韋 偉， 關(guān)利君

肝癌潛伏期長(zhǎng)，早期難以診斷，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已發(fā)展至中晚期。在所有惡性腫瘤中肝癌發(fā)病率居第6位，死因居第3位［1-2］。肝癌患者門靜脈癌栓的發(fā)生率為44%～62%，患者的自然生存期＜6個(gè)月［3］。目前手術(shù)仍是治療各種惡性腫瘤的首要選擇，但部分患者由于發(fā)現(xiàn)較晚已錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)于不可切除的肝癌合并門靜脈癌栓，多學(xué)科綜合治療是最佳選擇［4］。經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）介入治療是對(duì)不可切除的肝癌合并門靜脈癌栓的常用措施，其可直接作用于病灶，但單獨(dú)使用TACE療效有限［5］。臨床已證實(shí)，放療、熱療聯(lián)合TACE治療肝癌的療效優(yōu)于單獨(dú)TACE［6-7］。有文獻(xiàn)報(bào)道采用TACE聯(lián)合微波消融術(shù)與TACE聯(lián)合125I放射性粒子植入治療大肝癌［8］，本研究探討這兩種治療方案對(duì)不可切除肝癌合并門靜脈癌栓患者的療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2020年3月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的不可切除肝癌合并門靜脈癌栓患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015年版）》［9］；②影像學(xué)診斷顯示門脈主干有癌栓；③年齡＞18歲；④首次抗腫瘤治療、首次采用本研究藥物治療者；⑤病灶可測(cè)量；⑥預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月；⑦卡氏（KPS）功能狀態(tài)評(píng)分＞60分；⑧患者及家屬自愿簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺等重要臟器功能嚴(yán)重障礙；②伴有精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或智力低下、聽覺障礙、交流障礙、認(rèn)知功能障礙；③伴有血液系統(tǒng)疾?。虎馨橛芯植扛腥净蛉砀腥?；⑤伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫功能缺陷；⑥伴有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥；⑦既往有藥物濫用史、吸毒史、合并其他抗腫瘤治療；⑧對(duì)治療藥物過敏；⑨處于妊娠期、哺乳期。剔除①治療過程中死亡者；②自行終止治療者；③依從性差者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（2016-SR-008）。

1.2 方法

1.2.1 病例分組 以隨機(jī)數(shù)字表法將84例患者分為研究組42例，對(duì)照組42例。研究組行TACE聯(lián)合微波消融術(shù)治療，對(duì)照組行TACE聯(lián)合125I放射性粒子植入治療。

1.2.2 靶向治療 兩組患者均口服索拉非尼（德國(guó)拜耳制藥公司）400 mg/d，2次/d，21 d為1個(gè)療程，持續(xù)治療至疾病進(jìn)展或患者不耐受。

1.2.3 TACE利用Selinger技術(shù)經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺，通過短導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，對(duì)患者腹腔干、肝動(dòng)脈行造影檢查，明確供血?jiǎng)用}及腫瘤供血情況，導(dǎo)管選擇性插至腫瘤供血?jiǎng)用}，經(jīng)導(dǎo)管灌注化療、栓塞藥品，灌注洛鉑（海南長(zhǎng)安國(guó)際制藥有限公司）30 mg/m2和5-氟尿嘧啶（海南中化聯(lián)合制藥工業(yè)股份有限公司）750 mg/m2，將絲裂霉素10 mg與40%的碘化油5～20 mL混懸成乳劑，行腫瘤血管床的末梢血管動(dòng)脈栓塞（腫瘤供血?jiǎng)用}分流量較大者給予明膠海綿栓塞），必要時(shí)重復(fù)治療，直至病灶充填滿意。

1.2.4125I放射性粒子植入治療CT掃描確定放射性粒子植入位置、數(shù)量，勾畫臨床靶體積，計(jì)算患者所需粒子數(shù)量、活度，貼金屬標(biāo)記針，CT平掃確定進(jìn)針點(diǎn)（盡可能選取TACE栓塞部位進(jìn)針），用18 G粒子植入針將粒子植入肝腫瘤，間距0.5～1 cm植入放射性粒子，將放射性粒子均勻植入不同層面，拔針、止血，CT掃描確定無出血、粒子移位等情況發(fā)生。1次/月，持續(xù)治療3個(gè)月。

1.2.5 微波消融 術(shù)前肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司）75 mg和地西泮（天津金耀藥業(yè)有限公司）10 mg，明確腫瘤位置、大小、形態(tài)，制定個(gè)體化布針方案，局麻，超聲引導(dǎo)下將冷循環(huán)微波刀穿刺針?biāo)椭聊[瘤下緣，啟動(dòng)冷循環(huán)泵、微波發(fā)生器，功率設(shè)置為40～60 W，治療10～15 min/次。1次/月，持續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 近期抗腫瘤療效 參照世界衛(wèi)生組織實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1版［10］，兩組均于術(shù)前1周評(píng)價(jià)新輔助治療及全程新輔助治療效果，包括完全緩解（complete remission，CR）、部分緩解（partial remission，PR）、疾 病 穩(wěn) 定（stability disease，SD）、疾 病 進(jìn) 展（progression disease，PD）。臨床控制率＝（CR＋PR＋SD）/總例數(shù)×100%，客觀緩解率＝（CR＋PR）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 腫瘤病灶內(nèi)生物基因表達(dá) 利用基因組RNA提取試劑盒檢測(cè)治療前后患者病灶標(biāo)本中的基因組RNA，通過SuperRT cDNA第一鏈合成試劑盒將RNA合成為cDNA，PCR反應(yīng)體系20 μL，其中基因組DNA1 μL、引物各1 μL、PCR緩沖液3 μL。反應(yīng)條件：95℃預(yù)變性10 min；95℃1 min，55℃90 s，70℃2 min，共40個(gè)循環(huán)。取PCR產(chǎn)物5 μL，2%瓊脂凝膠電泳測(cè)定侵襲基因：絲切蛋白-1（cofilin-1，CFL1）、B細(xì)胞特異性莫洛尼白血病毒插入位點(diǎn)1（B cell specific Moloney leukemia virus insertion site 1，BMI-1）、激活轉(zhuǎn)錄因子3（signal transducer and activator of transcription 3，STAT3）mRNA相對(duì)表達(dá)量；抑癌基因：Caspase-3、Runx3、p53 mRNA相對(duì)表達(dá)量。

1.4 不良反應(yīng)及預(yù)后

參照美國(guó)國(guó)立腫瘤研究所抗癌藥物急性與亞急性不良反應(yīng)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［11］，統(tǒng)計(jì)兩組治療期間的骨髓抑制、高血壓、蛋白尿、消化道反應(yīng)等情況，不良反應(yīng)分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，等級(jí)越高，表示不良反應(yīng)越嚴(yán)重。

以電話、門診等方式隨訪12個(gè)月，1次/月，統(tǒng)計(jì)隨訪期間癌因死亡情況，分析患者生存情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)分布采用秩和檢驗(yàn)。生存曲線用Kaplan-Meier法分析，并進(jìn)行Logrank檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線特征比較

兩組患者基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線特征比較

2.2 兩組患者近期抗腫瘤療效

兩組客觀緩解率、臨床控制率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組近期抗腫瘤療效比較 ［例（%）］

2.3 腫瘤病灶內(nèi)侵襲基因mRNA相對(duì)表達(dá)

治療前兩組患者的CFL1、BMI-1、STAT3 mRNA相對(duì)表達(dá)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后均低于治療前，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療后研究組的mRNA相對(duì)表達(dá)量均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見圖1。

圖1 治療前后兩組患者病灶內(nèi)侵襲生物學(xué)標(biāo)志基因表達(dá)結(jié)果

2.4 腫瘤病灶內(nèi)抑癌基因表達(dá)情況

治療前兩組患者的Caspase-3、Runx3、p53 mRNA相對(duì)表達(dá)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），治療后均高于治療前，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療后研究組的mRNA相對(duì)表達(dá)量均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見圖2。

圖2 治療前后兩組患者病灶內(nèi)抑癌生物學(xué)標(biāo)志基因表達(dá)結(jié)果

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療期間，對(duì)照組患者骨髓抑制發(fā)生率低于研究組（P＜0.05），而高血壓、蛋白尿、消化道反應(yīng)的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 治療期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 ［例（%）］

2.6 預(yù)后

截止12個(gè)月隨訪結(jié)束，研究組有1例患者失訪，對(duì)照組有2例患者失訪。研究組剩余41例患者中死亡20例，總存活率為51.22%（21/41）；對(duì)照組剩余40例患者中死亡23例，總存活率為42.50%（17/40）；兩組患者總存活率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.330，P＞0.05）。

3 討論

肝癌患者早期無明顯癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)多為中晚期，能手術(shù)切除者僅占10%～15%［12-13］。肝癌患者門靜脈壓力異常升高、門靜脈血逆流增加，造成門靜脈從腫瘤供應(yīng)血管轉(zhuǎn)換為出瘤血管，門靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)豐富、血流黏度及流速低，出瘤血管中攜帶的癌細(xì)胞更易在門靜脈內(nèi)停留著床，并快速生長(zhǎng)、增殖形成靜脈癌栓。目前，TACE已廣泛用于臨床。雖然TACE可阻斷腫瘤組織的血供，但同時(shí)也增加了腫瘤血管再生、側(cè)支循環(huán)形成的風(fēng)險(xiǎn)，因此常將TACE與其他治療措施聯(lián)合使用。

本研究比較了TACE聯(lián)合微波消融術(shù)、TACE聯(lián)合125I放射性粒子植入這兩種治療方案對(duì)不可切除肝癌合并門靜脈癌栓患者的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的客觀緩解率、臨床控制率及總存活率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TACE術(shù)后患者病灶完全壞死率低，殘余率高，術(shù)后尚存的細(xì)小側(cè)支循環(huán)嚴(yán)重影響療效，TACE聯(lián)合微波消融術(shù)或125I放射性粒子植入治療則可彌補(bǔ)這一缺陷。微波消融可破壞肝癌合并門靜脈癌栓患者TACE術(shù)后殘余病灶及新生細(xì)小血管，可對(duì)復(fù)發(fā)病灶、殘余病灶多次治療，最大程度清除殘余癌細(xì)胞，減少TACE次數(shù)，保障治療效果，降低正常組織損傷風(fēng)險(xiǎn)。125I放射性粒子植入治療可作用于DNA，通過增加不可切除的肝癌合并門靜脈癌栓患者腫瘤組織射線吸收，破壞機(jī)體腫瘤細(xì)胞核內(nèi)DNA結(jié)構(gòu)，使腫瘤細(xì)胞喪失生長(zhǎng)、增殖能力。125I放射性粒子植入治療可減少腫瘤患者正常組織器官吸收劑量，輻射距離短，輻射劑量集中，抗腫瘤治療的同時(shí)還可保護(hù)正常組織器官［14］，這可能是本研究中對(duì)照組骨髓抑制發(fā)生率低于研究組的原因，但也可能是樣本量較少所致。

STAT3可在生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子、非受體酪氨酸激酶等多種信號(hào)分子刺激下，并依靠其上游具有激酶結(jié)構(gòu)的連接蛋白JAKs使STAT3的一個(gè)羥基酪氨酸磷酸化，STAT3被大量磷酸化后可促進(jìn)癌細(xì)胞增值，相反通過藥物抑制STAT3表達(dá)后可抑制癌細(xì)胞增殖、遷移，促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡。抑癌基因Caspase-3參與早期細(xì)胞凋亡的啟動(dòng)、信號(hào)傳遞過程，是影響細(xì)胞凋亡的重要因素，肝癌患者的Caspase-3表達(dá)量減少［15］；Runx3通過阻斷Wnt下游信號(hào)傳遞誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡；p53可直接誘導(dǎo)細(xì)胞核固縮發(fā)揮促凋亡作用。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者的CFL1、BMI-1、STAT3 mRNA相對(duì)表達(dá)量均低于對(duì)照組，而Caspase-3、Runx3、p53 mRNA相對(duì)表達(dá)量高于對(duì)照組，提示與TACE聯(lián)合125I放射性粒子植入治療相比，TACE聯(lián)合微波消融術(shù)可抑制肝癌合并門靜脈癌栓患者病灶內(nèi)侵襲基因表達(dá)，上調(diào)抑癌基因表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)癌細(xì)胞的凋亡。

綜上所述，TACE聯(lián)合微波消融術(shù)、TACE聯(lián)合125I放射性粒子植入這兩種治療方案對(duì)不可切除的肝癌合并門靜脈癌栓患者的療效和安全性相近，但TACE聯(lián)合微波消融術(shù)可抑制患者病灶內(nèi)侵襲基因表達(dá)、上調(diào)抑癌基因表達(dá)。本研究納入病例有限，后續(xù)需擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證該結(jié)論。