李 海， 葛乃建， 何成建， 王向東， 黃 劍， 徐 偉， 楊業(yè)發(fā)

肝門部膽管癌（hilarcholangiocarcinoma，HCCA）占全部膽管癌的50%～70%［1］。多數(shù)患者確診時已無法行根治性手術(shù)切除［2-3］。HCCA常合并惡性阻塞性黃疸，臨床上以減黃治療為主，待患者肝功能好轉(zhuǎn)后再考慮外科手術(shù)或放化療。介入治療是HCCA伴惡性阻塞性黃疸的一種主要治療方法［4］。傳統(tǒng)影像學(xué)評估方法缺乏整體感和立體感，存在較大的經(jīng)驗依賴性和不可復(fù)制性，在判讀中容易產(chǎn)生偏差［5］。三維可視化技術(shù)（簡稱3D技術(shù)）與傳統(tǒng)的二維圖像相比，具有直觀立體、精準等優(yōu)點，已有研究表明在HCCA外科手術(shù)術(shù)前評估方面有較高的價值及應(yīng)用前景［6］。本研究回顧性分析6例HCCA患者的臨床資料，初步探討基于IQQA-3D Liver系統(tǒng)的三維可視化技術(shù)在HCCA患者行經(jīng)皮穿肝膽管引流術(shù)（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）或經(jīng)皮膽道內(nèi)支架植入術(shù)（percutaneous transhepatic biliary stenting，PTBS）減黃中的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2019年8月至2021年10月海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的HCCA患者6例，均為男性，年齡為（59.7±10.9）歲（49～75歲）。納人標準：①經(jīng)外科評估不適合手術(shù)、不適合一期手術(shù)切除或拒絕手術(shù)的HCCA患者；②在PTBD或PTBS術(shù)前行基于IQQA-3D Liver系統(tǒng)（EDDA公司）的三維重建檢查?；颊呒凹覍僭赑TBD或PTBS治療前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2 1三維可視化處理 術(shù)前將DICOM格式的薄層增強CT（≤3 mm）圖像或MR增強圖像（≤5 mm）導(dǎo)人IQQA-3D Liver系統(tǒng)，進行全定量的三維重建，分割重建肝臟、肝血管系統(tǒng)、膽道系統(tǒng)、肝內(nèi)外腫瘤病灶3D結(jié)構(gòu)模型，測量患者肝內(nèi)膽管1級分支直徑、膽管狹窄段長度。根據(jù)Bismuth-Corlette分型確定HCCA分型：Ⅰ型為腫瘤位于肝總管內(nèi)但未侵犯肝左右管匯合部；Ⅱ型為腫瘤侵犯肝左右管匯合部但未侵犯左右肝管；Ⅲ型為腫瘤侵犯左或右肝管；Ⅳ型為腫瘤同時侵犯左、右肝管。

Among them,the linear velocity viof the centroid of each link Liinvolved in link Lprelative to the coordinate systemis

1.2.2 治療 根據(jù)患者術(shù)前三維定量評估數(shù)據(jù)，肝內(nèi)膽管擴張程度判斷以肝內(nèi)膽管1級分支直徑作為標準。直徑＞5 mm、6～8 mm、＞9 mm分別定義為輕、中、重度擴張。穿刺路徑由術(shù)前根據(jù)三維數(shù)據(jù)和常規(guī)影像確定，穿刺路徑選擇盡量避開肝血管系統(tǒng)。超聲（Clear Vue 580，Philips）引導(dǎo)下使用18 G EV針穿刺肝內(nèi)擴張膽管，留置外套管后在DSA（Innova 3100，GE）下行膽管造影，結(jié)合術(shù)前的三維數(shù)據(jù)評估引流范圍。若行PTBS，可根據(jù)術(shù)前的三維數(shù)據(jù)獲得的膽道系統(tǒng)和肝門部腫瘤病灶二者間空間關(guān)系、肝內(nèi)外膽管間相通情況及膽管狹窄段長度資料，結(jié)合術(shù)中膽管造影圖像確定使用膽道金屬支架的規(guī)格及支架植入位置。最后均留置PTCD外引流管。

手術(shù)聯(lián)合術(shù)前膽道引流術(shù)（preoperative biliary drainage，PBD）現(xiàn)已成為HCCA治療的主要手段。然而，對于PBD技術(shù)一直存在爭議。一項關(guān)于HCCA行PTBD和經(jīng)內(nèi)鏡下膽道引流（endoscopic biliary drainage，EBD）的系統(tǒng)評價和Meta分析結(jié)果表明，PTBD與EBD相比，不增加手術(shù)相關(guān)出血風(fēng)險，且對于需要進行PBD的Ⅱ型或Ⅲ型HCCA患者，將PTBD作為膽道引流的首選方法可降低手術(shù)相關(guān)膽管炎、胰腺炎的發(fā)生率，提高膽汁淤積的姑息性緩解率［7］。有超過50%的EBD患者需行PTBD才能達到所需的治療效果［8］。本研究3例PTBD患者中，1例術(shù)前行ERCP塑料支架植入減黃效果差，行PTBD術(shù)后總膽紅素明顯下降，最終獲得手術(shù)切除機會。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)前三維模型結(jié)構(gòu)清晰，可立體顯示肝血管系統(tǒng)、肝內(nèi)外腫瘤病灶、膽道系統(tǒng)三者間空間關(guān)系，可測量肝內(nèi)膽管1級分支直徑、膽管狹窄段長度。6例患者均成功實施了PTBD或PTBS治療（見圖1），術(shù)中及術(shù)后末出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)前總膽紅素（235.2±44.1）μmol/L，術(shù)后所有患者總膽紅素均明顯下降。6例HCCA患者中3例行PTBS，3例行PTBD。3例行PTBD患者最后均成功行肝門膽管癌根治術(shù)，術(shù)中證實和術(shù)前評估Bismuth-Corlette分型相符均為Ⅳ型。3例PTBD患者中1例術(shù)后經(jīng)三維評估后行肝門膽管癌根治術(shù)，1例術(shù)后三維評估術(shù)后剩余肝體積（future liver remnant，F(xiàn)LR）不足，患者行門靜脈栓塞術(shù)（portal vein-embolization，PVE）增加FLR再次三維評估后行肝門部膽管癌根治術(shù)，1例術(shù)前曾行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）塑料支架植入減黃效果差，術(shù)前總膽紅素273.9 μmol/L，PTBD后1周內(nèi)總膽紅素降至184.0 μmol/L，最后行肝門膽管癌根治術(shù)。3例行PTBS患者中1例術(shù)前對癥支持治療（保肝、護胃），后因腫瘤侵及門靜脈及肝動脈而無法切除，PTBS術(shù)前根據(jù)三維數(shù)據(jù)測量左右側(cè)肝內(nèi)膽管直徑分別為10.59 mm、10.01 mm，立體觀察發(fā)現(xiàn)肝門部膽管癌病變侵及肝總管和左右肝管，其中左、右肝管互不相通，左肝管與肝總管間雖受腫瘤侵及出現(xiàn)狹窄但仍相通，右肝管至肝總管局部狹窄閉塞，閉塞段長度為22.61 mm，結(jié)合術(shù)中DSA圖像，此患者成功實施PTBS術(shù)，共植入膽道支架2根，左側(cè)支架規(guī)格8 mm×60 mm，右側(cè)為8 mm×50 mm。3例PTBS中，其余2例術(shù)前測量右肝管至肝總管狹窄段長度分別為13.15 mm、17.72 mm，結(jié)合術(shù)中影像2例各植入膽道支架1根（8 mm×40 mm）。

圖1 肝門部膽管癌患者行PTBS術(shù)

3 討論

軍需戰(zhàn)備物資長期封閉式發(fā)展阻礙了軍民一體化的推進，造成了標準不統(tǒng)一，管理水平不高，資源利用率低等現(xiàn)狀。為緩解軍需物資儲備壓力，提高對物資的管理效率和水平，構(gòu)建一個軍民融合式軍需智慧倉儲平臺，積極整合軍地資源與標準，充分利用地方先進的倉儲技術(shù)，發(fā)揮了寓軍于民、平戰(zhàn)結(jié)合和轉(zhuǎn)換靈活的保障優(yōu)勢，下一步應(yīng)該繼續(xù)推進軍需保障在資源共享方面軍民深度融合，實現(xiàn)軍地雙方效益性與保障性共贏的目標。

三維可視化影像技術(shù)是計算機輔助下對二維影像結(jié)果行三維重建并還原。以往對HCCA術(shù)前的影像資料評估主要通過二維影像，需要醫(yī)生腦海中進行3D重建，常因醫(yī)師的知識結(jié)構(gòu)和經(jīng)驗累積的差異而產(chǎn)生主觀上不同程度的偏差，進而影響手術(shù)決策［9］。HCCA術(shù)前可通過3D技術(shù)將腫瘤侵及范圍和肝門部解剖關(guān)系立體精確呈現(xiàn)［10］。3D技術(shù)可以防止膽管遮擋，以其獨有的90°頭側(cè)視野，縱向評估效果和膽道造影相近［11］。統(tǒng)計表明肝動脈、門靜脈、膽管的變異率分別為21%、17%、32%［12］。一項納入65例術(shù)前行3D技術(shù)的HCCA患者的研究結(jié)果表明，3D技術(shù)對診斷肝門部膽管癌分型、門靜脈侵犯、肝動脈侵犯以及肝門部膽管癌脈管系統(tǒng)總診斷的準確率分別為90.7%、90.7%、86.1%和80.0%［13］。上述研究結(jié)果表明三維可視化技術(shù)能較準確觀察肝血管系統(tǒng)、膽道系統(tǒng)、肝內(nèi)外腫瘤病灶三者間空間關(guān)系。

2018清宮劇《延禧攻略》里的皇上被觀眾稱為“大豬蹄子”。作為網(wǎng)絡(luò)語的該詞，通常是女生用來diss男生變心、說話不算數(shù)的常見用語，也可以用來吐槽男生不解風(fēng)情、鋼鐵直男，總之可以說是個萬能吐槽語。

隨著精準治療理念的發(fā)展，臨床工作中值得探討如何使PTBD及PTBS治療更加精準和有效，基于IQQA-3D Liver的三維可視化就是HCCA患者行較為精準PTBD或PTBS治療的一種可行途徑。三維技術(shù)不僅可在術(shù)前較準確獲得肝血管系統(tǒng)、膽道系統(tǒng)、肝內(nèi)外腫瘤病灶三者空間關(guān)系，還可對肝內(nèi)膽管1級分支直徑、膽管狹窄長度等數(shù)據(jù)進行測量，并對PTBD后能否行肝門膽管癌根治術(shù)的精準規(guī)劃有重要意義。若術(shù)前評估肝內(nèi)膽管擴張不明顯，常提示PTBD及PTBS手術(shù)難度大和術(shù)后減黃效果不佳。術(shù)前三維數(shù)據(jù)結(jié)合術(shù)中超聲，穿刺時能盡量避開肝內(nèi)外腫瘤及肝血管系統(tǒng)，爭取一次穿刺成功，降低PTBD及PTBS手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。根據(jù)術(shù)前獲得肝內(nèi)外膽管間相通情況，有助于術(shù)中評估PTCD管引流范圍，以確保手術(shù)效果。研究表明，三維可視化技術(shù)可精準地制定PVE手術(shù)策略，提高PVE手術(shù)的安全性［14］。本研究中，1例術(shù)后經(jīng)三維評估成功行肝門膽管癌根治術(shù)。進展期HCCA患者經(jīng)三維評估后如有手術(shù)機會，可一期行PTBD減黃改善肝功能，增強肝臟的再生能力及PVE增加FLR，二期行肝門部膽管癌根治術(shù)，提高手術(shù)安全性和成功率［15］。若經(jīng)評估發(fā)現(xiàn)HCCA患者已無手術(shù)機會，根據(jù)術(shù)前三維數(shù)據(jù)結(jié)合術(shù)中造影圖像有助于PTBS術(shù)中確定支架規(guī)格及支架植入位置，因支架本身屬于異物，過長會過多覆蓋正常膽道，過短則無法保證手術(shù)效果。本組有3例患者通過術(shù)前三維數(shù)據(jù)立體觀察腫瘤與肝內(nèi)外膽管空間關(guān)系，結(jié)合術(shù)中影像，均成功行PTBS術(shù)，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后總膽紅素下降明顯。

綜上所述，IQQA-3D精準評估有助于制定肝門膽管癌患者行PTBD或PTBS手術(shù)策略，提高手術(shù)的安全性和精準性。