侯凱文， 李沛城， 陳 瓏， 李 波， 劉一之， 袁 晨， 陳正文， 楊緒森

腦卒中、冠心病、惡性腫瘤是我國病死率居于前三的疾病［1］。隨著近年惡性腫瘤患者總生存期逐漸提高，腫瘤患者并發(fā)急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）也在不斷上升，據(jù)報道有近15%腫瘤患者尸檢時發(fā)現(xiàn)同時有腦血管疾病［2］。除常規(guī)危險因素外，腫瘤患者血液高凝狀態(tài)、化療藥物作用均可誘發(fā)血栓形成，進而引起急性血管閉塞［3］。血管內(nèi)機械取栓術(shù)已成為前循環(huán)大血管閉塞所致AIS標準治療方法［4-6］。但目前對于有惡性腫瘤史患者行機械取栓治療的安全性和有效性仍缺乏深入研究。本研究對比分析采用血管內(nèi)機械取栓術(shù)治療前循環(huán)AIS伴與不伴惡性腫瘤患者的效果，以及影響腫瘤患者取栓預(yù)后的因素，為腫瘤患者AIS治療方法選擇提供依據(jù)。

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1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2016年6月至2021年9月在蘇州大學附屬第一醫(yī)院接受血管內(nèi)機械取栓治療的前循環(huán)AIS患者臨床資料，根據(jù)患者病史分為腫瘤組與非腫瘤組。腫瘤組患者被定義為有任何診斷為當前或既往有惡性腫瘤患者，包括正在接受惡性腫瘤治療或已結(jié)束腫瘤治療患者［7］。納入標準：①年齡≥18歲；②美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥6分；③顱內(nèi)CTA檢查提示前循環(huán)頸內(nèi)動脈、大腦前動脈A1段、大腦中動脈M1及M2段閉塞；④取栓治療時間在24 h內(nèi)，若＞6 h則行多模影像學檢查并參照DEFUSE 3標準篩選［6］。排除標準：①術(shù)前頭顱CT檢查顯示腦出血；②有活動性出血或明顯出血傾向；③術(shù)前Alberta卒中項目早期CT評分（ASPECTS）＜6分；④影像學資料不全或出院后失訪。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會審批，術(shù)前患者家屬均簽署知情同意書。

3.在專項整治檢查組督查過程中，養(yǎng)殖、運輸、銷售、屠宰等環(huán)節(jié)未發(fā)現(xiàn)出欄牲畜不佩戴耳標，產(chǎn)地檢疫、屠宰檢疫不查驗耳標等各類違法違規(guī)行為；也未發(fā)現(xiàn)倒賣、偽造、變造耳標的行為。對在產(chǎn)地檢疫環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)未佩戴耳標的牲畜，經(jīng)補免、補檢、補戴耳標后，才出具動物產(chǎn)地檢疫合格證明。未發(fā)現(xiàn)調(diào)運無耳標的生豬和經(jīng)紀人花錢買耳標的事件，也未發(fā)現(xiàn)監(jiān)督執(zhí)法人員和其它有關(guān)責任人在牲畜耳標監(jiān)管工作中有失職瀆職行為。

1.2 機械取栓方法

患者入院時符合靜脈內(nèi)溶栓治療條件，在征得患方知情同意后即予靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。所有血管內(nèi)治療均由2名具有10年以上神經(jīng)介入治療經(jīng)驗醫(yī)師完成。以INFX-8000V（Toshiba公司，日本）或Artis Zeego（Siemens公司，德國）DSA設(shè)備為導引，根據(jù)患者配合程度選擇局部麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P于DSA機手術(shù)臺，常規(guī)股動脈穿刺引入8 F導管鞘，行全腦血管造影明確閉塞部位及側(cè)支代償情況；同軸引入8 F導引導管和6 F Navein中間導管（Medtronic公司，美國）或ACE60抽吸導管（Penumbra公司，美國）至閉塞血管近端；微導絲（Transend Platinum公司/Boston Scientific公司，美國）配合Rebra 18或27微導管（Medtronic公司，美國）探查并通過閉塞段血管至遠端后，撤出微導絲，經(jīng)微導管手推對比劑造影證實微導管位于真腔內(nèi)；通過微導管引入4 mm×20 mm或6 mm×30 mm Solitaire取栓支架（Medtronic公司，美國）至閉塞段，打開支架證實血流復(fù)流后停留約5 min；利用微導管部分回收支架，再推送中間導管或抽吸導管至支架近端，保持中間導管或抽吸導管持續(xù)抽吸負壓狀態(tài)下，與取栓支架和微導管共同撤出導引導管，造影復(fù)查，根據(jù)血管復(fù)流情況決定是否行再次取栓；血管暫時再通后，若靶血管存在重度狹窄、取栓后前向血流無法維持，可行補救性球囊擴張或支架植入術(shù)。術(shù)后48 h內(nèi)及1周行頭顱CT檢查觀察是否存在腦出血，如有病情變化，根據(jù)病情需要隨時行急診顱腦CT掃描。圍手術(shù)期用藥均參照《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》［8］。

1.3 觀察指標

本研究219例前循環(huán)機械取栓患者中，腫瘤組和非腫瘤組成功復(fù)流比例差異無統(tǒng)計學意義，表明AIS患者伴惡性腫瘤不會降低機械取栓技術(shù)成功率，同時兩組患者血管再通手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義，提示對AIS伴惡性腫瘤患者行機械取栓治療技術(shù)上可行。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布計量資料以±s表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）表示，組間比較用Pearson卡方檢驗或Fisher確切概率法。將單因素分析中P＜0.1的相關(guān)變量納入多元logistic回歸模型，采用前向逐步（似然比）方法計算比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（CI）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料比較

腫瘤組、非腫瘤組成功復(fù)流患者中分別有9例、77例預(yù)后良好，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），麻醉方式、穿刺至再通時間、補救性支架植入、復(fù)流程度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化、癥狀性顱內(nèi)出血差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

圖1 急性腦梗死伴肺癌患者直接機械取栓治療及隨訪影像

2.2 兩組成功復(fù)流患者預(yù)后及安全性比較

共入組219例患者，其中非腫瘤組195例（89.0%），腫瘤組24例（11.0%），包括消化系統(tǒng)腫瘤8例、泌尿系統(tǒng)腫瘤5例、子宮腫瘤3例、乳腺癌3例、肺部腫瘤3例、鼻咽癌1例、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤1例。腫瘤組有7例（29.2%）處于腫瘤外科手術(shù)治療圍術(shù)期或正在接受放、化療等抗腫瘤治療，17例（71.8%）既往有腫瘤病史，目前處于穩(wěn)定期。非腫瘤組成功復(fù)流183例，成功復(fù)流率93.8%，腫瘤組成功復(fù)流23例，成功復(fù)流率95.8%，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P=1.00）。兩組成功復(fù)流患者間年齡、性別、危險因素占比、ORG10172急性腦卒中治療試驗研究（TOAST）分型、入院NIHSS評分、閉塞血管位置、發(fā)病至穿刺時間等基線臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；腫瘤組、非腫瘤組靜脈溶栓后再行機械取栓橋接治療分別有11例（47.8%）、128例（69.9%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。1例腫瘤組患者接受直接機械取栓治療前后影像見圖1。

表1 兩組成功復(fù)流患者臨床資料比較

2.3 影響腫瘤組患者預(yù)后因素

非腫瘤組55例直接取栓治療患者中發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血8例（14.5%），128例橋接治療患者中發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血14例（10.9%），差異無統(tǒng)計學意義（P=0.491）；腫瘤組12例直接取栓治療患者未發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血，11例橋接治療患者中發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血4例（36.4%），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.037）。非腫瘤組橋接治療后發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血比例與腫瘤組相比，差異有統(tǒng)計學意義（10.9%比36.4%，P=0.044）。

表2 腫瘤組預(yù)后良好與預(yù)后不佳患者臨床資料比較

表3 多因素logistic回歸分析腫瘤組患者預(yù)后不良的影響因素

2.4 腫瘤患者接受橋接治療安全性

單因素分析腫瘤組患者機械取栓術(shù)預(yù)后結(jié)果顯示，預(yù)后良好患者接受橋接治療比例與預(yù)后不良患者相比更低（11.1%比71.4%，P=0.009），而年齡、入院NIHSS評分、發(fā)病至穿刺時間、閉塞血管位置等差異無統(tǒng)計學意義，見表2。進一步多因素logistic回歸分析顯示，靜脈溶栓后橋接血管內(nèi)機械取栓治療，是腫瘤組患者術(shù)后90 d臨床預(yù)后不良的影響因素，見表3。

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3 討論

①血管再通評價：術(shù)后即刻造影復(fù)查，采用改良溶栓治療腦梗死（mTICI）血流分級進行評價。血管成功再通定義為術(shù)后mTICI血流分級≥2b級［9］。②顱內(nèi)出血：術(shù)后48 h內(nèi)、1周復(fù)查頭顱CT評估是否存在出血轉(zhuǎn)化。癥狀性顱內(nèi)出血定義為術(shù)后頭顱CT平掃發(fā)現(xiàn)任意一型出血，加上NIHSS評分較術(shù)前增加≥4分［10］。③療效評價：術(shù)后90 d采用改良Rankin量表（mRS）評分評價臨床預(yù)后，0～2分定義為預(yù)后良好，3～6分定義為預(yù)后不良。

大量研究證實，AIS患者接受機械取栓后血管能否成功復(fù)流對預(yù)后有決定性影響［11-12］。本研究以成功復(fù)流患者作為臨床研究分析對象，以排除未成功復(fù)流對預(yù)后的影響。206例成功復(fù)流患者中腫瘤組靜脈溶栓后橋接取栓治療比例比非腫瘤組少，分析原因可能在于腫瘤患者接受過放、化療或靶向治療，使血小板及凝血功能存在溶栓禁忌，或是其AIS正好發(fā)生在腫瘤外科手術(shù)圍術(shù)期，無法接受橋接取栓治療。取栓術(shù)后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化和癥狀性顱內(nèi)出血是影響AIS患者血管內(nèi)介入術(shù)后安全性的重要因素［13］。本研究中腫瘤組與非腫瘤組患者機械取栓術(shù)后出血轉(zhuǎn)化和癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，提示AIS伴惡性腫瘤患者接受機械取栓治療并不增加出血轉(zhuǎn)化風險；術(shù)后90 d臨床預(yù)后良好差異無統(tǒng)計學意義，提示對AIS伴惡性腫瘤患者行機械取栓術(shù)是安全的。

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研究表明，AIS患者橋接治療與直接取栓治療相比術(shù)后癥狀性顱內(nèi)出血風險相當，臨床療效類似［14-16］。但對于伴有惡性腫瘤的特殊AIS患者是否應(yīng)行橋接治療或直接取栓治療的研究較少。有隊列研究表明，對于符合條件的AIS伴腫瘤患者單純行rt-PA靜脈溶栓治療是安全的，但并未對靜脈溶栓后橋接血管內(nèi)治療患者進行單獨分析［17-18］。本研究中非腫瘤組患者橋接治療后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率與直接取栓治療相比差異無統(tǒng)計學意義，而腫瘤組橋接治療患者與非腫瘤組橋接治療患者相比有更高的癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率，且在腫瘤組患者橋接治療與直接取栓相比亦有更高的癥狀性腦出血發(fā)生率，這些均提示對AIS患者伴惡性腫瘤患者行橋接治療后發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血風險較高。一項Meta分析顯示亞裔人群中AIS伴腫瘤患者接受靜脈溶栓時可能有更高的癥狀性顱內(nèi)出血風險，分析原因可能是種族差異所致［19］。該研究也間接支持本研究結(jié)果，即與直接行血管內(nèi)取栓治療相比，腫瘤患者接受先靜脈溶栓再機械取栓橋接治療時可能有更高的癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生風險，從而最終影響取栓術(shù)后患者90 d神經(jīng)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果提示，對于有機械取栓指征且伴有惡性腫瘤的AIS患者，直接行取栓治療既可降低術(shù)后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生概率，也在一定程度上縮短入院至股動脈穿刺時間，從而縮短發(fā)病至再通時間，最終使患者預(yù)后獲益。

本研究存在一定的局限性，作為單中心回顧性研究，患者樣本量較少；腫瘤組樣本量偏少，使腫瘤組與非腫瘤組患者數(shù)相差較大，兩組對比時存在一定偏倚，難以再針對腫瘤組不同腫瘤狀態(tài)及不同組織來源腫瘤進行進一步亞組分析。有待于擴大樣本數(shù)量，開展前瞻性多中心臨床研究加以驗證。