——范曉琪 宋 多 王智帆 管宏才 李喬晟 簡(jiǎn)偉研* 王 巖

自2019年以來(lái)，按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Group，DRG)付費(fèi)試點(diǎn)工作穩(wěn)步推進(jìn)，有30個(gè)試點(diǎn)城市通過(guò)DRG付費(fèi)基本達(dá)到了調(diào)整結(jié)構(gòu)、控制成本、提質(zhì)增效的目的[1]。醫(yī)生是DRG付費(fèi)改革的關(guān)鍵人群[2]。深入分析DRG付費(fèi)對(duì)醫(yī)生診療行為的影響，有助于減少不合理醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)療質(zhì)量。

在DRG付費(fèi)影響醫(yī)生診療行為的研究中，骨科手術(shù)病種廣受關(guān)注。相比臨床指南明確的急性心肌梗死等疾病[3]，骨科手術(shù)病種可供醫(yī)生選擇的治療措施和耗材種類較多[4]，不同醫(yī)生診療行為下的患者住院費(fèi)用、醫(yī)療質(zhì)量差異明顯[5-6]。因此，選擇骨科相關(guān)病組研究醫(yī)生診療行為變化更具代表性。本研究以治療方式多樣、費(fèi)用變化較大的踝關(guān)節(jié)融合術(shù)和脊柱融合術(shù)為例，研究DRG付費(fèi)對(duì)醫(yī)生診療行為和醫(yī)療質(zhì)量的影響，以期為管理者提供參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法，于2020年9月12日—2021年7月17日選取DRG試點(diǎn)城市Z市11家三級(jí)綜合醫(yī)院的足踝外科以及脊柱外科醫(yī)生進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談。根據(jù)信息飽和原則，當(dāng)連續(xù)兩名受訪者的訪談結(jié)果不再有新的信息出現(xiàn)時(shí)終止訪談[7]。受訪者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所在醫(yī)院正在實(shí)施DRG付費(fèi)或模擬測(cè)算；(2)理解DRG相關(guān)政策內(nèi)涵(訪談前提問(wèn))；(3)從事踝關(guān)節(jié)融合術(shù)或脊柱融合術(shù)診治≥10 a；(4)知情同意，自愿參加。

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱 首先，對(duì)3名熟知DRG政策的知名骨科醫(yī)師進(jìn)行預(yù)訪談，明晰踝關(guān)節(jié)融合術(shù)和脊柱融合術(shù)的流程和特征。然后，查證當(dāng)?shù)谼RG支付政策，明確踝關(guān)節(jié)融合術(shù)和脊柱融合術(shù)患者所在的DRG組別及其定額支付標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管措施等內(nèi)容，并在此基礎(chǔ)上制定訪談提綱。訪談提綱包括6個(gè)主題：(1)實(shí)施踝關(guān)節(jié)融合術(shù)和脊柱融合術(shù)基本流程；(2)住院費(fèi)用數(shù)值預(yù)估以及影響因素；(3)DRG支付政策實(shí)施/模擬測(cè)算后采取的成本控制方法；(4)DRG政策實(shí)施/模擬測(cè)算對(duì)耗材使用的影響；(5)DRG政策實(shí)施/模擬測(cè)算對(duì)醫(yī)生收入、醫(yī)療質(zhì)量等方面影響；(6)DRG政策實(shí)施/模擬測(cè)算價(jià)格對(duì)醫(yī)生診療行為的影響。

1.2.2 資料收集與分析 訪談開始前取得受訪對(duì)象全程錄音的知情同意。由2名～3名訪談員依據(jù)訪談提綱進(jìn)行訪談，訪談過(guò)程保持環(huán)境安靜、封閉。訪談員根據(jù)實(shí)際靈活調(diào)整題目順序，及時(shí)識(shí)別關(guān)鍵信息并進(jìn)行深入訪談，訪談時(shí)間控制在30 min～60 min。訪談結(jié)束24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)寫為文字，并采用Colaizzi 7步法對(duì)訪談資料進(jìn)行梳理和分析[8]。

1.2.3 質(zhì)量控制 在資料整理時(shí)，分別由兩名研究人員獨(dú)立完成文字轉(zhuǎn)寫結(jié)果校正、重要陳述識(shí)別、意義單元提取以及主題聚類和描述。每一步完成后，交由第三名研究人員進(jìn)行核對(duì)與合并?；窘Y(jié)構(gòu)及其描述通過(guò)受訪者驗(yàn)證后，形成訪談結(jié)果，以保證主題聚類的全面性和準(zhǔn)確性，見(jiàn)圖1。

圖1 訪談資料整理及質(zhì)量控制流程

2 結(jié)果

2.1 受訪者一般資料

最終共訪談12名醫(yī)生，其中：足踝外科醫(yī)生7人，脊柱外科醫(yī)生5人。受訪者一般資料見(jiàn)表1。

表1 受訪者一般資料(n=12)

2.2 訪談結(jié)果

累計(jì)訪談時(shí)長(zhǎng)755 min，轉(zhuǎn)寫文字17.9萬(wàn)字。共識(shí)別重要陳述308條，聚類的主題雛形共8項(xiàng)，最終形成了4項(xiàng)基本結(jié)構(gòu)。需說(shuō)明的是，從陳述內(nèi)容來(lái)看，DRG模擬測(cè)算醫(yī)院與實(shí)際付費(fèi)醫(yī)院的受訪者重要陳述所提煉的意義單元具有相似性，對(duì)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)和脊柱關(guān)節(jié)融合術(shù)而言，兩組受訪人群控制費(fèi)用的主題內(nèi)涵一致，故對(duì)兩組受訪對(duì)象的訪談結(jié)果進(jìn)行綜合闡釋，見(jiàn)表2。

表2 訪談結(jié)果

2.2.1 對(duì)醫(yī)生治療決策的影響 有56條重要陳述表達(dá)了DRG付費(fèi)醫(yī)生治療決策的改變。如意義單元1.1-1.4所示，醫(yī)生會(huì)重新審視既往診療習(xí)慣，評(píng)估其合理性和必要性，減少不必要治療措施。實(shí)施DRG付費(fèi)后，醫(yī)生更傾向于遵從臨床指南及臨床路徑實(shí)施治療，同病情患者治療措施將趨于標(biāo)準(zhǔn)化。如意義單元1.4所示，支付標(biāo)準(zhǔn)與次均費(fèi)用的關(guān)系決定著醫(yī)生對(duì)價(jià)格的敏感程度，支付標(biāo)準(zhǔn)低于次均費(fèi)用時(shí)醫(yī)生控制費(fèi)用的積極性較強(qiáng)。意義單元2.1-2.3展示了醫(yī)生為控制耗材費(fèi)用所做出的決策，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，醫(yī)生將減少使用不合理的耗材。如使用高性價(jià)比的鋼板和螺釘，而不再使用昂貴的異體骨等。

2.2.2 對(duì)環(huán)節(jié)把控的影響 132條重要陳述提到了實(shí)施DRG付費(fèi)后醫(yī)生控制住院費(fèi)用措施。如意義單元3.1-3.3所示，醫(yī)生會(huì)優(yōu)化住院流程，減少非必要檢查(如骨密度檢查)，將術(shù)前檢查轉(zhuǎn)移至門診進(jìn)行等，麻醉費(fèi)用和住院天數(shù)也會(huì)進(jìn)一步得到控制。意義單元4.1-4.2展示了信息系統(tǒng)操作方面，病案統(tǒng)計(jì)等部門會(huì)制定DRG分組方案，并對(duì)醫(yī)生展開相關(guān)培訓(xùn)。

2.2.3 對(duì)患者管理的影響 93條重要陳述聚類在患者管理維度。如意義單元5.1-5.2所示，受定額支付費(fèi)用的限制，醫(yī)生會(huì)在決定收治患者前詳細(xì)評(píng)估，進(jìn)而產(chǎn)生選擇患者傾向。對(duì)于有把握將治療成本控制在DRG定額費(fèi)用內(nèi)的患者，醫(yī)生收治意愿高。此外，實(shí)施DRG付費(fèi)后住院患者的管理也將相應(yīng)調(diào)整。如意義單元6.1-6.3所示，慢性病患者、住院費(fèi)用超過(guò)定額費(fèi)用的患者可能會(huì)發(fā)生分解住院。對(duì)于長(zhǎng)期住院但治療成本過(guò)高的慢性病患者，醫(yī)生會(huì)建議其轉(zhuǎn)入醫(yī)聯(lián)體內(nèi)康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)治療，以縮短住院時(shí)間，達(dá)到控制成本的目的。

2.2.4 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響 27條重要陳述涉及實(shí)施DRG付費(fèi)后醫(yī)療質(zhì)量的變化。如意義單元7.1-7.3,8.1-8.2所示，合理控費(fèi)能夠有效減少大處方現(xiàn)象，促進(jìn)臨床路徑優(yōu)化，提高治療規(guī)范性，進(jìn)而提升醫(yī)療質(zhì)量。但不合理控制住院費(fèi)用可能導(dǎo)致費(fèi)用高的高精尖醫(yī)療技術(shù)使用受阻、再次入院、醫(yī)療質(zhì)量下降等。例如，在踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中，克氏針的使用將大大降低住院費(fèi)用，但患者的舒適度也會(huì)降低；又如，不合理減少螺釘使用數(shù)量會(huì)導(dǎo)致融合效果不佳等。

2.3 DRG模擬測(cè)算醫(yī)院與實(shí)際付費(fèi)醫(yī)院的受訪對(duì)象差異

無(wú)論是DRG模擬測(cè)算醫(yī)院還是DRG實(shí)際付費(fèi)醫(yī)院，醫(yī)生對(duì)治療費(fèi)用的關(guān)注程度都有所提升。兩組受訪人群均認(rèn)為應(yīng)從減少非必要治療、耗材費(fèi)用，優(yōu)化住院流程，加強(qiáng)患者管理等方面來(lái)控制費(fèi)用，行為的變化傾向一致。區(qū)別在于，DRG模擬測(cè)算醫(yī)院沒(méi)有將分組結(jié)果和支付標(biāo)準(zhǔn)告知醫(yī)生，并要求醫(yī)生將住院費(fèi)用控制在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。因此，相比于實(shí)際付費(fèi)醫(yī)院，模擬測(cè)算醫(yī)院醫(yī)生行為變化的強(qiáng)度相對(duì)較弱，受訪醫(yī)生根據(jù)實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)估計(jì)的住院費(fèi)用也佐證了這一觀點(diǎn)。脊柱融合術(shù)患者主要分為3個(gè)DRG組，分別為：IB25“頸椎外的脊椎融合術(shù)不伴合并癥與伴隨病”組、IB35“頸椎融合術(shù)不伴合并癥與伴隨病”組、IB45“脊椎融合術(shù)外的背、頸部及脊柱手術(shù)不伴合并癥與伴隨病”組，當(dāng)?shù)谼RG支付標(biāo)準(zhǔn)分別是70 271元/例、50 985元/例和49 752元/例。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)患者為IE29“足部手術(shù)”組，當(dāng)?shù)刂Ц稑?biāo)準(zhǔn)為14 642元/例。模擬測(cè)算醫(yī)院的受訪醫(yī)生估算的費(fèi)用均值是：9.3萬(wàn)元/例(IB25組)、5.9萬(wàn)元/例(IB35組)、4.7萬(wàn)元/例(IB45組)和3.4萬(wàn)元/例(IE29組)，而實(shí)際付費(fèi)醫(yī)院的受訪醫(yī)生估算的均值分別為：8.1萬(wàn)元/例、5.3萬(wàn)元/例、4.2萬(wàn)元/例和2.5萬(wàn)元/例。

3 討論

DRG政策的實(shí)施會(huì)影響醫(yī)院收入，提高供方控制住院費(fèi)用的積極性[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，按DRG付費(fèi)后，醫(yī)生將更關(guān)注住院費(fèi)用，謹(jǐn)慎選擇診治方案，從而節(jié)約醫(yī)療資源。但過(guò)度控制費(fèi)用可能導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降。為此，提出如下對(duì)策：

一是加快實(shí)施DRG實(shí)際付費(fèi)。與DRG實(shí)際付費(fèi)不同，DRG模擬測(cè)算不會(huì)對(duì)醫(yī)院收入產(chǎn)生影響。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院不會(huì)因DRG模擬測(cè)算改變現(xiàn)行績(jī)效考核方案，也暫無(wú)費(fèi)用結(jié)余的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。因此，相比DRG實(shí)際付費(fèi)而言，模擬測(cè)算醫(yī)院的醫(yī)生雖然已有控費(fèi)傾向，但實(shí)際行為變化程度較小。因此建議盡快完成由DRG模擬測(cè)算向DRG實(shí)際付費(fèi)轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)生積極性，以充分發(fā)揮政策在控制費(fèi)用、調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)等方面的作用。

二是以病種為基礎(chǔ)貫徹臨床指南的使用。DRG支付模式下，醫(yī)院可考慮從以醫(yī)療項(xiàng)目為單元轉(zhuǎn)向以病種為單元的管理[10]，強(qiáng)化臨床指南的使用，針對(duì)病種特征制定臨床路徑，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，合理控制成本。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)計(jì)算不同病種的本量利，明晰醫(yī)院在DRG付費(fèi)下的優(yōu)勢(shì)病種，發(fā)展優(yōu)勢(shì)學(xué)科，提升醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度。

三是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的考核。不合理控制住院費(fèi)用可能引起醫(yī)療質(zhì)量下降[11]。同時(shí)，當(dāng)醫(yī)生面臨過(guò)度成本控制壓力時(shí)，可能出現(xiàn)高編碼、必要診療項(xiàng)目減少、耗材和藥品不合理減少等問(wèn)題[12]。為避免因醫(yī)療服務(wù)不足導(dǎo)致的醫(yī)療質(zhì)量降低[13]，需要加大監(jiān)管力度，以醫(yī)療質(zhì)量為核心指標(biāo)的績(jī)效考核應(yīng)成為DRG付費(fèi)制度重要的配套政策。醫(yī)院應(yīng)制定周期性考核方案，并設(shè)定合理指標(biāo)及獎(jiǎng)懲措施，對(duì)科室和醫(yī)生的考核應(yīng)以診療規(guī)范性、醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度等為主要指標(biāo)，杜絕不合理分解住院、推諉重癥患者、高編碼等現(xiàn)象的發(fā)生。

本研究的不足在于，未能深入了解醫(yī)院為應(yīng)對(duì)DRG付費(fèi)而調(diào)整的內(nèi)部管理方案，導(dǎo)致解釋政策對(duì)醫(yī)生行為影響的證據(jù)鏈尚不完整。另外，缺少個(gè)體層面的定量數(shù)據(jù)以及DRG政策與耗材集采政策聯(lián)合作用的分析。未來(lái)可采集定量數(shù)據(jù)，對(duì)實(shí)施DRG付費(fèi)后醫(yī)生行為和醫(yī)療質(zhì)量的變化進(jìn)行量化，對(duì)定性訪談結(jié)果進(jìn)行印證和補(bǔ)充。