——邵瓊潔 谷仲平 張秋爽 屈 妍 王 艷

1 主題選定

圈員利用頭腦風(fēng)暴法羅列問(wèn)題，應(yīng)用權(quán)重法從上級(jí)重視程度、可行性、迫切性、圈能力四個(gè)維度，按照“5-3-1”評(píng)分法對(duì)所有備選主題進(jìn)行評(píng)價(jià)，選定得分最高的“降低重型胸部損傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率”為本期活動(dòng)主題。經(jīng)QC-Story判定，本期活動(dòng)主題為問(wèn)題解決型。

名詞定義：(1)重型胸部損傷。即存在多根多處肋骨骨折、嚴(yán)重肺損傷、中等量以上血?dú)庑?、心臟大血管損傷、氣管食管破裂等威脅生命的創(chuàng)傷。本活動(dòng)將創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(Injury Severity Score，ISS)>16分的胸部損傷患者定義為重傷患者。(2)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受(Feeding Intolerance，F(xiàn)I)。即給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療后出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為：①胃殘余量(Gastric Residual Volume，GRV)≥500 mL/24 h；②出現(xiàn)胃腸道損傷癥狀，包括嘔吐、反流、誤吸、腹脹、腹瀉、便秘、腸鳴音減弱或消失等；③腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不充分，72 h能量供給不足83.68 kJ。

衡量指標(biāo)：患者在開(kāi)啟腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)5 d內(nèi)出現(xiàn)以下癥狀之一即可判定為FI：(1)反流或嘔吐；(2)誤吸；(3)腹脹；(4)腹瀉；(5)便秘；(6)GRV≥500 mL/24 h。FI發(fā)生率=FI發(fā)生例數(shù)÷同期納入患者總例數(shù)×100%。

選題背景：胸部損傷可累及胸壁軟組織、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、胸膜、胸腔內(nèi)重要臟器，引起呼吸和循環(huán)功能紊亂。根據(jù)患者的外傷史、傷口和傷道情況、有無(wú)明顯心肺功能障礙等，可以把胸部損傷分為輕型和重型兩類(lèi)。重型胸部損傷患者由于病情嚴(yán)重，身體重要臟器受損，機(jī)體長(zhǎng)期處于應(yīng)激、高分解、負(fù)氮平衡狀態(tài)，對(duì)于蛋白質(zhì)、脂肪以及糖分的消耗大幅度增加，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不足情況[1]。營(yíng)養(yǎng)不足嚴(yán)重影響患者疾病轉(zhuǎn)歸，不僅會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，給患者造成額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且易造成死亡率上升。因此，正確實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療是確保重型胸部損傷患者病情穩(wěn)定與疾病恢復(fù)的重要措施之一。營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠在短時(shí)間內(nèi)提供機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，改善疾病治療效果。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteral Nutrition，EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteral Nutrition，PN)是臨床主要的營(yíng)養(yǎng)支持方式。目前，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已成為國(guó)內(nèi)具有胃腸道功能的危重癥患者早期營(yíng)養(yǎng)支持的首要選擇[2]。但由于危重癥患者基礎(chǔ)條件較差，盡管在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中采取了多種預(yù)防措施，患者FI發(fā)生率仍較高[3-4]。國(guó)外文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道，重癥監(jiān)護(hù)患者FI發(fā)生率高達(dá)30.5%～58.7%；國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道，重癥監(jiān)護(hù)患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間FI發(fā)生率為41.27%～73.60%，機(jī)械通氣患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間FI發(fā)生率高達(dá)75.0%～80.2%。因此，降低危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率對(duì)于患者疾病康復(fù)有著重要意義。

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定

本期活動(dòng)時(shí)間為2020年3月1日-12月31日。在確定活動(dòng)主題后，圈員擬定活動(dòng)計(jì)劃，其中：P階段時(shí)長(zhǎng)28%，D階段時(shí)長(zhǎng)為42%，C階段時(shí)長(zhǎng)20%，A階段時(shí)長(zhǎng)10%。

3 現(xiàn)況把握

3.1 改善前重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)流程(圖1)

圖1 改善前重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)流程

3.2 現(xiàn)狀查檢

圈員通過(guò)查閱文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)際，設(shè)計(jì)現(xiàn)狀查檢表，統(tǒng)計(jì)2020年3月14日-4月30日重型胸部損傷行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者146例，結(jié)果顯示，發(fā)生FI 92例，F(xiàn)I發(fā)生率為63.01%。

進(jìn)一步對(duì)發(fā)生FI的患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)腹脹、反流或嘔吐、腹瀉三項(xiàng)累計(jì)百分比達(dá)80.43%，依據(jù)“80/20”原則，為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)。

4 目標(biāo)設(shè)定

圈員從年資、學(xué)歷、主題改善能力以及品管圈經(jīng)驗(yàn)值四方面，測(cè)算得出本期活動(dòng)圈能力為81.58%。根據(jù)計(jì)算公式[9]，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力=63.01%-63.01%×80.43%×81.58%=21.67%。即：計(jì)劃在2020年11月30日前將重型胸部損傷患者FI發(fā)生率降低至21.67%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3、圖4)

圖2 重型胸部損傷患者腹脹的原因

圖3 重型胸部損傷患者反流或嘔吐的原因

圖4 重型胸部損傷患者腹瀉的原因

5.2 要因分析

全體圈員利用“5-3-1”評(píng)分法對(duì)所有末端原因進(jìn)行打分，滿(mǎn)分45分，依據(jù)“80/20”原則，≥36分為要因，合并重復(fù)要因，最終確定10項(xiàng)要因：評(píng)估工具使用不規(guī)范、喂養(yǎng)流程不規(guī)范、缺乏腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、缺乏個(gè)體化喂養(yǎng)方案、喂養(yǎng)方式方法未標(biāo)準(zhǔn)化、長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)期禁食、腹內(nèi)壓增高、GRV及腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)不準(zhǔn)確、無(wú)規(guī)范化評(píng)估流程。

5.3 真因驗(yàn)證

圈員針對(duì)10項(xiàng)要因制定真因驗(yàn)證查檢表，對(duì)2020年5月8日-30日發(fā)生FI的重型胸部損傷患者進(jìn)行查檢，數(shù)據(jù)表明，評(píng)估工具使用不規(guī)范、喂養(yǎng)流程不規(guī)范、缺乏腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、缺乏個(gè)體化喂養(yǎng)方案四項(xiàng)累計(jì)百分比為78.13%，為真因。

6 對(duì)策擬定

圈員針對(duì)真因展開(kāi)多學(xué)科討論，廣泛擬定對(duì)策方案，并結(jié)合科室現(xiàn)狀，采用“5-3-1”評(píng)分法從可行性、迫切性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力四個(gè)維度進(jìn)行打分，總分180分，根據(jù)“80/20”原則，≥144分為選定對(duì)策，共圈選出18項(xiàng)可行對(duì)策。見(jiàn)表1。

表1 降低重型胸部損傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率的對(duì)策擬定

依據(jù)對(duì)策共性，將其整合為3大對(duì)策群組予以實(shí)施：(1)實(shí)施多樣化培訓(xùn)，強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)；(2)采用6S管理，優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)流程；(3)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方案。

7 對(duì)策實(shí)施與檢討

對(duì)策群組一：實(shí)施多樣化培訓(xùn)，強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)

對(duì)策實(shí)施：(1)團(tuán)隊(duì)及制度建設(shè)。成立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)小組和考核監(jiān)督小組，明確分工，并制定專(zhuān)科管理制度、管飼護(hù)士手冊(cè)、營(yíng)養(yǎng)制劑管理規(guī)范等。(2)多樣化培訓(xùn)。①采用在線(xiàn)和集中式現(xiàn)場(chǎng)授課，每周1次～2次，每次1 h。授課內(nèi)容包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的規(guī)范化管理、護(hù)理策略、不耐受預(yù)防及管理等。②組織全員學(xué)習(xí)，促其掌握評(píng)估工具的使用方法，包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表、創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)表、NUTRIC營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、患者急性胃腸損傷分級(jí)評(píng)分表等。③采用啟發(fā)與討論式雙向交流，對(duì)典型病例圍繞針對(duì)性問(wèn)題進(jìn)行教學(xué)查房。④對(duì)護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化操作培訓(xùn)，每月一次，內(nèi)容涉及盲插鼻腸管、分次鼻飼、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵等的操作流程規(guī)范。(3)定期考核。每月由考核監(jiān)督小組成員對(duì)護(hù)士理論知識(shí)和操作技能進(jìn)行考核。(4)知識(shí)宣教。為患者講解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，介紹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)，增強(qiáng)其信心；發(fā)放腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療知識(shí)手冊(cè)、管飼患者飲食指導(dǎo)卡，應(yīng)用微信或短信對(duì)自制勻漿膳食的家屬進(jìn)行知識(shí)宣教，及時(shí)與家屬溝通，促進(jìn)醫(yī)護(hù)配合，確?；颊咂椒€(wěn)度過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期。

效果：重型胸部損傷患者FI發(fā)生率從63.01%降低至45.80%。

對(duì)策群組二：采用6S管理，優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)流程

對(duì)策實(shí)施：(1)制定“7度3沖洗”方案。“7度”包括安全度、角度、溫度、濃度、速度、耐受度、干凈度。安全度方面，定制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)存放柜，使用專(zhuān)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注架，床頭懸掛紫色“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”標(biāo)識(shí)卡。角度方面，無(wú)禁忌證者床頭抬高30°～45°；有禁忌證者則取平臥位，采用鼻腸管喂養(yǎng)。溫度方面，成品營(yíng)養(yǎng)液不加溫，自制勻漿膳食輸注保持38℃～40℃。速度方面，使用營(yíng)養(yǎng)泵均勻滴注，由慢到快，首次輸注20 mL/h～30 mL/h，第二天輸注50 mL/h～80 mL/h。濃度方面，采用序貫式喂養(yǎng)方式，第一天給予5%葡萄糖氯化鈉注射液，第二天給予50%左右腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，第三天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液可增加至70%左右，第四天則加入全部腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。耐受度方面，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間，護(hù)士加強(qiáng)巡檢，自制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)巡視卡，密切觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)。干凈度方面，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，保證營(yíng)養(yǎng)制劑無(wú)菌；家屬自制勻漿確?，F(xiàn)配現(xiàn)用，使用專(zhuān)用營(yíng)養(yǎng)泵管，24 h更換；每日用消毒濕巾擦拭營(yíng)養(yǎng)泵及儲(chǔ)存柜?！?沖洗”包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)前后沖洗、給藥前后沖洗、定時(shí)(4 h～6 h/次)沖洗，置管時(shí)間較長(zhǎng)或沖洗過(guò)程中存在阻力現(xiàn)象，可用碳酸氫鈉沖管，避免管道堵塞。(2)無(wú)腳本應(yīng)急演練。制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良事件應(yīng)急處理方案，進(jìn)行全員演練，促其掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)突發(fā)狀況的處理方法。同時(shí)，自制不良事件報(bào)告表，應(yīng)急處理后及時(shí)總結(jié)報(bào)告。(3)“三清”交班模式。對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者進(jìn)行詳細(xì)交接，交班過(guò)程中查看管道通暢情況，檢查鼻飼管固定情況及外露長(zhǎng)度，做到“書(shū)面寫(xiě)清、口頭講清、床頭看清”。

效果：重型胸部損傷患者FI發(fā)生率從45.80%降低至31.30%。

對(duì)策群組三：實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方案

對(duì)策實(shí)施：(1)確定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟用時(shí)間。在患者住院24 h內(nèi)采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表、NUTRIC營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表，確定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)啟時(shí)間。(2)選擇營(yíng)養(yǎng)制劑。確定個(gè)體胃腸情況，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)制劑，遵醫(yī)囑對(duì)患者的血常規(guī)、白蛋白、血壓、血糖等指標(biāo)進(jìn)行定時(shí)監(jiān)測(cè)，通過(guò)測(cè)量患者身高體重和活動(dòng)量計(jì)算所需目標(biāo)能量值，制定個(gè)體化喂養(yǎng)方案，均衡營(yíng)養(yǎng)素分配。(3)實(shí)行免疫治療。采取免疫微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，增強(qiáng)胃腸功能。(4)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)對(duì)。改良設(shè)計(jì)《腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表》，制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性患者干預(yù)措施，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者每隔6 h評(píng)估1次，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整措施內(nèi)容。同時(shí)，制定《重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)流程》《腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受處理流程》，并嚴(yán)格執(zhí)行。(5)監(jiān)測(cè)氣囊壓力。機(jī)械通氣患者每日應(yīng)用壓力表測(cè)試氣囊情況，保持其密閉性；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者采用目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜治療，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜，保護(hù)胃腸功能，增加患者耐受性，減少脫管發(fā)生。(6)輔助措施。采取按摩刺激、早期運(yùn)動(dòng)、中醫(yī)穴位按摩等干預(yù)措施。

效果：重型胸部損傷患者FI發(fā)生率從31.30%降低至21.45%。

8 效果確認(rèn)

(1)有形成果。圈員統(tǒng)計(jì)2020年10月9日-11月30日重型胸部損傷行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者146例，結(jié)果顯示，發(fā)生FI 30例，F(xiàn)I發(fā)生率為20.55%，達(dá)到了預(yù)期活動(dòng)目標(biāo)。

(2)無(wú)形成果?；顒?dòng)后，圈員在解決問(wèn)題能力、自信心、品管手法、責(zé)任心等方面均較活動(dòng)前有所提升。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

形成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)制度和流程規(guī)范，包括：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理制度、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理操作流程、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液泵入流程、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)培訓(xùn)考核流程、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑管理規(guī)范、胃殘余量測(cè)定方案、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受處理流程等。

10 檢討與改進(jìn)

活動(dòng)結(jié)束后，圈員對(duì)各階段優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，見(jiàn)表2。

表2 降低重型胸部損傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率品管圈活動(dòng)檢討與改進(jìn)

下一期活動(dòng)主題：降低重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者氣管插管非計(jì)劃性拔管率。