——南星羽 馬 靚 李海紅

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓形成(Deep Vein Thrombosis，DVT)和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(Pulmonary Thromboembolism，PTE)。它是造成骨科圍手術(shù)期患者死亡的重要因素之一[1]。近年來，中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會[1]及英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)[2]出版的指南均表明，有效預(yù)防骨科大手術(shù)患者VTE發(fā)生，需要基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防三者聯(lián)合應(yīng)用。然而，有研究[3]表明，護(hù)士缺乏VTE預(yù)防知識導(dǎo)致其物理預(yù)防措施實(shí)施依從性差。因此，需要依據(jù)大量證據(jù)制定骨科圍手術(shù)期患者物理預(yù)防策略，以規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的預(yù)防行為。

根據(jù)澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)的模式，循證實(shí)踐包括證據(jù)的生成、綜合、傳播和應(yīng)用4個(gè)步驟[4]。縮小證據(jù)與臨床實(shí)踐之間的差距，制定有效的臨床決策，是護(hù)理人員需要思考的問題[5-6]。本研究對預(yù)防骨科圍手術(shù)期患者VTE的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，以期規(guī)范骨科圍手術(shù)期患者VTE物理預(yù)防輔助藥物預(yù)防流程，提高護(hù)士VTE物理預(yù)防措施實(shí)施依從性，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

以“venous thromboembolism or deep vein thrombosis or pulmonary thromboembolism”“orthopedic or orthopedic surgery”“prevention or prophylaxis or mechanical prophylaxis”為英文關(guān)鍵詞，以“靜脈血栓栓塞或深靜脈血栓形成或肺栓塞”“骨科或骨科手術(shù)”“預(yù)防或機(jī)械預(yù)防或物理預(yù)防”為中文關(guān)鍵詞，根據(jù)證據(jù)金字塔6S模型[7]檢索文獻(xiàn)。檢索數(shù)據(jù)庫為：BMJ Best Practice、Up To Date、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Cochrane圖書館、Web of Science、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)以及英國NICE官網(wǎng)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、加拿大醫(yī)學(xué)協(xié)會指南網(wǎng)、美國指南網(wǎng)等。檢索時(shí)間為建庫至2021年10月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象為成人骨科手術(shù)患者；(2)研究內(nèi)容與VTE評估、基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防等有關(guān)；(3)證據(jù)類型包括臨床實(shí)踐指南、基于原始研究的證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)、專家共識；(4)語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者入院時(shí)已發(fā)生VTE；(2)僅有摘要，無全文；(3)文獻(xiàn)質(zhì)量等級低。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)指南。使用中文改良版《臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)對指南進(jìn)行評價(jià)[8]。AGREEⅡ包含6個(gè)維度、23個(gè)條目，每個(gè)條目按1分～7分進(jìn)行評價(jià)(1分為非常不同意，7分為非常同意)，由4名專家獨(dú)立打分，每個(gè)維度的得分為該維度所有條目得分總和并標(biāo)準(zhǔn)化為該維度可能的最高得分的百分比。計(jì)算方法如下：可能的最高得分=7×條目數(shù)×評價(jià)人員數(shù)；可能的最低得分=1×條目數(shù)×評價(jià)人員數(shù)；標(biāo)準(zhǔn)化百分比=(實(shí)際得分-可能的最低得分)÷(可能的最高得分-可能的最低得分)×100%。

(2)系統(tǒng)評價(jià)。采用AMSTAR(Assessment of Multiple Systematic Reviews)測評工具進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)[9]。該工具共11個(gè)條目，每個(gè)條目按照“是”“否”“不清楚”以及“不適用”來進(jìn)行評定。

(3)專家共識。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)工具進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)。該工具共6個(gè)條目，每個(gè)條目按照“是”“否”“不清楚”以及“不適用”來進(jìn)行評定。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評價(jià)過程

所有文獻(xiàn)均由受過系統(tǒng)規(guī)范循證護(hù)理培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行評價(jià)，指南由4名人員單獨(dú)進(jìn)行評價(jià)，系統(tǒng)評價(jià)和專家共識分別由兩名人員單獨(dú)進(jìn)行評價(jià)，8名評價(jià)人員不重復(fù)。意見不一致時(shí)由醫(yī)院循證護(hù)理小組進(jìn)行裁決。當(dāng)來源不同的證據(jù)結(jié)論出現(xiàn)矛盾時(shí)，遵循高等級、高質(zhì)量、新發(fā)表優(yōu)先原則。研究人員在提取證據(jù)的同時(shí)，對證據(jù)進(jìn)行分級。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征

最終納入17篇文獻(xiàn)，其中：指南10篇[1-2,10-17]，專家共識2篇[18-19]，證據(jù)總結(jié)1篇[20]，系統(tǒng)評價(jià)4篇[21-24]。納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

(1)指南。10篇指南質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表2。

表2 骨科圍手術(shù)期患者VTE物理預(yù)防納入指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

(2)系統(tǒng)評價(jià)。4篇系統(tǒng)評價(jià)中：Wade R等[23]的研究所有條目評價(jià)結(jié)果均為“是”，其余3篇均存在條目評價(jià)結(jié)果為“否”或“不清楚”。其質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表3。

表3 骨科圍手術(shù)期患者VTE物理預(yù)防納入系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

(3)專家共識。本研究共納入兩篇專家共識。針對所有條目，兩名專家的評價(jià)結(jié)果均為“是”，均認(rèn)為該共識研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，予以納入。見表4。

表4 骨科圍手術(shù)期患者VTE物理預(yù)防納入專家共識的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.3 證據(jù)的分級與匯總

本研究首先采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)將證據(jù)等級劃分為Level 1～5共5個(gè)等級，然后應(yīng)用GRADE(Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation)證據(jù)等級系統(tǒng)對納入證據(jù)進(jìn)行分級，分級后在FAME結(jié)構(gòu)指導(dǎo)下，根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，并結(jié)合利弊判斷、患者價(jià)值觀、偏好、成本等因素，將證據(jù)等級分為A級推薦和B級推薦[25]。經(jīng)過分析，總結(jié)得到7類共30條骨科圍手術(shù)期患者VTE物理預(yù)防的最佳證據(jù)，且推薦強(qiáng)度較高，見表5。

表5 骨科圍手術(shù)期患者VTE物理預(yù)防的最佳證據(jù)匯總

3 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外對于骨科手術(shù)VTE藥物預(yù)防研究較多，而單獨(dú)研究VTE物理預(yù)防的文獻(xiàn)較少，且多涉及GCS使用，對IPC、VFPs的研究較少，因此需要更多高質(zhì)量、內(nèi)容豐富的證據(jù)來建立骨科圍手術(shù)期患者VTE物理預(yù)防輔助藥物預(yù)防規(guī)范。本研究通過對骨科圍手術(shù)期患者VTE物理預(yù)防的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行匯總，形成了骨科圍手術(shù)期患者VTE物理預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防規(guī)范，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供了參考。

需要注意的是：VTE防治必須依托信息化手段，覆蓋全院住院患者及醫(yī)療護(hù)理全流程，并且聯(lián)合多部門、多學(xué)科，采取針對性干預(yù)措施[26]。同時(shí)，護(hù)理人員在臨床應(yīng)用時(shí)，還需評估具體臨床情境，結(jié)合專業(yè)判斷和患者意愿，針對性選擇證據(jù)。因此，下一步研究將著眼于證據(jù)應(yīng)用。目前的證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化模式有知識轉(zhuǎn)化模式(Knowlege to Action Framework，KTA)、渥太華研究利用模型、健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動(dòng)促進(jìn)框架(PromotingAction on Research Implementation in Health Severices Framework，PARIHS)、復(fù)旦循證護(hù)理實(shí)踐路徑圖、JBI證據(jù)應(yīng)用模式等[27]，研究人員可以根據(jù)穩(wěn)健性、邏輯性、普適性、驗(yàn)證性、有用性、適宜性等6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)選擇合適的證據(jù)轉(zhuǎn)化理論模式[28]，引入可操作性強(qiáng)的方法，建立證據(jù)審查指標(biāo)和評價(jià)方法，提高臨床護(hù)理人員對骨科手術(shù)患者VTE物理預(yù)防措施的實(shí)施依從性，從而規(guī)范VTE預(yù)防流程，促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。