——顏穆丹 支夢(mèng)佳 胡琳琳 劉遠(yuǎn)立

婦幼健康是全民健康的基石。婦幼醫(yī)療機(jī)構(gòu)是為婦女兒童提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)機(jī)構(gòu)。隨著我國(guó)生育政策的調(diào)整，高齡產(chǎn)婦和剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠人群增加，這對(duì)婦幼醫(yī)院的?？品?wù)能力和服務(wù)質(zhì)量提出了更高要求[1]。2020年7月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)婦幼保健機(jī)構(gòu)績(jī)效考核辦法的通知》(國(guó)衛(wèi)辦婦幼發(fā)〔2020〕7號(hào))，將滿意度納入考核指標(biāo)。護(hù)理服務(wù)直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。評(píng)價(jià)患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度有助于衡量其護(hù)理服務(wù)獲得感[2]?，F(xiàn)階段，我國(guó)關(guān)于患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度的評(píng)價(jià)研究存在調(diào)查工具未統(tǒng)一、調(diào)查工具缺乏信效度檢驗(yàn)、樣本量偏小等問(wèn)題，且調(diào)查結(jié)果代表性欠佳。本研究依托第5次“全國(guó)改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)第三方評(píng)估”項(xiàng)目，調(diào)查分析了我國(guó)33家婦幼醫(yī)院住院患者護(hù)理服務(wù)滿意度，并分析了其影響因素，以期進(jìn)一步改善婦幼醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

第5次“全國(guó)改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)第三方評(píng)估”選取了全國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)共136家三級(jí)公立醫(yī)院，其中婦幼醫(yī)院33家。課題組采用便利抽樣法，抽取各樣本醫(yī)院調(diào)查當(dāng)日即將出院(辦理出院手續(xù))的住院患者作為調(diào)查對(duì)象，每所醫(yī)院至少抽取150名，共納入5 969名住院患者。

1.2 調(diào)查工具

本調(diào)查采用第5次“全國(guó)改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)第三方評(píng)估”項(xiàng)目統(tǒng)一設(shè)計(jì)的《住院患者調(diào)查問(wèn)卷》，內(nèi)容包括住院環(huán)境﹑護(hù)理服務(wù)、診療服務(wù)整體評(píng)價(jià)等7部分。其中，護(hù)理服務(wù)部分問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)回顧、利益相關(guān)者座談、專家論證、試調(diào)查等步驟開發(fā)，包括人文關(guān)懷、專業(yè)技能、健康指導(dǎo)、環(huán)境設(shè)施、儀容儀表5個(gè)維度共14個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，將住院患者對(duì)護(hù)理服務(wù)各條目滿意度分為“非常不滿意” “不滿意”“一般”“滿意” “非常滿意”，分別賦值1分～5分。問(wèn)卷Cronbachα系數(shù)為0.92。同時(shí)，本研究收集了調(diào)查對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)信息(如性別、年齡、學(xué)歷、家庭年收入等)和就診信息(如就診科室等)。此外，課題組通過(guò)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查表》收集了33家婦幼醫(yī)院的基本信息，包括醫(yī)院分布地區(qū)、護(hù)士各級(jí)職稱比例等。

1.3 資料收集方法

本調(diào)查由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院牽頭組成中央項(xiàng)目組和地方顧問(wèn)專家組，負(fù)責(zé)調(diào)查方案的設(shè)計(jì)論證和評(píng)估分析。2021年1月-3月，采用“線上+線下”相結(jié)合的方式展開調(diào)查。線下部分由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員在各樣本醫(yī)院發(fā)放電子版問(wèn)卷并指導(dǎo)患者填寫；線上部分由調(diào)查員以電話形式進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷后臺(tái)嵌入調(diào)查結(jié)果邏輯性和完整性校驗(yàn)功能，并由中央項(xiàng)目組和地方顧問(wèn)專家組聯(lián)合審核、監(jiān)管，以確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將護(hù)理服務(wù)各條目滿意度評(píng)分轉(zhuǎn)化為二分類變量，即將評(píng)分<4分定義為“不滿意”，評(píng)分≥4分定義為“滿意”，并用滿意人數(shù)占總?cè)藬?shù)之比來(lái)衡量護(hù)理服務(wù)各條目滿意度。護(hù)理服務(wù)各維度滿意度計(jì)算方法為：(1)計(jì)算被調(diào)查患者該維度所有條目得分均值；(2)以4分為分界點(diǎn)轉(zhuǎn)化為“滿意”或“不滿意”；(3)計(jì)算滿意人數(shù)占總?cè)藬?shù)之比。護(hù)理服務(wù)總滿意度計(jì)算方法為：(1)計(jì)算被調(diào)查患者所有條目得分均值；(2)以4分為分界點(diǎn)轉(zhuǎn)化為“滿意”或“不滿意”；(3)計(jì)算滿意人數(shù)占總?cè)藬?shù)之比。以各維度滿意度和總體滿意度為結(jié)果變量，選取婦幼醫(yī)院層面(醫(yī)院分布地區(qū)、醫(yī)院高級(jí)職稱護(hù)士比例)和患者層面(性別、年齡、學(xué)歷、家庭年收入和就診科室)共7個(gè)變量進(jìn)行單因素分析，分類變量資料組間比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)。其中，醫(yī)院高級(jí)職稱護(hù)士比例變量以33家樣本醫(yī)院中位數(shù)為分界點(diǎn)轉(zhuǎn)換為二分類變量，即將占比小于中位數(shù)定義為低水平組，將占比大于或等于中位數(shù)定義為高水平組。將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二元 Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析，自變量的篩選采用最大似然估計(jì)法(向前：LR)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理服務(wù)滿意度

5 969名住院患者護(hù)理服務(wù)總滿意度為94.15%，各維度滿意度從高到低依次為人文關(guān)懷(97.62%)、專業(yè)技能(95.93%)、儀容儀表(94.92%)、健康指導(dǎo)(93.28%)、環(huán)境設(shè)施(92.75%)。各條目中，住院患者對(duì)環(huán)境安靜(92.65%)和告知注意事項(xiàng)(93.55%)滿意度較低，對(duì)尊重患者(98.69%)和態(tài)度(98.69%)滿意度較高。見表1。

表1 我國(guó)33家三級(jí)婦幼醫(yī)院住院患者護(hù)理服務(wù)滿意度(n=5 969)

2.2 護(hù)理服務(wù)滿意度影響因素分析

2.2.1 單因素分析 結(jié)果顯示：不同分布地區(qū)醫(yī)院住院患者、不同就診科室住院患者、不同年齡住院患者、不同學(xué)歷住院患者、不同家庭年收入住院患者對(duì)護(hù)理服務(wù)總滿意度和各維度滿意度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 我國(guó)33家三級(jí)婦幼醫(yī)院住院患者護(hù)理服務(wù)滿意度單因素分析(n=5 969)/例(%)

2.2.2 多因素分析 就診科室、性別、學(xué)歷、家庭年收入是婦幼醫(yī)院住院患者對(duì)人文關(guān)懷滿意度影響因素，其中：女性、家庭年收入>6萬(wàn)元是正向影響因素。醫(yī)院分布地區(qū)、就診科室、性別、家庭年收入是婦幼醫(yī)院住院患者對(duì)專業(yè)技能滿意度影響因素，其中東部/中部地區(qū)、女性、家庭年收入>6萬(wàn)元是正向影響因素。醫(yī)院分布地區(qū)、就診科室、年齡、家庭年收入是婦幼醫(yī)院住院患者對(duì)健康指導(dǎo)滿意度影響因素，其中東部/中部地區(qū)、≥18歲、家庭年收入>6萬(wàn)元是正向影響因素。醫(yī)院分布地區(qū)、就診科室、性別、學(xué)歷、家庭年收入是婦幼醫(yī)院住院患者對(duì)環(huán)境設(shè)施滿意度影響因素，其中東部/中部地區(qū)、女性、家庭年收入>6萬(wàn)元是正向影響因素。醫(yī)院分布地區(qū)、就診科室、性別、學(xué)歷、家庭年收入是婦幼醫(yī)院住院患者對(duì)護(hù)士?jī)x容儀表滿意度影響因素，其中女性、高中及以下學(xué)歷、家庭年收入>6萬(wàn)元是正向影響因素。醫(yī)院分布地區(qū)、就診科室、年齡、家庭年收入是婦幼醫(yī)院住院患者對(duì)護(hù)理服務(wù)總滿意度影響因素，其中東部/中部地區(qū)、≥18歲、家庭年收入>6萬(wàn)元是正向影響因素。見表3。

表3 我國(guó)33家三級(jí)婦幼醫(yī)院住院患者護(hù)理服務(wù)滿意度二元Logistic回歸分析(n=5 969)

3 討論

3.1 我國(guó)三級(jí)婦幼醫(yī)院住院患者護(hù)理服務(wù)滿意度總體較高

本調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)三級(jí)公立婦幼醫(yī)院住院患者護(hù)理服務(wù)總滿意度為94.15%，處于較高水平。但健康指導(dǎo)和環(huán)境設(shè)施兩個(gè)維度滿意度較低。在健康指導(dǎo)維度中，告知注意事項(xiàng)滿意度最低。告知注意事項(xiàng)屬于醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)類型中的療養(yǎng)方法指示、指導(dǎo)義務(wù)[3]。此類告知義務(wù)在《侵權(quán)責(zé)任法》中無(wú)明確規(guī)定,但醫(yī)務(wù)人員若履行不充分,也會(huì)產(chǎn)生民事糾紛[3]。這提示：婦幼醫(yī)院應(yīng)防范由于此類健康指導(dǎo)服務(wù)水平較低而產(chǎn)生的潛在護(hù)患糾紛。一方面，告知注意事項(xiàng)需要患者或家屬配合，建議各婦幼醫(yī)院開展患者健康指導(dǎo)需求調(diào)查，在需求基礎(chǔ)上制定健康指導(dǎo)方案；另一方面，由于臨床工作負(fù)擔(dān)較重，加之婦幼醫(yī)院健康指導(dǎo)對(duì)象涉及較廣(包括患者、產(chǎn)婦、新生兒、兒童等)，護(hù)理人員難以花費(fèi)大量時(shí)間進(jìn)行健康指導(dǎo)，婦幼醫(yī)院可充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)勢(shì)，借助信息平臺(tái)實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”[4-5]，在節(jié)約護(hù)理人力資源的同時(shí)，滿足不同人群延續(xù)性護(hù)理服務(wù)需求。此外，環(huán)境設(shè)施維度滿意度最低，主要體現(xiàn)在環(huán)境安靜方面(92.65%)。環(huán)境設(shè)施維度屬于非醫(yī)療維度，隨著婦幼保健技術(shù)的進(jìn)步，我國(guó)婦幼健康水平不斷提高，社會(huì)公眾對(duì)婦幼衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)注點(diǎn)從強(qiáng)調(diào)醫(yī)療技術(shù)向重視后勤服務(wù)轉(zhuǎn)變。這提示各婦幼醫(yī)院仍需以后勤服務(wù)為突破口，不斷改善環(huán)境設(shè)施，全面提升患者滿意度。

3.2 西部地區(qū)婦幼醫(yī)院住院患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度較低

本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于東、中部地區(qū)，西部地區(qū)婦幼醫(yī)院住院患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度較低，這提示我國(guó)婦幼醫(yī)院護(hù)理服務(wù)發(fā)展不均衡，存在區(qū)域差異。雖然尚無(wú)研究探討不同地區(qū)醫(yī)院住院患者或不同地區(qū)不同類型醫(yī)院住院患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度情況，但“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”第5次評(píng)估結(jié)果顯示，西部地區(qū)醫(yī)院住院患者、西部地區(qū)婦幼醫(yī)院住院患者對(duì)住院環(huán)境、就診服務(wù)、護(hù)理服務(wù)等總體就醫(yī)滿意度低于東部和中部地區(qū)[6-7]，這表明西部地區(qū)醫(yī)院住院患者總體就醫(yī)滿意度較低。滿意度是護(hù)理服務(wù)水平的體現(xiàn)，護(hù)理服務(wù)水平與資源配置密切相關(guān)[8]。專業(yè)技能、健康指導(dǎo)等反映護(hù)理人力資源配置水平，環(huán)境設(shè)施反映物力資源配置水平。楊歡[9]研究表明，2003年-2020年，我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平區(qū)域間不均衡現(xiàn)象仍存在，但總體差距呈縮小趨勢(shì)，且“新醫(yī)改”后西部地區(qū)各省份間優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的絕對(duì)差距略微擴(kuò)大。因此，國(guó)家在衛(wèi)生人力資源適度向西部地區(qū)婦幼醫(yī)院傾斜的同時(shí)，需要引導(dǎo)西部地區(qū)加快區(qū)域內(nèi)優(yōu)質(zhì)婦幼?？漆t(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)。此外，建議西部地區(qū)婦幼醫(yī)院借鑒Kano模型等理論[10]，識(shí)別患者需求屬性，明確護(hù)理服務(wù)優(yōu)先改進(jìn)順序，加快補(bǔ)齊護(hù)理領(lǐng)域短板弱項(xiàng)，增加?jì)D兒領(lǐng)域護(hù)理服務(wù)供給，持續(xù)深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

3.3 婦幼醫(yī)院婦產(chǎn)科患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度較低

裴晨陽(yáng)等[7]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”第5次評(píng)估中，婦幼醫(yī)院兒科住院患者就醫(yī)總體滿意度(98.8%)略高于婦產(chǎn)科患者(98.5%)，且兩者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而本研究結(jié)果顯示，婦幼醫(yī)院婦產(chǎn)科住院患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度低于兒科住院患者，是兒科住院患者的0.257倍(P<0.001)。這與綜合醫(yī)院相關(guān)研究[11]結(jié)果相反，可能與綜合醫(yī)院和婦幼醫(yī)院的功能定位不同有關(guān)[12]。上述結(jié)果提示：婦幼醫(yī)院應(yīng)關(guān)注婦產(chǎn)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的落實(shí)情況。一方面，由于婦幼醫(yī)院具有?？茖傩?，對(duì)環(huán)境設(shè)施配置(如產(chǎn)房)、專業(yè)操作(如助產(chǎn)技術(shù))、健康指導(dǎo)(如產(chǎn)后生活方式指導(dǎo))等護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和水平要求高于綜合醫(yī)院，因此應(yīng)關(guān)注婦產(chǎn)科患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的具體需求，依據(jù)需求細(xì)化并落實(shí)護(hù)理服務(wù)方案；另一方面，隨著我國(guó)生育政策的調(diào)整，婦產(chǎn)科收治患者數(shù)量增加，在護(hù)理人力資源配置未及時(shí)調(diào)整的情況下，護(hù)士工作壓力增加，職業(yè)認(rèn)同感降低，導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)缺失，進(jìn)而導(dǎo)致患者滿意度降低[13]，因此應(yīng)關(guān)注婦產(chǎn)科護(hù)士工作積極性，從護(hù)理排班、勞動(dòng)價(jià)值體現(xiàn)、心理支持等方面調(diào)動(dòng)護(hù)士工作積極性。

3.4 患者社會(huì)人口學(xué)特征影響護(hù)理服務(wù)滿意度

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，婦幼醫(yī)院住院患者的性別、年齡、學(xué)歷、家庭年收入影響其對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。這提示：婦幼醫(yī)院不同社會(huì)人口學(xué)特征住院患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的期望與感受不同。建議各婦幼醫(yī)院在評(píng)價(jià)住院患者護(hù)理服務(wù)滿意度時(shí)，應(yīng)注意調(diào)查問(wèn)卷的針對(duì)性，除需考慮患者群體的特殊性外，還需凸顯不同社會(huì)人口學(xué)特征在不同維度中的比重，同時(shí)在制定并實(shí)施護(hù)理措施時(shí)應(yīng)圍繞不同社會(huì)人口學(xué)特征患者群體展開。

3.5 本研究局限

第一，兒科患者滿意度問(wèn)卷多由監(jiān)護(hù)人代替填寫，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚。第二，開展調(diào)查時(shí)，患者尚未出院，可能導(dǎo)致填報(bào)滿意度偏高。第三，本研究調(diào)查對(duì)象為全國(guó)三級(jí)婦幼醫(yī)院，未涵蓋一級(jí)、二級(jí)婦幼醫(yī)院，不能反映全國(guó)婦幼醫(yī)院住院患者整體護(hù)理服務(wù)滿意度情況。