——許大國 吳漢森 姚 瑤 李 妙 王 敏 殷一民 王藝蓉

2011年發(fā)布的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》要求每個(gè)條款都按照PDCA循環(huán)進(jìn)行創(chuàng)建，自此PDCA循環(huán)開始被醫(yī)院廣泛應(yīng)用。2020年發(fā)布的《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)》第三部分中每個(gè)條款也都隱含著PDCA理念，可見PDCA循環(huán)理念已貫穿于醫(yī)療質(zhì)量管理的方方面面。當(dāng)前我國二級以上醫(yī)院都已普遍應(yīng)用PDCA循環(huán)。然而，不少醫(yī)院在推進(jìn)中尚面臨不少困惑，如應(yīng)用工具意識淡薄、學(xué)習(xí)培訓(xùn)不到位、缺少數(shù)據(jù)支撐、缺乏有效考核等[1]。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院在推進(jìn)PDCA循環(huán)活動(dòng)方面進(jìn)行了有益探索，取得了較為理想的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 主要做法

1.1 成立推進(jìn)組織，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

1.1.1 成立推進(jìn)委員會(huì)，確定部門職責(zé) 設(shè)置PDCA循環(huán)推進(jìn)委員會(huì)，院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)牽頭部門負(fù)責(zé)人為成員，質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)日常工作。推進(jìn)委員會(huì)下設(shè)行政后勤推進(jìn)分會(huì)、醫(yī)療推進(jìn)分會(huì)、護(hù)理推進(jìn)分會(huì)，由分管院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任分會(huì)組長，相關(guān)部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任副組長?？剖邑?fù)責(zé)人支持活動(dòng)的開展，鼓勵(lì)科室員工積極參加。

1.1.2 高層認(rèn)同，積極參與 高層領(lǐng)導(dǎo)是成功推行PDCA循環(huán)的關(guān)鍵。成功推行質(zhì)量管理工具并取得豐碩成果的組織都擁有來自高層的高度認(rèn)同和卓越領(lǐng)導(dǎo)[2]。該院領(lǐng)導(dǎo)班子都很認(rèn)同并支持PDCA循環(huán)活動(dòng)的開展，每年全院PDCA循環(huán)大賽，院領(lǐng)導(dǎo)都作為評委全程參與，并為獲獎(jiǎng)選手頒獎(jiǎng)；日常工作或醫(yī)院總值班中遇到的典型問題，院領(lǐng)導(dǎo)也會(huì)適時(shí)授權(quán)成立跨部門團(tuán)隊(duì)，應(yīng)用PDCA循環(huán)等管理工具來推進(jìn)問題的解決。

1.1.3 資源配置，經(jīng)費(fèi)支持 推行PDCA循環(huán)需要相應(yīng)的資源配置，尤其是活動(dòng)經(jīng)費(fèi)。該院在年初預(yù)算中專門設(shè)置了PDCA循環(huán)推進(jìn)專項(xiàng)，包括立項(xiàng)資助、活動(dòng)期間經(jīng)費(fèi)資助、外出參賽經(jīng)費(fèi)、獲獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)等，激發(fā)大家的工作熱情。

1.2 培育核心團(tuán)隊(duì)，堅(jiān)持長期主義

1.2.1 打造內(nèi)訓(xùn)師團(tuán)隊(duì) PDCA循環(huán)看似簡單，實(shí)則隱含著諸多基本概念、基礎(chǔ)工具的應(yīng)用；PDCA循環(huán)也有多種形式，解決不同的問題需要應(yīng)用不同的PDCA循環(huán)亞型，有時(shí)需要聯(lián)合應(yīng)用其他管理工具[3]。在具體的案例推進(jìn)中也會(huì)面臨很多問題，如果得不到及時(shí)有效的幫助，項(xiàng)目質(zhì)量就會(huì)大打折扣，甚至滯步不前。該院從以前作過項(xiàng)目的學(xué)員中篩選了一批基本功扎實(shí)、積極主動(dòng)、好學(xué)上進(jìn)的優(yōu)秀學(xué)員，專門對之進(jìn)行培訓(xùn)，將之打造成“種子選手”，再安排他們做講座，輔導(dǎo)其他項(xiàng)目，發(fā)揮“傳、幫、帶”的作用[4]。

1.2.2 培養(yǎng)核心骨干 在成功推進(jìn)六西格瑪?shù)慕M織中往往都有資深黑帶或黑帶大師，他們是六西格瑪管理的高參兼專家，是應(yīng)用管理工具的高手[2]。成功開展PDCA循環(huán)的醫(yī)院也需要這樣的高手，其可以從內(nèi)訓(xùn)師團(tuán)隊(duì)中選拔并重點(diǎn)培養(yǎng)。如果暫時(shí)沒有合適的人選，也可以外請專家擔(dān)任。但歸根結(jié)底，醫(yī)院只有培養(yǎng)出自己的核心骨干，PDCA循環(huán)的“種子”才能在本院發(fā)芽生根、開花結(jié)果。

1.2.3 堅(jiān)持長期主義 推行PDCA循環(huán)活動(dòng)不是“一陣風(fēng)”，短期內(nèi)往往難以見到顯著的成效，這時(shí)切不可急功近利、半途而廢。該院在推廣之初就確立了長期推行的理念，不求一時(shí)之功，并得到了院領(lǐng)導(dǎo)和全院員工的認(rèn)同和大力支持。

1.3 重視關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，加強(qiáng)過程管理

該院推廣PDCA循環(huán)包括宣傳發(fā)動(dòng)、組建注冊、教育培訓(xùn)、活動(dòng)開展/輔導(dǎo)促進(jìn)、成果發(fā)表和評選表彰等6個(gè)環(huán)節(jié)。通過正式發(fā)文的形式明確各階段重點(diǎn)工作與時(shí)間節(jié)點(diǎn)，做好安排部署，抓好落實(shí)。

1.3.1 宣傳發(fā)動(dòng)環(huán)節(jié) “好的開始是成功的一半”，因此，PDCA循環(huán)開展之初，加強(qiáng)宣講、廣泛動(dòng)員很有必要。該院采取周會(huì)、中層干部會(huì)、培訓(xùn)交流會(huì)等形式加強(qiáng)宣貫，鼓勵(lì)各科室積極申報(bào)。

1.3.2 組建注冊環(huán)節(jié) 推廣PDCA循環(huán)的目的之一是切實(shí)解決醫(yī)院亟需改善的主要問題[1]。申報(bào)前該院結(jié)合國家政策導(dǎo)向、醫(yī)院“五年規(guī)劃”和年度工作重點(diǎn)等，一方面組織職能部門申報(bào)指令性項(xiàng)目，指定特定科室必須完成；另一方面，制定并發(fā)布活動(dòng)申報(bào)指南，以方便各科室申報(bào)?？剖疑陥?bào)后組織審核、立項(xiàng)評審，以便對選題針對性、設(shè)計(jì)合理性、實(shí)施規(guī)范性、回報(bào)經(jīng)濟(jì)性等方面進(jìn)行指導(dǎo)。

1.3.3 教育培訓(xùn)環(huán)節(jié) 質(zhì)量管理始于教育，終于教育。因此，教育培訓(xùn)很有必要。培訓(xùn)內(nèi)容既包括PDCA循環(huán)、精益六西格瑪、項(xiàng)目管理理念、方法和步驟，又包括“七種工具”、流程圖與甘特圖等統(tǒng)計(jì)分析技術(shù)與工具的應(yīng)用。在活動(dòng)開展的不同時(shí)期，面臨的問題也各不相同。要根據(jù)不同的改進(jìn)領(lǐng)域、不同的課題特點(diǎn)、不同水平的人員開展分層培訓(xùn)與分類指導(dǎo)，以增強(qiáng)培訓(xùn)活動(dòng)的科學(xué)性、針對性和可及性。針對不同的對象，我們采取內(nèi)部培訓(xùn)與外請專家相結(jié)合、“培”(理論教學(xué))與“訓(xùn)”(實(shí)操能力)相結(jié)合的方式，以增強(qiáng)項(xiàng)目推進(jìn)中的實(shí)戰(zhàn)能力。

1.3.4 活動(dòng)開展環(huán)節(jié) 加強(qiáng)過程監(jiān)管，包括輔導(dǎo)、督導(dǎo)與協(xié)調(diào)3個(gè)方面，切實(shí)解決“不會(huì)做”“不愿做”與“不能做”等問題。通過輔導(dǎo)培訓(xùn)會(huì)、查看項(xiàng)目推進(jìn)記錄、提交項(xiàng)目中期進(jìn)度報(bào)告、中期答辯等形式，促進(jìn)項(xiàng)目的順利開展。必要時(shí)由分管院領(lǐng)導(dǎo)牽頭召開多部門推進(jìn)會(huì)，解決項(xiàng)目推進(jìn)中的瓶頸問題。

1.3.5 成果發(fā)表與評選表彰環(huán)節(jié) 項(xiàng)目成果發(fā)表十分重要，既是對活動(dòng)的總結(jié)提煉，又可以通過成果發(fā)表相互交流、共同提高。成果發(fā)表前小組成員應(yīng)認(rèn)真總結(jié)，撰寫《項(xiàng)目活動(dòng)成果報(bào)告書》，要求重點(diǎn)突出、條理清楚，盡量用圖表、數(shù)據(jù)，附以少量的文字說明，以使成果報(bào)告清晰、簡潔、通俗易懂。主管部門對成果進(jìn)行現(xiàn)場評審，以確定成果的真實(shí)性和有效性。每年舉辦一次成果發(fā)表，設(shè)特、一、二、三等獎(jiǎng)與優(yōu)秀獎(jiǎng)，頒發(fā)榮譽(yù)證書與獎(jiǎng)金，激勵(lì)廣大員工積極參與。

1.4 秉承PDCA循環(huán)理念，持續(xù)改進(jìn)創(chuàng)新

該院推進(jìn)中經(jīng)歷了以下三個(gè)階段：

1.4.1 局部開展，示范引領(lǐng) 該院自2005年以來陸續(xù)開展質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，2005年-2017年主要由護(hù)理部牽頭， 部分科室開展了護(hù)理品管圈項(xiàng)目。雖然沒有全院鋪開，但起到了示范引領(lǐng)作用，大家開始了解并認(rèn)同質(zhì)量管理工具，尤其是婦產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心。這一階段為該院PDCA循環(huán)活動(dòng)開展1.0階段——萌芽階段。

1.4.2 全院參加，重在普及 2018年與2019年，該院由質(zhì)量管理科牽頭，全院推廣PDCA循環(huán)。2018年全院共申報(bào)139項(xiàng)，立項(xiàng)133項(xiàng)。該院當(dāng)時(shí)的原則是自由申報(bào)、寬進(jìn)寬出—只要科室意愿申報(bào)，基本都同意立項(xiàng)，并給予經(jīng)費(fèi)資助，以培育大家的參與熱情；2019年全院共申報(bào)126項(xiàng)，立項(xiàng)116項(xiàng)。本年度立項(xiàng)與結(jié)題稍稍提高門檻，但仍以鼓勵(lì)為主，讓大家在寬松的環(huán)境中去學(xué)習(xí)、推進(jìn)。推進(jìn)中注重形式與內(nèi)容的有機(jī)結(jié)合，重點(diǎn)加強(qiáng)基礎(chǔ)性管理工具(如頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖、排列圖、對策表等)與改進(jìn)流程的培訓(xùn)。這一階段重點(diǎn)推行品管圈、質(zhì)量改進(jìn)小組(QIT)等管理工具，為該院PDCA循環(huán)活動(dòng)開展2.0階段——全院普及階段。

1.4.3 全面開展，重在效果 經(jīng)過多年的開展，該院已經(jīng)有了較為堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。從2020年開始，該院的指導(dǎo)思想從以數(shù)量為主轉(zhuǎn)向以質(zhì)量為主。從立項(xiàng)開始，嚴(yán)格答辯，并給予點(diǎn)評和指導(dǎo)。主題選定一定要明確具體，可以衡量，可以解決，最好有現(xiàn)狀調(diào)查的基線數(shù)據(jù)；可以修訂和補(bǔ)報(bào)，但不適合的項(xiàng)目一概不予立項(xiàng)。鼓勵(lì)特定的問題選擇適宜的管理工具，務(wù)求實(shí)效；鼓勵(lì)跨部門聯(lián)合解決更為復(fù)雜的問題。同時(shí)，根據(jù)國家政策導(dǎo)向和醫(yī)院年度工作重點(diǎn)，設(shè)立院級指令性項(xiàng)目，由多部門組成項(xiàng)目小組，解決跨部門的復(fù)雜問題；對于臨床科室突出的質(zhì)量問題，設(shè)立臨床指令性項(xiàng)目，要求科室針對該問題，應(yīng)用PDCA循環(huán)進(jìn)行整改。要求各科室每年至少申報(bào)、結(jié)題一個(gè)項(xiàng)目，并與科室評先、員工晉升晉級掛鉤。推進(jìn)中加大過程管控力度，每季度深入一線督查項(xiàng)目進(jìn)展情況，舉行項(xiàng)目中期匯報(bào)會(huì)，對進(jìn)度進(jìn)行點(diǎn)評，并協(xié)調(diào)解決推進(jìn)中的問題。結(jié)題評審特別強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)與工具的正確應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性與有效性，強(qiáng)調(diào)改善的成果，并組織進(jìn)行數(shù)據(jù)審核和現(xiàn)場復(fù)核，杜絕編造數(shù)據(jù)等不良習(xí)氣。這一階段推進(jìn)工具也更加多元化，包括 “1+3質(zhì)量改進(jìn)”模式、合理化建議、品管圈、跨部門質(zhì)量改進(jìn)小組(QIT)、檢查后指令性CAPD項(xiàng)目等，根因分析法、精益管理工具、項(xiàng)目管理等多維質(zhì)量工具也有應(yīng)用。要求職能部門秉承PDCA循環(huán)閉環(huán)管理的理念來推進(jìn)重點(diǎn)工作，此階段為該院PDCA循環(huán)活動(dòng)開展3.0階段——規(guī)范開展階段。

2 取得成果

2.1 2018年-2021年開展情況(見表1)

表1 2018年-2021年該院PDCA循環(huán)開展情況

2.2 其他成果

PDCA循環(huán)推進(jìn)與國家公立醫(yī)院績效考核、三級醫(yī)院評審、患者體驗(yàn)改善活動(dòng)相結(jié)合，促進(jìn)了相關(guān)問題的改進(jìn)；各臨床質(zhì)控小組應(yīng)用管理工具解決科室質(zhì)控中的問題，既提升了改進(jìn)成效，也有助于質(zhì)量意識的提升與質(zhì)量文化的形成。該院平均住院日由2017年的9.14 d縮短至2021年的6.94 d，門診患者滿意度、住院患者滿意度與員工滿意度不斷提升。近4 a獲得省級以上質(zhì)量管理大賽獎(jiǎng)項(xiàng)32項(xiàng)。2018年與2019年該院在全國公立醫(yī)院績效考核中均獲評A+，并于2021年獲評廣東省高水平醫(yī)院。

該院CMI由2017年的1.35上升到2021年的1.52的同時(shí)，住院患者死亡率由2017年的0.9%下降到2021年的0.4%，手術(shù)患者住院總死亡率由2017年的0.28%下降到2021年的0.09%，擇期手術(shù)患者住院總死亡率由2017年的0.14%下降到2021年的0.04%，見圖1。

圖1 2017年-2021年該院住院患者死亡率變化趨勢

臨床科室也持續(xù)開展，如該院婦產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心多年來持續(xù)開展PDCA循環(huán)活動(dòng)，多次參加國內(nèi)外質(zhì)量管理大賽，共獲獎(jiǎng)11項(xiàng)。其中“降低會(huì)陰側(cè)切率”獲得2016年全國醫(yī)院品管圈大賽三等獎(jiǎng)；“降低經(jīng)產(chǎn)婦急產(chǎn)發(fā)生率”獲得2018年全國醫(yī)院品管圈大賽二等獎(jiǎng)；“降低陰道分娩產(chǎn)后出血≥300 mL發(fā)生率”獲得2018年全國首屆醫(yī)院質(zhì)量管理小組成果發(fā)表大賽一等獎(jiǎng)；“降低陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率”獲得2019年亞洲醫(yī)療改進(jìn)與創(chuàng)新優(yōu)秀項(xiàng)目一等獎(jiǎng)；“基于QFD的區(qū)域多中心助產(chǎn)質(zhì)量新模式構(gòu)建”獲得2020年第八屆中國醫(yī)院品管圈大賽QFD創(chuàng)新型品管圈專場二等獎(jiǎng)；“基于QFD的多中心聯(lián)合分娩并發(fā)癥預(yù)防模型構(gòu)建”獲得2021年亞洲質(zhì)量功能展開案例大賽一等獎(jiǎng)。

3 討論

3.1 必須克服推進(jìn)中的阻力

醫(yī)院推行PDCA循環(huán)往往會(huì)經(jīng)歷導(dǎo)入期、加速期、成長期和成熟期等幾個(gè)階段，每個(gè)階段都會(huì)遇到技術(shù)阻力、管理阻力和文化阻力[2]。只有克服這些阻力，PDCA循環(huán)才能深入、持續(xù)地開展下去。

導(dǎo)入期主要解決領(lǐng)導(dǎo)重視、宣傳發(fā)動(dòng)、教育培訓(xùn)等問題，體現(xiàn)在申報(bào)項(xiàng)目、參與人數(shù)、參與部門等方面；導(dǎo)入期后進(jìn)入加速期。加速期要建立項(xiàng)目成果發(fā)布、分享和獎(jiǎng)勵(lì)制度，激勵(lì)團(tuán)隊(duì)持續(xù)開展。一般導(dǎo)入兩年后進(jìn)入成長期，但仍可能面臨“夭折”的風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)的重點(diǎn)是將PDCA循環(huán)推進(jìn)與醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃、部署和經(jīng)營相結(jié)合，與顧客要求和市場拓展相結(jié)合，通過PDCA循環(huán)活動(dòng)的開展，切實(shí)解決實(shí)際問題，取得“看得見”的成果，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營績效的提升。同時(shí)拓展實(shí)施領(lǐng)域，加大在非醫(yī)療領(lǐng)域，如財(cái)務(wù)、運(yùn)營、人力資源管理等方面的應(yīng)用。最后一個(gè)轉(zhuǎn)折—成熟期也許是最困難的，應(yīng)將PDCA循環(huán)應(yīng)用融入組織，使之成為組織文化的重要組成部分。這時(shí)期的關(guān)鍵是將PDCA循環(huán)推進(jìn)與醫(yī)院其他管理活動(dòng)有機(jī)整合，進(jìn)一步強(qiáng)化經(jīng)營管理過程，建立完善的績效改進(jìn)體系，強(qiáng)化觀念和行為方式的改變[2]。

每個(gè)階段推進(jìn)中遇到的技術(shù)阻力、管理阻力和文化阻力，概括地講就是“四不”，即不知、不會(huì)、不愿、不能[3]。技術(shù)阻力主要體現(xiàn)為“不知、不會(huì)”。“不知和不會(huì)”可通過“培”(理論講座)與“訓(xùn)”(實(shí)操訓(xùn)練)來解決。管理阻力和文化阻力主要體現(xiàn)為“不愿、不能”。這需要建立激勵(lì)約束機(jī)制，疏通部門之間的壁壘，轉(zhuǎn)變觀念，以及配置資源來解決。因此，成立推進(jìn)組織，高層認(rèn)同、積極參與就顯得尤為重要。

3.2 必須秉承持續(xù)改進(jìn)的理念

有的醫(yī)院年復(fù)一年持續(xù)推進(jìn)，但缺乏創(chuàng)新，活動(dòng)開展的不溫不火，全院上下缺乏激情。其實(shí)，推進(jìn)中并非一成不變，而應(yīng)秉承PDCA循環(huán)的理念，切實(shí)解決推進(jìn)中的問題，促進(jìn)PDCA循環(huán)的有效開展[5]。

一是申報(bào)立項(xiàng)環(huán)節(jié)的持續(xù)改進(jìn)。每年的申報(bào)指南都應(yīng)根據(jù)宏觀政策導(dǎo)向、醫(yī)院年度工作的重點(diǎn)與醫(yī)院當(dāng)前最為突出的問題而修訂，使之與醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略緊密結(jié)合，使推進(jìn)PDCA循環(huán)成為促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的有效抓手，因此也更容易得到領(lǐng)導(dǎo)和員工們的認(rèn)同與支持。立項(xiàng)的標(biāo)準(zhǔn)也要與PDCA循環(huán)推進(jìn)階段相匹配。如2018年全院剛開始普及，比較簡單的項(xiàng)目也可以立項(xiàng)，尤其對于初次參與的科室和團(tuán)隊(duì)，旨在吸引大家積極參與；之后立項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)逐年提升，重復(fù)的項(xiàng)目、簡單的項(xiàng)目、難以衡量改進(jìn)效果的項(xiàng)目不建議在醫(yī)院層面立項(xiàng)。立項(xiàng)的形式也在變化，2018年該院組織了全院品管圈圈徽設(shè)計(jì)大賽，旨在營造氛圍。2019年該院組織了立項(xiàng)報(bào)告會(huì)，評委與選手有簡短的溝通和交流。2021年則要求選手遞交立項(xiàng)報(bào)告書，以了解選手對選題現(xiàn)狀的了解程度，以及是否有數(shù)據(jù)支撐等。對存疑的項(xiàng)目一一溝通，澄清項(xiàng)目的問題、目標(biāo)、改進(jìn)思路、使用工具與方法等，使之更具有科學(xué)性、可行性。之前一直是科室自由申報(bào)，2021年開始該院把PDCA循環(huán)立項(xiàng)、結(jié)題列為科室年度重點(diǎn)工作目標(biāo)，每個(gè)科室每年必須完成一項(xiàng)，防止少數(shù)科室長期游離于外。

二是推進(jìn)過程管理的持續(xù)改進(jìn)。2018年該院注重基礎(chǔ)性管理工具的輔導(dǎo)，既有外請專家的大型培訓(xùn)，也有本院“種子選手”的重點(diǎn)培育。2019年該院更加注重項(xiàng)目實(shí)施過程的檢查和督導(dǎo)，促進(jìn)項(xiàng)目的順利實(shí)施。2020年以來該院更加關(guān)注跨部門的復(fù)雜大項(xiàng)目，促進(jìn)部門之間、項(xiàng)目與領(lǐng)導(dǎo)之間的溝通協(xié)調(diào)，促進(jìn)資源匹配與項(xiàng)目落地。

三是結(jié)題評審環(huán)節(jié)的持續(xù)改進(jìn)。全院推廣之初，該院結(jié)題評審的原則是“寬進(jìn)寬出”，只要按流程基本規(guī)范完成，取得初步成效，均予以結(jié)題。2019年以后該院逐步提升了結(jié)題的標(biāo)準(zhǔn)，并優(yōu)化了評審流程，達(dá)不到要求不能結(jié)題。對項(xiàng)目記錄和改進(jìn)成果進(jìn)行現(xiàn)場復(fù)核和數(shù)據(jù)復(fù)核，以驗(yàn)證項(xiàng)目的真實(shí)性和有效性。結(jié)題評審由資料評審改為資料初審、現(xiàn)場答辯復(fù)審。獲獎(jiǎng)項(xiàng)目先由各分會(huì)產(chǎn)生，再參加全院總決賽。全體院領(lǐng)導(dǎo)參加全院總決賽，并親自為獲獎(jiǎng)選手頒獎(jiǎng)。同時(shí)還邀請獲得省級以上大獎(jiǎng)的項(xiàng)目進(jìn)行展示，既促進(jìn)了交流，又增加了選手的榮譽(yù)感。PDCA循環(huán)項(xiàng)目結(jié)題、獲獎(jiǎng)情況與納編、護(hù)士長競聘、科室年度評優(yōu)相結(jié)合，激發(fā)了員工的參與熱情。

四是結(jié)題之后的標(biāo)準(zhǔn)化與推廣應(yīng)用的持續(xù)改進(jìn)。一般而言，項(xiàng)目結(jié)題后就進(jìn)入了自生自滅的狀態(tài)。2020年以來我們從結(jié)題項(xiàng)目中篩選出值得大范圍推廣的項(xiàng)目，由相關(guān)職能部門參與，制定標(biāo)準(zhǔn)化制度和流程，使之成為醫(yī)院層面的規(guī)章制度，并納入常規(guī)質(zhì)控考核，使單個(gè)項(xiàng)目的改進(jìn)成效得以拓展，并形成長效機(jī)制。

3.3 必須堅(jiān)持長期主義

推行PDCA循環(huán)要堅(jiān)持長期主義——正確的事長期做下去，自然會(huì)有意想不到的結(jié)果[6]。在醫(yī)院中推進(jìn)PDCA循環(huán)，順利的話需要2 a～3 a，甚至更長的時(shí)間才能看到明顯的效果。因此，推行PDCA循環(huán)不貪一時(shí)之功，不求立竿見影，切不可為了迎接檢查，或“跟風(fēng)”而動(dòng)，推推停停，流于形式。要多一些包容與耐心、堅(jiān)持與定力。在長期主義理念的指導(dǎo)下，可從容布局、合理安排有關(guān)工作。

一是長期順利推進(jìn)PDCA循環(huán)的關(guān)鍵在“人”，尤其是核心骨干和內(nèi)訓(xùn)師團(tuán)隊(duì)，沒有他們的“傳、幫、帶”作用，醫(yī)院持續(xù)推進(jìn)將難以為繼。因此，必須加大人才培訓(xùn)力度[7]。

二是針對不同的推進(jìn)階段，推廣適宜的管理工具。如全院導(dǎo)入期，宜選擇品管圈、“1+3質(zhì)量改進(jìn)”模式等好學(xué)好用的管理工具，旨在營造氛圍，吸引員工積極參與；加速期則應(yīng)兼顧推進(jìn)的形式與內(nèi)容，從選題立項(xiàng)到過程管理，乃至改進(jìn)成效，都應(yīng)提高要求；成長期應(yīng)注重改進(jìn)成效，使用的管理工具更為多樣化，更為復(fù)雜，并把質(zhì)量管理工具的應(yīng)用與日常工作相結(jié)合，與創(chuàng)新工具相結(jié)合。該院在推進(jìn)中不斷提升立項(xiàng)、結(jié)題的標(biāo)準(zhǔn)，增加管理工具的多樣性，看起來結(jié)題數(shù)量減少了，但內(nèi)涵增加了。

三是根據(jù)應(yīng)用領(lǐng)域的不同，推廣適宜的管理工具。如解決臨床護(hù)理問題，品管圈、根因分析法比較合適；臨床質(zhì)控小組常規(guī)改善活動(dòng)，“1+3質(zhì)量改進(jìn)”模式、CAPD循環(huán)[8]比較合適；院級年度重點(diǎn)工作，項(xiàng)目管理、精益六西格瑪比較合適。

四是根據(jù)外部環(huán)境的變化推進(jìn)不同的改善主題。2019年國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，該院及時(shí)更新了申報(bào)指南，把該院的薄弱環(huán)節(jié)，如日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例、出院患者手術(shù)占比、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、出院患者四級手術(shù)比例等指標(biāo)轉(zhuǎn)化為指令性PDCA項(xiàng)目來推進(jìn)落實(shí)；2021年國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知》，我們立即把國家醫(yī)療質(zhì)量安全十大改進(jìn)目標(biāo)轉(zhuǎn)化為指令性項(xiàng)目來推進(jìn)落實(shí)；2022年則增加各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)，并轉(zhuǎn)化為指令性項(xiàng)目來推進(jìn)落實(shí)。

五是根據(jù)項(xiàng)目推進(jìn)人員的變化給予適當(dāng)?shù)妮o導(dǎo)。每年都有新手加入進(jìn)來，之前的培訓(xùn)他們沒有趕上，就要專門給他們“補(bǔ)課”；有經(jīng)驗(yàn)的選手則希望應(yīng)用更加復(fù)雜的管理工具、挑戰(zhàn)難度更大的項(xiàng)目，這時(shí)就要因材施教。另外，推進(jìn)人員的工作性質(zhì)和工作內(nèi)容差異較大，最好分類組合，結(jié)合專業(yè)知識和管理工具，給予其更有針對性的指導(dǎo)和幫助。

醫(yī)院質(zhì)量管理實(shí)踐中改進(jìn)與創(chuàng)新是不可分離的。因此，要一手抓改進(jìn)，一手抓創(chuàng)新。改進(jìn)工具與創(chuàng)新工具要結(jié)合應(yīng)用。創(chuàng)新管理工具如六西格瑪設(shè)計(jì)(DMADV)、質(zhì)量功能展開、FMEA分析與服務(wù)設(shè)計(jì)等[2]也應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用并推廣。