——王麗靜 齊玉梅* 馬旭東 劉文苑 馬 方 馬向華 王 建 劉 瑩 閆忠芳 李增寧 朱翠鳳 邱小文 陳 偉 陳立勇 張 明 張勇勝 郭瑞芳 胡 雯 秦環(huán)龍 薛玉珠

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的不斷提升，臨床營(yíng)養(yǎng)在綜合治療中的作用逐漸凸顯[1]。營(yíng)養(yǎng)科從膳食保障、咨詢(xún)指導(dǎo)、技術(shù)支持發(fā)展到營(yíng)養(yǎng)診療，其臨床診療功能不斷擴(kuò)大，制度體系逐漸建立，并形成由醫(yī)師、護(hù)士、技師組成的專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍。人才隊(duì)伍是學(xué)科高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)保障[2]。將營(yíng)養(yǎng)診療融入臨床治療中，能夠促進(jìn)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科的發(fā)展。本研究調(diào)查了我國(guó)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)科專(zhuān)業(yè)人才分布情況，以期為我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)規(guī)范化發(fā)展提供建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)(National Clinical Improvement System, NCIS)，選取31個(gè)省、直轄市、自治區(qū)(含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)、不含港澳臺(tái)地區(qū))的1 283家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。收集2019年度質(zhì)量安全抽樣調(diào)查中的臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)科專(zhuān)人負(fù)責(zé)填寫(xiě)，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門(mén)審核后上報(bào)。臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)相關(guān)指標(biāo)是由國(guó)家臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心專(zhuān)家委員會(huì)設(shè)計(jì)，包括營(yíng)養(yǎng)科規(guī)范化建設(shè)與管理情況(醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息、科室建設(shè)與人員隊(duì)伍、診療與教學(xué)科研工作等)。本研究主要收集分析營(yíng)養(yǎng)科專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員數(shù)據(jù)，涵蓋學(xué)歷、職稱(chēng)、執(zhí)業(yè)類(lèi)別等。

1.2 數(shù)據(jù)處理方法

采用Excel 2019軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，應(yīng)用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況

1 283家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，公立醫(yī)院1 222家，民營(yíng)醫(yī)院61家。醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及性質(zhì)分布見(jiàn)表1。

表1 1 283家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及性質(zhì)分布情況

2.2 營(yíng)養(yǎng)科專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍情況

臨床營(yíng)養(yǎng)科專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍應(yīng)配備醫(yī)師、技師、護(hù)士等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員[3]。調(diào)查顯示，1 283家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)技護(hù)共6 247人。其中：醫(yī)師2 837人，技師1 878人，護(hù)士1 532人。人員組成、學(xué)歷及職稱(chēng)分布見(jiàn)表2。

表2 1 283家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)科專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員組成、學(xué)歷及職稱(chēng)分布

2.2.1 醫(yī)師 1 283家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總編制床位數(shù)1 579 961張，均配備營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師，各省平均(91.5±73.0)人、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均(2.2±2.1)人，醫(yī)床比為1:556.91，有12個(gè)省的營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師人數(shù)高于均值，見(jiàn)表3。

不同類(lèi)型醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師分布不均衡。按照不同等級(jí)分類(lèi)，主要集中在三甲醫(yī)院；按照不同類(lèi)別分類(lèi)，主要集中在三級(jí)公立醫(yī)院，且三級(jí)公立醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師人數(shù)是三級(jí)民營(yíng)醫(yī)院的約24倍；按照不同性質(zhì)分類(lèi)，主要集中在三級(jí)綜合醫(yī)院，且三級(jí)綜合醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師人數(shù)是三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院的約5倍，見(jiàn)表4。

營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師執(zhí)業(yè)類(lèi)別分布不均衡，高層次人才比例偏低。執(zhí)業(yè)類(lèi)別中，臨床占比最高(1 845人，65.03%)；職稱(chēng)分布中，中級(jí)職稱(chēng)占比最高(1 059人，37.33%)；學(xué)歷分布中，本科占比最高(1 297人，45.72%)。見(jiàn)圖1。

2.2.2 技師 調(diào)查顯示，營(yíng)養(yǎng)科技師各省平均(60.6±48.8)人，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均(1.5±1.8)人，技床比為1:841.30，醫(yī)技比為1.51:1，有11個(gè)省的營(yíng)養(yǎng)科技師人數(shù)高于均值，見(jiàn)表3。

表3 1 283家不同省份(自治區(qū)、直轄市)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)技護(hù)人數(shù)分布情況

不同類(lèi)型醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科技師分布不均衡。按照不同等級(jí)分類(lèi)，主要集中在三甲醫(yī)院；按照不同類(lèi)別分類(lèi)，主要集中在三級(jí)公立醫(yī)院，且三級(jí)公立醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科技師人數(shù)是三級(jí)民營(yíng)醫(yī)院的約22倍；按照不同性質(zhì)分類(lèi)，主要集中在三級(jí)綜合醫(yī)院，且三級(jí)綜合醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科技師人數(shù)是三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院的約5倍，見(jiàn)表4。

營(yíng)養(yǎng)科技師職稱(chēng)、學(xué)歷分布不均衡。職稱(chēng)分布中，初級(jí)職稱(chēng)占比最高(1 002人，53.35%)；學(xué)歷分布中，本科學(xué)歷占比最高(1 226人，65.28%)。見(jiàn)圖1。

2.2.3 護(hù)士 數(shù)據(jù)顯示，營(yíng)養(yǎng)科護(hù)士各省平均(49.4±37.6)人，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均(1.2±1.9)人，護(hù)床比為1:1 031.31，有10個(gè)省的營(yíng)養(yǎng)科護(hù)士人數(shù)高于均值，見(jiàn)表3。

不同類(lèi)型醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科護(hù)士分布不均衡。按照不同等級(jí)分類(lèi)，主要集中在三甲醫(yī)院；按照不同類(lèi)別分類(lèi)，主要集中在三級(jí)公立醫(yī)院，且三級(jí)公立醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科護(hù)士人數(shù)是三級(jí)民營(yíng)醫(yī)院的約37倍；按照不同性質(zhì)分類(lèi)，主要集中在三級(jí)綜合醫(yī)院，且三級(jí)綜合醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科護(hù)士人數(shù)是三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院的約5倍，見(jiàn)表4。

表4 1 283家不同類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)技護(hù)人數(shù)分布情況

營(yíng)養(yǎng)科護(hù)士職稱(chēng)、學(xué)歷分布不均衡。職稱(chēng)分布中，中級(jí)職稱(chēng)占比最高(686人，44.78%)；學(xué)歷分布中，本科學(xué)歷占比最高(1 022人，66.71%)。見(jiàn)圖1。

圖1 1 283家醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)技護(hù)的執(zhí)業(yè)類(lèi)別、職稱(chēng)、學(xué)歷分布情況

3 討論

3.1 科學(xué)合理的專(zhuān)業(yè)人員隊(duì)伍構(gòu)成是營(yíng)養(yǎng)學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)

營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)發(fā)展水平與專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配置比例密切相關(guān)[4]。本調(diào)查結(jié)果顯示，1 283家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)、護(hù)、技專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員以醫(yī)師為主，專(zhuān)科醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院人數(shù)相對(duì)較少，分布不均衡。這與其他研究[5-6]結(jié)果一致，可能與政策、重視程度等因素有關(guān)。

營(yíng)養(yǎng)科專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍是貫徹落實(shí)《“健康中國(guó) 2030”規(guī)劃綱要》《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030 年)》《國(guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃(2017—2030 年)》等的基本保障[7]。其中，營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師的職責(zé)是根據(jù)患者能量和營(yíng)養(yǎng)素需求量及比例，以營(yíng)養(yǎng)支持、代謝支持、代謝調(diào)理、免疫營(yíng)養(yǎng)、藥理營(yíng)養(yǎng)等營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)為理論基礎(chǔ)，以膳食評(píng)估、人體測(cè)量、人體組成成分、能量代謝、營(yíng)養(yǎng)生化、營(yíng)養(yǎng)與疾病狀態(tài)評(píng)估等技術(shù)為支撐，通過(guò)分析營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)診斷，再應(yīng)用膳食、腸內(nèi)、腸外等方法實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療，并按照患者營(yíng)養(yǎng)狀況和病情變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。營(yíng)養(yǎng)科護(hù)士/技師的職責(zé)是完成腸外/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液、勻漿膳、醫(yī)療膳食等配制、營(yíng)養(yǎng)生化檢測(cè)、儀器設(shè)備的使用管理。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)不斷發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)診療工作已深入到臨床各專(zhuān)業(yè)，成為研究疾病本身或疾病救治過(guò)程中機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝變化的應(yīng)用性學(xué)科，可促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。因此，科學(xué)合理的專(zhuān)業(yè)人員隊(duì)伍構(gòu)成是完成科室工作任務(wù)的基礎(chǔ)性保障，需衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及業(yè)內(nèi)人員給予高度重視[8]。同時(shí)，應(yīng)注重營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的科學(xué)配置與合理使用，補(bǔ)充專(zhuān)科醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)的空缺和營(yíng)養(yǎng)人才的匱乏，培養(yǎng)與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的高學(xué)歷、高素質(zhì)、高水平的營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才。

3.2 營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師是營(yíng)養(yǎng)診療工作的主體和核心力量

營(yíng)養(yǎng)診療能力是營(yíng)養(yǎng)治療質(zhì)量與安全的重要因素，是臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科綜合實(shí)力和競(jìng)爭(zhēng)力的體現(xiàn)。營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師是掌握營(yíng)養(yǎng)診療理念和思維、制定具體營(yíng)養(yǎng)診療方案的專(zhuān)科醫(yī)師，是決定營(yíng)養(yǎng)診療是否科學(xué)、有效、安全的主體責(zé)任者，其能夠滿足疾病代謝和生理代謝調(diào)理治療等專(zhuān)業(yè)性要求[4]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師以臨床類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中級(jí)職稱(chēng)、本科學(xué)歷為主，反映出高層次營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師人才缺乏，這阻礙了臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科的發(fā)展。究其原因，可能是缺乏專(zhuān)科專(zhuān)用的營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師培養(yǎng)渠道[7]。另外，根據(jù)2020 年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》報(bào)告，全國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師數(shù)量按照營(yíng)養(yǎng)醫(yī)床比1:100～1:150計(jì)算[9]，而本研究調(diào)查顯示，營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)床比為1:556.91?？梢?jiàn)，現(xiàn)階段我國(guó)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師人數(shù)配備嚴(yán)重不足。原因可能有：一是現(xiàn)階段我國(guó)未建立營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師培養(yǎng)和培訓(xùn)機(jī)制[10]；二是未充分認(rèn)識(shí)到臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師在綜合治療中發(fā)揮的重要作用，未設(shè)置規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師職稱(chēng)晉升通道。

因此，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師在醫(yī)學(xué)院校教育階段學(xué)習(xí)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，使其具備良好的內(nèi)、外、婦、兒等各臨床學(xué)科的理論知識(shí)和技能，達(dá)到與其他臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師的同質(zhì)化標(biāo)準(zhǔn)后，進(jìn)一步接受臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)和掌握臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)和技能，以及營(yíng)養(yǎng)科工作的標(biāo)準(zhǔn)、制度、流程、操作規(guī)范、崗位職責(zé)等內(nèi)容，從而勝任臨床營(yíng)養(yǎng)診療工作。同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)高等院校開(kāi)設(shè)臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)，并在臨床醫(yī)學(xué)課程中增設(shè)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)必修課，提升營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的專(zhuān)業(yè)水平[4]。

3.3 營(yíng)養(yǎng)科專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員數(shù)量仍存在較大缺口

2009年，原衛(wèi)生部發(fā)布的《臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理指南(試行)》規(guī)定，臨床營(yíng)養(yǎng)科的人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足完成臨床營(yíng)養(yǎng)診治流程及支持保障的需要。其中，臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人員(醫(yī)護(hù)技)總?cè)藬?shù)與醫(yī)院床位數(shù)之比應(yīng)至少為1：100，臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)床比需達(dá)到1：150，臨床類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)與床位比至少為1：200，臨床營(yíng)養(yǎng)技師與醫(yī)師比例應(yīng)達(dá)到1：1，營(yíng)養(yǎng)護(hù)士配置應(yīng)達(dá)到病房護(hù)士配置標(biāo)準(zhǔn)[11]。本調(diào)查顯示，絕大多數(shù)省份均沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，且營(yíng)養(yǎng)科專(zhuān)業(yè)人員配比遠(yuǎn)低于以上比例。

未來(lái)營(yíng)養(yǎng)科專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)發(fā)展方向，建議從以下幾方面展開(kāi)：一是需加快完善營(yíng)養(yǎng)科專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍(醫(yī)師、技師、護(hù)士)構(gòu)建，尤其是營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)應(yīng)同步于臨床專(zhuān)科醫(yī)師的培養(yǎng)、培訓(xùn)，采取“5+3+X”培養(yǎng)機(jī)制，納入我國(guó)臨床醫(yī)師畢業(yè)后規(guī)培、專(zhuān)培體系[12]。二是明確科室設(shè)置，理順營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人員職稱(chēng)序列，并按照其相應(yīng)技術(shù)職稱(chēng)進(jìn)行培養(yǎng)考核，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)工作系統(tǒng)性，以提高專(zhuān)業(yè)能力，推動(dòng)學(xué)科發(fā)展。目前，天津市、廣東省將臨床營(yíng)養(yǎng)納入衛(wèi)生系列職稱(chēng)評(píng)定專(zhuān)業(yè)范圍，明確了營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人員職業(yè)發(fā)展路徑，增強(qiáng)了營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人員職業(yè)認(rèn)同感和榮譽(yù)感[13]。三是加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)科專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能培訓(xùn)，建立崗前培訓(xùn)制度，提升核心技術(shù)水平，打造與國(guó)際接軌的臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科平臺(tái)。