——郭慧君 李 丹 王雪杰 楊怡坤 朱惠東 白雪蓮 楊彥潔

中醫(yī)醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分。建立科學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，客觀評(píng)價(jià)中醫(yī)醫(yī)院綜合實(shí)力，有利于促進(jìn)其發(fā)展，提升其核心競(jìng)爭(zhēng)力[1]。2019年4月，國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《三級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)》(國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政函〔2019〕56號(hào))(以下簡(jiǎn)稱“國(guó)考”指標(biāo))，對(duì)全國(guó)三級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行全面、統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集和考核，這為中醫(yī)醫(yī)院評(píng)價(jià)工作奠定了基礎(chǔ)?！皣?guó)考”指標(biāo)涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)以及公益性指標(biāo)5類一級(jí)指標(biāo)，細(xì)分為21個(gè)二級(jí)指標(biāo)73個(gè)三級(jí)指標(biāo)，是較全面的中醫(yī)醫(yī)院考核指標(biāo)體系[2]。住院醫(yī)療服務(wù)是“國(guó)考”指標(biāo)的重點(diǎn)組成部分，“國(guó)考”指標(biāo)中涉及住院醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)有15項(xiàng)。另有研究[3]顯示，“DRG住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)”可以對(duì)不同服務(wù)強(qiáng)度和復(fù)雜程度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較，是較科學(xué)的住院醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)工具。在住院醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)方面，上述兩個(gè)指標(biāo)體系各有所長(zhǎng)。本研究嘗試將兩套指標(biāo)體系進(jìn)行融合，構(gòu)建中醫(yī)醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并運(yùn)用層次分析法對(duì)指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行賦值，利用改良TOPSIS法進(jìn)行多指標(biāo)加權(quán)綜合排名，使中醫(yī)醫(yī)院能夠找準(zhǔn)自身位置，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院管理，從而提高中醫(yī)診療服務(wù)水平。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于北京市衛(wèi)健委信息中心提供的2019年全市三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)及DRG入組情況。三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院共30家，其中：中醫(yī)綜合醫(yī)院13家，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院14家，中醫(yī)?？漆t(yī)院2家，針灸醫(yī)院1家。為保證數(shù)據(jù)同類可比性，將13家中醫(yī)綜合醫(yī)院數(shù)據(jù)納入分析，病例總數(shù)為214 685例。本研究中涉及DRG相關(guān)指標(biāo)，如總權(quán)重、病例組合指數(shù)(Case-Mix Index，CMI)、時(shí)間(費(fèi)用)消耗指數(shù)、低(中低)風(fēng)險(xiǎn)組死亡率等，均由病例入組的DRG信息與“2019年全市DRG數(shù)據(jù)情況表”關(guān)聯(lián)計(jì)算所得，其中“2019年全市DRG數(shù)據(jù)情況表”從北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)下載。

1.2 研究方法

1.2.1 指標(biāo)體系確定 應(yīng)用文獻(xiàn)分析法，在中國(guó)知網(wǎng)和萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中檢索關(guān)鍵詞為“醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)”“中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)”“醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)”“TOPSIS法”等的文獻(xiàn)，篩選出2016年至今發(fā)表于中文核心期刊/中國(guó)科技核心期刊的文獻(xiàn)，選取與主題相關(guān)且引用次數(shù)較高的文獻(xiàn)作為參考，結(jié)合數(shù)據(jù)可及性制定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.2.2 權(quán)重賦值 權(quán)重確定方法包括主觀和客觀兩類方法[4]。本研究注重醫(yī)院管理者的意見，因此選擇主觀賦權(quán)的層次分析法(Analytic Hierarchy Process，AHP)，邀請(qǐng)醫(yī)院管理、質(zhì)控、績(jī)效、統(tǒng)計(jì)及臨床專家共15人對(duì)指標(biāo)分別做兩兩比較，獲得指標(biāo)相對(duì)重要性分值，對(duì)分值結(jié)果取平均值輸入YAAHP軟件進(jìn)行權(quán)重計(jì)算。當(dāng)判斷矩陣中指標(biāo)較多時(shí)，兩兩比較容易產(chǎn)生邏輯錯(cuò)誤，為保證重要性分值的邏輯正確性，需進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，一般認(rèn)為一致性指標(biāo)CI<0.10為無邏輯混亂[4-5]。

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)體系

指標(biāo)體系分為兩級(jí)：一級(jí)指標(biāo)概括了評(píng)價(jià)的主要方面，選取原則以能夠較好支撐指標(biāo)內(nèi)涵、客觀性強(qiáng)、避免含義重復(fù)、通過病案首頁數(shù)據(jù)計(jì)算可得為準(zhǔn)[10-12]；二級(jí)指標(biāo)為具體的可計(jì)算的評(píng)價(jià)指標(biāo)，主要來源于“三級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)”和“DRG住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)”。除來源于DRG和“國(guó)考”指標(biāo)外，本研究根據(jù)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)經(jīng)驗(yàn)補(bǔ)充了3個(gè)指標(biāo)，分別為“31 d內(nèi)非預(yù)期再入院率(X8)”“不含中成藥、西藥、耗材的收入占比(X9)”以及“7 d內(nèi)再入院率(X16)”。其中，“31 d內(nèi)非預(yù)期再入院率(X8)”指標(biāo)，嘗試選擇應(yīng)用經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的再入院率[13]，即將某院“31 d內(nèi)非預(yù)期再入院率”除該院“CMI值”，來消除不同醫(yī)院間由于治療病例難度所產(chǎn)生的醫(yī)療質(zhì)量及風(fēng)險(xiǎn)差異。

一級(jí)指標(biāo)共6項(xiàng)，即“服務(wù)能力”“服務(wù)效率”“醫(yī)療安全”“運(yùn)營(yíng)效益”“中醫(yī)特色”“數(shù)據(jù)質(zhì)量”，分別從每家醫(yī)院的社會(huì)貢獻(xiàn)、消耗的社會(huì)資源、醫(yī)療質(zhì)量與安全性、自身運(yùn)營(yíng)效益、體現(xiàn)中醫(yī)特色情況、數(shù)據(jù)質(zhì)量情況等對(duì)醫(yī)院進(jìn)行較全面的住院醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)。二級(jí)指標(biāo)具體情況見表1，其中X4、X5、X6、X7、X8、X16、X17為低優(yōu)指標(biāo)，其余為高優(yōu)指標(biāo)。

2.2 指標(biāo)權(quán)重(表1)

表1 中醫(yī)綜合醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)及權(quán)重

2.3 綜合評(píng)價(jià)結(jié)果與分析

表2 13家中醫(yī)綜合醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)

表3 13家中醫(yī)綜合醫(yī)院及排名

從排名結(jié)果進(jìn)行分析，以排名結(jié)果第一的E醫(yī)院為例，該院各項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)表現(xiàn)較好，沒有明顯弱項(xiàng)。由原始數(shù)據(jù)表可知，該院診斷相關(guān)組數(shù)(X1)為457組，CMI值(X2)為0.97，病例總權(quán)重(X3)為14 156，屬于一家中等體量的中醫(yī)綜合醫(yī)院。該院表現(xiàn)突出的方面是中醫(yī)特色指標(biāo)，其中：中醫(yī)非藥物療法使用率(人次比)(X13)為79.08%，排名第一；飲片使用率(人次比)(X11)為85.03%，排名第二。作為一家區(qū)縣中醫(yī)綜合醫(yī)院，E醫(yī)院能夠較好凸顯中醫(yī)特色，利用中藥飲片及針灸、推拿等非藥物療法對(duì)患者進(jìn)行治療，且藥品及耗材費(fèi)用(X9、X10)均控制在合理范圍內(nèi)。

13家中醫(yī)綜合醫(yī)院中，診療貢獻(xiàn)(總權(quán)重)最大的醫(yī)院為M醫(yī)院，該院病例總權(quán)重(X3)為26 043，是該地區(qū)中醫(yī)綜合醫(yī)院中的“龍頭醫(yī)院”，但該院綜合排名居第4。由圖1可知，該院運(yùn)營(yíng)效益為明顯短板，在13家醫(yī)院中排名靠后，其不含中成藥、西藥、耗材的收入占比(X9)僅為44.09%，較該指標(biāo)排名第一的B醫(yī)院低15.64%，醫(yī)療服務(wù)收入占比(X10)僅為20.24%，較該指標(biāo)排名第一的F醫(yī)院低13.64%。在中醫(yī)特色方面，該院中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入占比(X14)僅1.04%，在13家醫(yī)院中最低。由此可知，該院作為地區(qū)中醫(yī)“龍頭醫(yī)院”，應(yīng)通過進(jìn)一步開展科室層面、病種層面的分析，確定重點(diǎn)科室和重點(diǎn)病種，著力管控藥品、耗材及檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，同時(shí)激勵(lì)科室增強(qiáng)中藥飲片及中醫(yī)非藥物療法服務(wù)項(xiàng)目的使用，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。

圖1 13家中醫(yī)綜合醫(yī)院一級(jí)指標(biāo)得分可視化分析

3 討論

通過中醫(yī)綜合醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)結(jié)果，各醫(yī)院能夠迅速、清晰地了解其排名位置及住院醫(yī)療服務(wù)優(yōu)勢(shì)和短板，醫(yī)院管理者可依此作為醫(yī)院管理改進(jìn)的“指揮棒”，促進(jìn)醫(yī)院全面提升住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

綜合評(píng)價(jià)有三大關(guān)鍵環(huán)節(jié)：指標(biāo)體系構(gòu)建、指標(biāo)權(quán)重賦值與評(píng)價(jià)方法確定[4]。第一，本研究在指標(biāo)體系構(gòu)建方面，融合了“國(guó)考”指標(biāo)與DRG指標(biāo)，并根據(jù)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)經(jīng)驗(yàn)補(bǔ)充了效益指標(biāo)和數(shù)據(jù)質(zhì)量指標(biāo)，與既往醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)價(jià)文獻(xiàn)[7,14]相比，評(píng)價(jià)指標(biāo)涵蓋范圍更廣，內(nèi)容更全面，指標(biāo)定義更清晰，指標(biāo)“含金量”更高。第二，在指標(biāo)權(quán)重賦值方法選擇方面，參考了既往文獻(xiàn)[5-7,14]中的賦權(quán)方法，分析了其基本原理，結(jié)合數(shù)據(jù)實(shí)踐，選擇了適合本研究數(shù)據(jù)特點(diǎn)的賦權(quán)方法。本研究嘗試使用層次分析法與熵權(quán)法進(jìn)行賦權(quán)，發(fā)現(xiàn)熵權(quán)法與改良TOPSIS結(jié)合使用時(shí)會(huì)過度放大無量綱化后的低風(fēng)險(xiǎn)組死亡指標(biāo)權(quán)重，使得原始數(shù)據(jù)差異值較小的數(shù)據(jù)權(quán)重過大，與實(shí)際需求不符。因此，本研究舍棄了熵權(quán)法，選擇了更符合實(shí)際需求的層次分析法。第三，在評(píng)價(jià)方法選擇方面，醫(yī)院評(píng)價(jià)常用排序方法有TOPSIS法與秩和比法，當(dāng)指標(biāo)體系均為數(shù)值型指標(biāo)時(shí)TOPSIS法數(shù)據(jù)效能更高，當(dāng)指標(biāo)體系中有定性指標(biāo)時(shí)秩和比法應(yīng)用性更強(qiáng)。本研究所使用的指標(biāo)均為客觀的數(shù)值型指標(biāo)，故選擇TOPSIS法，并在應(yīng)用時(shí)采用改良TOPSIS法，避免了傳統(tǒng)TOPSIS法的逆序問題，使評(píng)價(jià)結(jié)果具有較強(qiáng)的理論依據(jù)和說服力。綜上，本研究結(jié)合新形勢(shì)下中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展理念，為中醫(yī)綜合醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)建立了一套全面、客觀的指標(biāo)體系，具有一定推廣價(jià)值。

但本研究也存在一定局限：(1)改良TOPSIS法在無量綱化和同趨勢(shì)化的步驟中使用了“閥值法”[4]，該方法對(duì)于數(shù)據(jù)差異值較小的數(shù)據(jù)按照[0,1]區(qū)間放大差異，過于靈敏，出于方法一致性的考慮，本研究未對(duì)每個(gè)指標(biāo)采用不同的無量綱化方法。在實(shí)際應(yīng)用中，醫(yī)院可逐項(xiàng)指標(biāo)選擇最適合的無量綱化方法[14]。(2)本研究?jī)H納入北京地區(qū)13家中醫(yī)綜合醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)，樣本量存在一定地區(qū)局限性。在未來數(shù)據(jù)條件允許的情況下，應(yīng)將醫(yī)院范圍擴(kuò)大至全國(guó)，使數(shù)據(jù)分析結(jié)果更加客觀、可信。