——周明華 譚 紅 何思長 羅 鑫

2020年6月，國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動的通知》(國衛(wèi)財務(wù)函〔2020〕262號)，要求公立醫(yī)療機構(gòu)建立健全運營、績效等制度體系，促進經(jīng)濟管理提質(zhì)增效。從控制醫(yī)療費用不合理增長到強化經(jīng)濟管理，旨在減少患者不合理醫(yī)療費用支出[1]。公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)逐步完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，堅持運營效率提升和醫(yī)療控費并重，優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)[2-3]。中醫(yī)醫(yī)院作為我國特有的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)重視其運營精細化管理，促進中醫(yī)藥傳承與高質(zhì)量發(fā)展。本研究運用描述分析法和結(jié)構(gòu)變動度方法分析四川省內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院門診和住院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動情況，為科學(xué)管理中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療費用提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

四川省內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院包括中醫(yī)(綜合)醫(yī)院和中醫(yī)專科醫(yī)院，不包括中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和民族醫(yī)院。四川省內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療費用相關(guān)數(shù)據(jù)來源于2014年—2016年《四川省衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》和2017年—2019年《四川衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。提取門診收入和住院收入作為評價指標(biāo)，評價項目包括檢查收入、治療收入、手術(shù)收入、西藥收入、中藥收入和其他收入6個方面。其他收入主要包括化驗收入和衛(wèi)生材料收入等。

1.2 研究方法

1.2.1 描述性分析法 將收集數(shù)據(jù)錄入Excel 2010軟件進行分析，運用絕對數(shù)、構(gòu)成比等描述。

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動度方法 該方法包括結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度、結(jié)構(gòu)變動貢獻率和拉動力4個方面[4]。結(jié)構(gòu)變動值是醫(yī)療費用各組成部分期末構(gòu)成比值與期初構(gòu)成比值之差，評價標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)構(gòu)變動值>0，表示正向變動，反之則為負向變動。結(jié)構(gòu)變動度為醫(yī)療費用各組成部分期末構(gòu)成比值與期初構(gòu)成比值差值的絕對值之和，其值越大，表明結(jié)構(gòu)變動程度越大。結(jié)構(gòu)變動貢獻率是各組成部分結(jié)構(gòu)變動值的絕對值在結(jié)構(gòu)變動度中所占的比例，反映各組成部分對醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動的影響程度。拉動力為各組成部分對醫(yī)療費用增長的拉動力，即組成部分結(jié)構(gòu)變動貢獻率與醫(yī)療費用增長率的乘積[5]。

2 結(jié)果

2.1 四川省內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院基本情況

四川省內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院從2014年的190家增加到2019年的247家，總床位數(shù)從2014年的45 666張增加到2019年的66 169張，平均每家醫(yī)院床位數(shù)從2014年的240.3張增加到2019年的267.9張。2014年-2019年，三級醫(yī)院增加了19家，二級醫(yī)院增加了1家，一級醫(yī)院增加了18家，未定級醫(yī)院增加了19家?；厩闆r見表1。

表1 2014年—2019年四川省內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院基本情況

2.2 門診收入情況

2.2.1 各收入項目占比 門診收入中：中藥收入占比最高，平均占比為31.46%；其次為檢查收入，平均占比為19.83%；手術(shù)收入占比最低，平均占比僅為1.32%。見表2。

表2 2014年—2019年四川省內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院門診收入情況及所占比例/萬元(%)

2.2.2 結(jié)構(gòu)變動值及變動度 門診收入中，檢查收入在2016年-2019年、中藥收入和其他收入在2018年-2019年為負向變動。治療收入和手術(shù)收入從2017年起為正向變動。2015年結(jié)構(gòu)變動度最大，2016年和2018年結(jié)構(gòu)變動度較小。見表3。

表3 四川省內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院門診收入結(jié)構(gòu)變動值及變動度

2.2.3 結(jié)構(gòu)變動貢獻率和拉動力 門診收入中，2015年結(jié)構(gòu)變動貢獻率前3位的是其他收入、西藥收入和中藥收入，到2017年變?yōu)榱藱z查收入、其他收入和西藥收入，到2019年變?yōu)榱宋魉幨杖搿⒅兴幨杖牒椭委熓杖搿？傮w來說，中藥收入貢獻率呈反復(fù)波動，治療收入貢獻率呈先上升后下降的特點，其他收入的貢獻率有所下降，手術(shù)收入的貢獻率一直處于最小狀態(tài)。手術(shù)收入的拉動力每年均是最小，治療收入的拉動力逐漸增強，西藥收入和中藥收入的拉動力在2017年以后明顯增強。見表4。

表4 四川省內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院門診收入結(jié)構(gòu)變動貢獻率和拉動力/%

2.3 住院收入情況

2.3.1 各收入項目占比 住院收入中：其他收入占比最高，平均占比為34.88%；其次為治療收入，平均占比為20.74%；手術(shù)收入占比最低，平均占比僅為5.41%。見表5。

表5 2014年—2019年四川省內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院住院收入情況及所占比例/萬元(%)

2.3.2 結(jié)構(gòu)變動值及變動度 住院收入中，檢查收入從2016年起、治療收入從2017年起、手術(shù)收入從2018年起為正向變動；西藥收入在2015年-2018年、中藥收入在2016年-2019年為負向變動。2015年和2017年結(jié)構(gòu)變動度超過了4%。見表6。

表6 四川省內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)變動值及變動度

2.3.3 結(jié)構(gòu)變動貢獻率和拉動力 住院收入中，西藥收入貢獻率在波動中逐漸減小，中藥收入貢獻率不斷增強，手術(shù)收入貢獻率在2019年激增到29.32%，治療收入和檢查收入呈現(xiàn)出先上升后下降的趨勢。總體來說，西藥收入和其他收入的貢獻率活躍，中藥收入貢獻率逐步增加。中藥收入的拉動力在波動中逐漸增強，檢查收入的拉動力有所波動但整體較小，西藥收入的拉動力逐漸減小，手術(shù)收入的拉動力在2019年明顯提升。見表7。

表7 四川省內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)變動貢獻率和拉動力/%

3 討論

3.1 住院中藥收入占比較低

四川省內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院藥品收入占比總體呈降低趨勢。住院收入中，西藥和中藥收入占比降低明顯；門診和住院收入中，西藥和中藥收入的結(jié)構(gòu)變動貢獻率活躍。這說明藥品費用得到了一定控制，藥品零差價、藥品耗材集中帶量采購等政策取得了一定成效。住院患者的中藥收入占比較低且呈下降趨勢，說明中醫(yī)藥特色服務(wù)并未得到充分利用。究其原因，一是中醫(yī)醫(yī)院整體存在中醫(yī)藥人才缺乏、財政投入經(jīng)費不足等問題[6]，導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)院硬件建設(shè)不完善、中醫(yī)藥服務(wù)能力偏弱。二是中醫(yī)醫(yī)院面臨著綜合醫(yī)院和社會辦醫(yī)的雙重競爭壓力，“治未病”、康復(fù)等中醫(yī)特色領(lǐng)域發(fā)展緩慢。三是居民的中醫(yī)藥服務(wù)需求多元化。據(jù)調(diào)查，老年人群因慢性病、合并癥多等原因?qū)χ嗅t(yī)藥服務(wù)接受程度高[7]，而年輕人群對中醫(yī)藥服務(wù)需求相對不高。 因此，建議應(yīng)進一步加強政府主導(dǎo)作用，加大財政投入力度，促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展政策落地；加強中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，優(yōu)化中醫(yī)藥人才梯隊；拓展中醫(yī)藥服務(wù)項目，重視中藥飲片和中成藥質(zhì)量，不斷提升中醫(yī)藥服務(wù)能力；加強中醫(yī)藥在康復(fù)治療、“治未病”等方面的宣傳，引導(dǎo)居民提升中醫(yī)藥衛(wèi)生保健意識[8]，提高健康素養(yǎng)。

3.2 治療收入和手術(shù)收入結(jié)構(gòu)變動貢獻率較小

四川省內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院門診收入和住院收入中，治療收入平均占比分別為12.49%和20.74%，手術(shù)收入平均占比分別為1.32%和5.41%，治療收入和手術(shù)收入的結(jié)構(gòu)變動貢獻率、拉動力均較小。這說明醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值對醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化作用尚未體現(xiàn)出來。究其原因，一是取消藥品加成后相關(guān)配套政策并未得到完善，特別是醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整過程中對醫(yī)務(wù)人員補償不到位，導(dǎo)致藥品收入不斷降低，而治療、手術(shù)等項目收入并沒有相應(yīng)地增長[9]。二是中醫(yī)藥服務(wù)能力有待進一步提升。當(dāng)前，中醫(yī)服務(wù)體系存在部分基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)不達標(biāo)、醫(yī)護人員學(xué)歷低等問題[10]，導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)院的診療能力和中醫(yī)藥服務(wù)水平不高，影響了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。三是中醫(yī)醫(yī)院激勵機制不健全，未有效推動醫(yī)務(wù)人員積極提升技術(shù)能力，使部分高技術(shù)含量的醫(yī)療項目難以開展[11]。因此，建議依托中醫(yī)藥建設(shè)相關(guān)政策積極推動中醫(yī)藥服務(wù)價格調(diào)整，進一步優(yōu)化中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)；通過建設(shè)區(qū)域中醫(yī)醫(yī)療中心，提升中醫(yī)醫(yī)院綜合服務(wù)能力；加大人才經(jīng)費投入，通過“內(nèi)培外引”等措施提升人才技術(shù)水平；加強醫(yī)院內(nèi)部薪酬改革，完善激勵機制，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

3.3 檢查收入和其他收入拉動力較大

門診收入中檢查收入呈負向變動，結(jié)構(gòu)變動貢獻率和拉動力較大；門診和住院收入中其他收入結(jié)構(gòu)變動貢獻率較為活躍，拉動力較為明顯。這說明檢查收入和其他收入可能成為中醫(yī)醫(yī)院平衡收支的渠道。究其原因，一方面是取消藥品加成后可能導(dǎo)致醫(yī)院政策性虧損，高值醫(yī)療設(shè)備和高價檢査項目的引入，使醫(yī)務(wù)人員可能通過“誘導(dǎo)需求”“過度檢查”等逐利性行為增加患者檢查檢驗費用[12]。另一方面是衛(wèi)生材料費用可能是其他收入增長的主要因素。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院增設(shè)新科室、發(fā)展新技術(shù)新項目對衛(wèi)生材料的消耗量越來越大[13]，加上目前政策對衛(wèi)生材料的監(jiān)管力度較為薄弱，導(dǎo)致衛(wèi)生材料費用逐步增長。因此，衛(wèi)生主管部門應(yīng)加大對醫(yī)療機構(gòu)“大檢查、大處方”，以及對醫(yī)用耗材使用情況的監(jiān)管力度，落實醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為累計記分制度，確保醫(yī)護人員的個人薪酬不與耗材等業(yè)務(wù)收入掛鉤[14]。中醫(yī)醫(yī)院要落實耗材集中帶量采購制度，加強不計費醫(yī)用耗材管理，提高醫(yī)療資源的利用效率，同時加強依法執(zhí)業(yè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，營造規(guī)范診療良好氛圍。