——王亞寧 董 魁,2* 李建濤,3*

2021年6月4日，國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號(hào))明確指出：推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新，大力推行日間手術(shù)，提高日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例。日間手術(shù)具有住院時(shí)間短、床位使用效率高和住院費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)。然而，由于日間手術(shù)的就醫(yī)流程較傳統(tǒng)醫(yī)療模式發(fā)生改變，患者直接得到的醫(yī)療照護(hù)相對(duì)住院患者較少，可能帶來醫(yī)療安全隱患。眼科日間手術(shù)具有周轉(zhuǎn)快和數(shù)量大的特點(diǎn)，易造成身份識(shí)別錯(cuò)誤，同時(shí)眼科老年患者較多，存在跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)，因此建立眼科日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)具有重要意義[1-2]。本研究建立了眼科日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并確定了各指標(biāo)權(quán)重，以期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障眼科日間手術(shù)質(zhì)量與安全提供參考。

1 研究方法

本研究采用改良后的Delphi法[3]和層次分析法。改良后的Delphi法與傳統(tǒng)Delphi法主要區(qū)別是，前者在第一輪問卷調(diào)查時(shí)，將開放式問卷調(diào)查改為直接發(fā)出結(jié)構(gòu)性問卷[4]。基本步驟為：(1)根據(jù)研究?jī)?nèi)容選擇咨詢專家；(2)設(shè)計(jì)專家調(diào)查問卷，進(jìn)行專家咨詢；(3)收回問卷，完成統(tǒng)計(jì)分析；(4)根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，制作第二輪專家調(diào)查問卷。以此方法循環(huán)第二輪咨詢，直到專家意見趨于一致；(5)召開專家會(huì)議，集中匯總主要疑難問題；(6)整理專家意見，完成調(diào)查報(bào)告，得出結(jié)論；(7)運(yùn)用層次分析法，構(gòu)建兩兩比較判斷矩陣，由專家進(jìn)行打分，計(jì)算各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。

1.1 確定原始指標(biāo)池

采納《Day Surgery Development and Practice》一書中關(guān)于日間手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建方法，從患者轉(zhuǎn)歸、臨床角度和經(jīng)濟(jì)學(xué)角度進(jìn)行分類[5]，根據(jù)全面質(zhì)量管理理念，結(jié)合我國眼科日間手術(shù)發(fā)展特點(diǎn)，從“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”3個(gè)維度構(gòu)建眼科日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)條目。其中，結(jié)構(gòu)維度主要包括國家相關(guān)政策、法律、法規(guī)等外部環(huán)境指標(biāo)和醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、人員等內(nèi)部環(huán)境指標(biāo)；過程維度主要包括醫(yī)患雙方術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后各環(huán)節(jié)的指標(biāo)；結(jié)果維度主要包括醫(yī)患雙方滿意度、隨訪效率等指標(biāo)。初步構(gòu)建指標(biāo)池包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、11個(gè)二級(jí)指標(biāo)和32個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

1.2 選取咨詢專家

采用典型抽樣法，從總體中選擇若干個(gè)典型單位進(jìn)行深入調(diào)查[6]。于2021年1月-6月分別在山西省14家三甲醫(yī)院和5所二級(jí)醫(yī)院中選擇熟悉眼科日間手術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量管理人員、眼科醫(yī)師和日間手術(shù)中心(科室)負(fù)責(zé)人進(jìn)行調(diào)研。具體選擇標(biāo)準(zhǔn)：所在醫(yī)院已開展日間手術(shù)；從事日間手術(shù)相關(guān)工作>5 a；具有中級(jí)以上職稱；自愿參加本研究，并能夠按要求配合完成咨詢。

1.3 設(shè)計(jì)專家咨詢問卷

專家咨詢問卷包括問題咨詢表、說明信以及相關(guān)背景資料。其中，問題咨詢表包括基本信息、各評(píng)價(jià)指標(biāo)、判斷依據(jù)和熟悉程度等項(xiàng)目，基本信息包含專家的性別、年齡、學(xué)歷等一般情況。評(píng)價(jià)指標(biāo)從重要性、敏感性和可操作性3個(gè)方面評(píng)分，均采用Likert 5級(jí)法，從“非常不重要”到“非常重要”，“非常不敏感”到“非常敏感”，“非常不易獲得”到“非常容易獲得”，分別賦值1分～5分。

1.4 層次分析法

通過層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重。對(duì)專家評(píng)分問卷進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，不合格問卷返回給專家復(fù)核。匯總專家評(píng)分情況，在確定為有效問卷的前提下，取專家對(duì)同一指標(biāo)評(píng)分的平均值[7]。評(píng)分方法為，請(qǐng)專家對(duì)同一層次的每個(gè)元素重要性進(jìn)行兩兩比較，采用Satty 1～9標(biāo)度法，構(gòu)建比較判斷矩陣，標(biāo)度含義見表1。

表1 Satty 1～9標(biāo)度法

權(quán)重及一致性檢驗(yàn)步驟如下：(1)判斷矩陣每列歸一化，即bij=bij/∑bij(i=1,2,...n)；(2)對(duì)按列歸一化后形成的矩陣，按行求和，即Wi=∑bij(i=1,2,...n)；(3)將向量Wi歸一化得到特征向量，即Wi=Wi/∑Wj(i=1,2,...n)；(4)計(jì)算最大特征根λmax,即λmax=∑(BW)i/nWi；(5)計(jì)算一致性指標(biāo)CI，即CI=(λmax-n)/(n-1)；(6)計(jì)算隨機(jī)一致性比率CR，即CR=CI/RI，其中RI為平均隨機(jī)一致性，查表可得。當(dāng)CR<0.1時(shí)，認(rèn)為矩陣一致性較好[8]。

1.5 處理與統(tǒng)計(jì)資料

共進(jìn)行了兩輪專家咨詢。采用Excel軟件將咨詢結(jié)果進(jìn)行雙軌錄入,利用SPSS 19.0軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并評(píng)價(jià)專家的積極性、權(quán)威程度等。

2 結(jié)果

2.1 問卷應(yīng)答率及專家基本情況

兩輪專家咨詢問卷應(yīng)答率分別是：第一輪100%(40/40)、第二輪100%(40/40)，符合專家應(yīng)答率要求。從專家成員專業(yè)領(lǐng)域來看，日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量管理人員、眼科醫(yī)師和日間手術(shù)中心(科室)負(fù)責(zé)人兩輪應(yīng)答率均為100%，說明專家積極性較高。

咨詢專家涉及衛(wèi)生行政管理、醫(yī)療質(zhì)量管理和臨床醫(yī)學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域，平均年齡(42.7±6.2)歲。專家基本情況見表2。

表2 專家基本情況(n=40)

2.2 專家權(quán)威程度

專家根據(jù)對(duì)指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)進(jìn)行自評(píng)。專家權(quán)威程度Cr是熟悉程度系數(shù)Cs與判斷依據(jù)系數(shù)Ca的算術(shù)平均值，Cr值越接近1，表明專家判斷的科學(xué)性越高，如Cr值≥0.7，則認(rèn)為此次咨詢結(jié)果權(quán)威程度較高[3]。經(jīng)第一輪咨詢后，Cr值為0.79；經(jīng)第二輪咨詢后，Cr值為0.80，說明咨詢結(jié)果可信。

2.3 專家意見集中程度

專家意見的集中程度用Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)體現(xiàn)，以專家對(duì)指標(biāo)重要性的評(píng)價(jià)來體現(xiàn)[4]。本研究?jī)奢喿稍儗＜覅f(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.457(χ2=475.570，P<0.001)和0.522(χ2=521.517，P<0.001)，說明專家對(duì)指標(biāo)重要性的評(píng)價(jià)具有一致性。

第一輪咨詢后指標(biāo)變異系數(shù)在0.108～0.180之間，第二輪咨詢后指標(biāo)變異系數(shù)在0.032～0.143之間，說明經(jīng)過兩輪咨詢后，專家意見趨于一致。

2.4 指標(biāo)篩選

對(duì)40位專家咨詢的得分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，從重要性、敏感性、可操作性3方面進(jìn)行指標(biāo)篩選。對(duì)于重要性、敏感性或可操作性評(píng)分，其中一項(xiàng)平均分<4分或超過一位專家提出“刪除”建議的指標(biāo)將進(jìn)行刪除，對(duì)于有異議的指標(biāo)則依據(jù)專家建議進(jìn)行修正。(1)重要性。“手術(shù)部位感染發(fā)生率”和“手術(shù)部位錯(cuò)誤發(fā)生例次”得分最高，其次為“患者滿意度”，這3個(gè)指標(biāo)的重要性得到專家的重視。(2)敏感性?！耙虿贿m合做日間手術(shù)而當(dāng)日取消的例數(shù)”得分最高，其次分別是“并發(fā)癥發(fā)生率”和“入院與出院診斷符合率”，這3個(gè)指標(biāo)的敏感程度得到專家的更多關(guān)注。(3)可操作性?！坝盟庡e(cuò)誤發(fā)生例次”得分最高，其次分別為“無菌手術(shù)甲級(jí)愈合率”和“治愈率”，這3個(gè)指標(biāo)的可操作性得到專家的更多認(rèn)可。

第一輪專家咨詢后，根據(jù)專家意見將二級(jí)指標(biāo)“并發(fā)癥發(fā)生率”納入二級(jí)指標(biāo)“安全事件”中作為三級(jí)指標(biāo)，剔除了 “床位周轉(zhuǎn)次數(shù)”“出院一周內(nèi)再次入院患者數(shù)”“醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)”和“住院床日”4個(gè)三級(jí)指標(biāo)。第二輪專家咨詢后，剔除了“平均開放床位數(shù)”和“患者人均費(fèi)用”兩個(gè)三級(jí)指標(biāo)。最終得到4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、10個(gè)二級(jí)指標(biāo)和27個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

2.5 指標(biāo)權(quán)重確定

一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，專家評(píng)分問卷一致性較高。其中：三級(jí)指標(biāo)隨機(jī)一致性比率CR均<0.1；一級(jí)指標(biāo)CR為0.057；“手術(shù)安全”“效率效能”“患者感受”二級(jí)指標(biāo)的隨機(jī)一致性比率CR為0，“診療水平”二級(jí)指標(biāo)CR為0.041。通過層次分析法，一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)分別構(gòu)建兩兩比較判斷矩陣，重要程度按1分～9分賦值[7]。經(jīng)指標(biāo)權(quán)重計(jì)算，一級(jí)指標(biāo)權(quán)重分別為0.401、0.272、0.212、0.115，組合權(quán)重根據(jù)一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)的權(quán)重相乘而得。眼科日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系各指標(biāo)權(quán)重見表3。

表3 眼科日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及權(quán)重

3 討論

3.1 構(gòu)建眼科日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的必要性

日間手術(shù)是國家大力推行的一種新型醫(yī)療服務(wù)模式，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)日間手術(shù)的精細(xì)化管理。規(guī)范而全面的日間手術(shù)評(píng)價(jià)體系，能夠確保日間手術(shù)質(zhì)量與安全[9-10]。構(gòu)建針對(duì)眼科的日間手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，能夠防止眼科日間手術(shù)不良安全事件的發(fā)生，對(duì)眼科日間手術(shù)健康有序發(fā)展具有現(xiàn)實(shí)意義。本研究采用Delphi法和層次分析法構(gòu)建了眼科日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，專家積極性、權(quán)威程度和意見協(xié)調(diào)程度均較好，說明研究結(jié)果可信度高，指標(biāo)體系具有一定科學(xué)性。

3.2 眼科日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的特點(diǎn)

在構(gòu)建的指標(biāo)體系中，一級(jí)指標(biāo)“手術(shù)安全”的權(quán)重(0.401)最高，說明眼科日間手術(shù)中最受關(guān)注的仍是安全問題。為保障眼科日間手術(shù)安全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度建設(shè)，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量管理科學(xué)化、精細(xì)化水平。“診療水平”指標(biāo)權(quán)重(0.272)也較高。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有效利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，進(jìn)一步提高診療能力，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)。一級(jí)指標(biāo)提示：眼科日間手術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)要以保障患者安全為前提，同時(shí)應(yīng)將提升診療水平、效率效能和患者感受作為發(fā)展方向。

三級(jí)指標(biāo)中，“三四級(jí)手術(shù)比例”“無菌手術(shù)感染率”“平均手術(shù)時(shí)間”的組合權(quán)重居前三位。首先，“三四級(jí)手術(shù)比例”體現(xiàn)診療水平，該指標(biāo)與醫(yī)院日間手術(shù)術(shù)種、術(shù)式及手術(shù)醫(yī)生的準(zhǔn)入等有關(guān)。醫(yī)院需要根據(jù)實(shí)際制定合理的準(zhǔn)入制度，同時(shí)在國家公立醫(yī)院績(jī)效考核的導(dǎo)向作用下，將體現(xiàn)“量”的日間手術(shù)占比和體現(xiàn)“質(zhì)”的三四級(jí)手術(shù)占比兩個(gè)指標(biāo)平衡發(fā)展。其次，由于眼科手術(shù)周轉(zhuǎn)快，老年患者比例大，且慢性全身性疾病患者較多，術(shù)后易引發(fā)感染。因此，建議加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，嚴(yán)格控制手術(shù)室內(nèi)人員流動(dòng)，早期進(jìn)行預(yù)防并控制，規(guī)范術(shù)中無菌操作，降低眼科日間手術(shù)感染率。第三，隨著日間手術(shù)占比的增加，對(duì)醫(yī)院運(yùn)行效率影響越來越大。在保障日間手術(shù)質(zhì)量與安全的前提下，醫(yī)院需進(jìn)一步優(yōu)化日間手術(shù)流程，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)同，提高首臺(tái)手術(shù)開臺(tái)時(shí)間準(zhǔn)時(shí)率；加強(qiáng)專業(yè)技能培訓(xùn)，提升手術(shù)操作水平；完善手術(shù)器械管理，減少手術(shù)用品準(zhǔn)備時(shí)間，從而縮短平均手術(shù)時(shí)間，提升眼科日間手術(shù)運(yùn)行效率[11]。

3.3 眼科日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的應(yīng)用價(jià)值

目前，國家層面尚未出臺(tái)統(tǒng)一的眼科日間手術(shù)質(zhì)量安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。本研究指標(biāo)體系可以對(duì)眼科日間手術(shù)管理進(jìn)行科學(xué)客觀評(píng)價(jià)，反映醫(yī)院日間手術(shù)開展情況，在監(jiān)控與評(píng)價(jià)眼科日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，也為同質(zhì)化管理提供了參考。本研究指標(biāo)體系可作為醫(yī)院內(nèi)部考核工具，但在應(yīng)用時(shí)需根據(jù)實(shí)際進(jìn)行調(diào)整，建議成立眼科日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量管理小組，職能部門與臨床科室之間相互協(xié)作，通過指標(biāo)體系規(guī)范管理,不斷提高眼科日間手術(shù)醫(yī)療技術(shù)和管理水平[12]。

4 展望

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和社會(huì)的發(fā)展，日間手術(shù)已成為全球范圍內(nèi)解決醫(yī)療資源與供需矛盾的有效途徑之一。本研究構(gòu)建的眼科日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系能夠?yàn)楦骷?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)眼科日間手術(shù)管理提供參考。值得注意的是，參與本研究的專家均來自山西省，有一定的地域局限性，后續(xù)研究將擴(kuò)大專家地域范圍。另外，本研究指標(biāo)體系中體現(xiàn)眼科特色的指標(biāo)較少，這與指標(biāo)的可操作性有關(guān)，下一步可結(jié)合眼科日間手術(shù)實(shí)踐，對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行實(shí)證研究并不斷完善，從而促進(jìn)眼科日間手術(shù)的全面高質(zhì)量發(fā)展。