張偉濤

（商丘市第三人民醫(yī)院骨科，河南 商丘 476000）

股骨粗隆間骨折（Intertrochanteric fracture of femur，IFF）是指股骨頸基底到小粗隆下平面區(qū)域內(nèi)的骨折，為關(guān)節(jié)囊外骨折。IFF 是骨科常見病，主要由直接暴力或間接暴力導(dǎo)致，可導(dǎo)致患者髖關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。IFF 發(fā)病率較高，影響患者活動(dòng)能力，高齡患者長(zhǎng)期臥床引起并發(fā)癥較多，對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重的影響。

目前對(duì)于IFF 主要分為手術(shù)與保守治療，其中保守治療骨折愈合較慢，且易引發(fā)多種并發(fā)癥，不利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，故臨床對(duì)于有條件的患者首選手術(shù)治療[2]。手術(shù)主要可分為股骨近端防旋髓內(nèi)釘（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）與動(dòng)力髖螺釘兩種內(nèi)固定方式，其中動(dòng)力髖螺釘被臨床廣泛引用于IFF 手術(shù)治療中，其主要由鋼板及滑動(dòng)螺釘構(gòu)成，螺釘穿過鋼板插入股骨頸，進(jìn)而起到固定作用[3]。而PFNA 在股骨頸螺釘遠(yuǎn)端有防旋刀片，并直接打入股骨頸，在具有良好固定效果的同時(shí)還可起到防止股骨頭旋轉(zhuǎn)的作用。

目前臨床對(duì)于PFNA 與動(dòng)力髖螺釘在IFF 患者手術(shù)中治療效果的優(yōu)劣尚無(wú)定論[4]。鑒于此，本研究旨在探討閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定對(duì)IFF 患者髖關(guān)節(jié)功能的影響，為臨床應(yīng)用和提高療效提供一定指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在2017 年1 月～2019 年7 月于本院骨科就診的80 例IFF 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 檢查確診為IFF，并接受手術(shù)治療者；有自理能力；心肺功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙者；血液疾病者；惡性腫瘤者；合并其他骨折者。所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各40 例。對(duì)照組男24例，女16 例；年齡62～91 歲，平均年齡71.14±7.39歲；致傷原因：車禍傷8 例，摔傷32 例。觀察組男25 例，女15 例；年齡63～92 歲，平均年齡71.69±7.57 歲；致傷原因：車禍傷9 例，摔傷31例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，且患者自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組采用動(dòng)力髖螺釘治療。全麻后墊高臀部，在大粗隆頂點(diǎn)向大腿外側(cè)作長(zhǎng)7 cm 左右切口，將骨折端顯露，撬撥及牽引復(fù)位；如為粉碎性骨折患者，應(yīng)通過加壓螺釘（Acumed LLC，國(guó)械注進(jìn)：20163131319）及克氏針（Aap Implantate AG，國(guó)械注進(jìn)：20183461857）進(jìn)行固定，置入導(dǎo)針位置在頂點(diǎn)下方約2 cm，并通過C 臂X 線機(jī)（GE OEC Medical Systems, Inc ， 國(guó) 械 注 進(jìn)：20172300822）觀察復(fù)位及導(dǎo)針位置，導(dǎo)針位置理想，根據(jù)導(dǎo)針刻度調(diào)整組合鉆長(zhǎng)度，鉆孔，置入粗紋螺釘（瑞士梅達(dá)塔國(guó)際有限公司，國(guó)械注進(jìn)：20163130722），將動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定鋼板植入，清洗切口，留置引流管，關(guān)閉切口。

觀察組采用閉合復(fù)位PFNA 治療，全麻后墊高臀部，牽引床進(jìn)行復(fù)位，內(nèi)收患肢及軀干，足內(nèi)旋15°～20°，糾正前傾角，外展健側(cè)肢體，屈曲患側(cè)髖關(guān)節(jié)15°左右，透視復(fù)位滿意后，在大粗隆上斜向作5 cm 切口，將外展肌鈍性剝離至大粗隆尖部，開口器（巴符騰，魯青械備：20160192 號(hào)）進(jìn)行開口處理，將導(dǎo)絲（C.R.Bard, Inc，國(guó)械注進(jìn)：20172026686）置入，透視下調(diào)整其位置，確保處于髓腔中，沿導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)髓，將PFNA 主釘（Stryker Trauma GmbH，國(guó)械注進(jìn)：20163131621）置入，安裝導(dǎo)向器，打入螺旋刀片在股骨頸內(nèi)，將遠(yuǎn)端鎖釘安裝好后，放置引流管（太平洋醫(yī)材股份有限公司，國(guó)械注許20162140436），閉合切口。兩組患者均在術(shù)后進(jìn)行抗感染治療。

比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況、以及術(shù)后1 m 的髖關(guān)節(jié)功能。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

記錄患者術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度，術(shù)后臥床、手術(shù)、骨折愈合時(shí)間。

1.3.2 髖關(guān)節(jié)功能[4]

采用Harris 評(píng)分評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)（評(píng)分≥90 分）、良（81～89 分）、中（71～80 分）、差（≤70 分）。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察并記錄患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：深靜脈血栓、壓瘡、髖內(nèi)翻、肺部感染，并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PFNA 治療改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組術(shù)后切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量，臥床、骨折愈合、手術(shù)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 PFNA 治療提高髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率

觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為95.00%，對(duì)照組為77.50%，觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 PFNA 治療減少并發(fā)癥

觀察組術(shù)后發(fā)生1 例壓瘡，總發(fā)生率為 2.50%（1/40），對(duì)照組發(fā)生2 例深靜脈血栓，2 例壓瘡，3 例髖內(nèi)翻，1 例肺部感染，總發(fā)生率為20.00%（8/40）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=4.507，P=0.034）。

表1 兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±SD，n=40）

表1 兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±SD，n=40）

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 切口長(zhǎng)度(cm) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后臥床時(shí)間(d) 骨折愈合時(shí)間(周)對(duì)照組 54.78±6.36 7.80±0.75 156.53±33.42 7.23±1.55 13.53±3.32觀察組 45.68±8.35* 14.40±0.92* 95.54±24.38* 4.35±2.02* 11.04±2.23*

表2 兩組的髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較（n=40，%）

3 討論

IFF 是臨床骨科常見病，其發(fā)病率較高，主要由間接或直接暴力導(dǎo)致，可導(dǎo)致患者髖關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，嚴(yán)重影響患者活動(dòng)能力，對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重的影響。

目前對(duì)于IFF 主要分為保守與手術(shù)治療，其中采用保守治療，患者的機(jī)體恢復(fù)較為緩慢，且需長(zhǎng)期臥床治療，對(duì)患者的預(yù)后極為不利[5]。但隨著醫(yī)療水平的提升，目前臨床主要采用髓內(nèi)及髓外固定系統(tǒng)治療IFF，常規(guī)內(nèi)固定雖可加速骨折愈合，但術(shù)區(qū)的暴露范圍較大，對(duì)組織的廣泛剝離，造成失血量較多，易引發(fā)髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后康復(fù)[6]。因此臨床仍需尋求更為有效的治療方案。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，髖關(guān)節(jié)改善優(yōu)良率高于對(duì)照組，表明IFF 患者采用閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定治療的效果較好，利于患者術(shù)后康復(fù)，恢復(fù)髖關(guān)功能，且安全性較好。PFNA 屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、切口小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，可避免在術(shù)中對(duì)組織的大范圍剝離，保護(hù)骨折的血運(yùn)狀態(tài)，是術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間較少的主要原因，進(jìn)而利于骨折愈合；同時(shí)PFNA 生物力學(xué)特性更符合生物負(fù)重力線，可有效減少骨距區(qū)壓力，在股骨頸螺釘遠(yuǎn)端有防旋刀片，有抗旋轉(zhuǎn)作用，可有效避免股骨頭旋轉(zhuǎn)，并可對(duì)松質(zhì)骨形成擠壓，保證固定效果，此外，PFNA 僅需置入1 枚螺旋刀片，同時(shí)主釘為空心釘，可減少患者創(chuàng)傷，保留原始出血內(nèi)再生因子，促進(jìn)骨痂生成，縮短骨折愈合時(shí)間，利于患者術(shù)后恢復(fù)[7]。

動(dòng)力螺釘系統(tǒng)手術(shù)切口較長(zhǎng)，對(duì)軟組織剝離較多，骨折端的暴露及后方的游離骨塊復(fù)位均會(huì)引起出血量增多，且動(dòng)力髖螺釘固定于股骨外側(cè)，如粗隆間內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不連續(xù)或缺損，可導(dǎo)致應(yīng)力集中于內(nèi)側(cè)股皮質(zhì)，進(jìn)而誘發(fā)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)壓縮，形成髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，同時(shí)動(dòng)力螺釘?shù)牧W(xué)特點(diǎn)是骨折沿滑動(dòng)的股骨頸螺釘移動(dòng)，從而產(chǎn)生嵌壓，同時(shí)股骨轉(zhuǎn)子周圍屬于高應(yīng)力區(qū)，導(dǎo)致應(yīng)力集中于螺釘與鋼板上，增加螺釘、鋼板斷裂風(fēng)險(xiǎn)，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，影響患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8]。但PFNA 無(wú)法對(duì)外側(cè)壁骨折進(jìn)行固定，而外側(cè)壁對(duì)IFF 的穩(wěn)定性具有重要意義[9]。因此，臨床對(duì)于外側(cè)壁穩(wěn)定型與原發(fā)外側(cè)壁破裂型IFF 患者可采用PFNA 手術(shù)，但由于在操作中易對(duì)患者的外側(cè)壁造成損傷，需準(zhǔn)備股骨近端鎖定鋼板備用；繼發(fā)性外側(cè)壁破裂型IFF 應(yīng)采用股骨近端鎖定鋼板治療。

綜上所述，閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定治療可縮短IFF 患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，改善髖關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。骨質(zhì)疏松是造成IFF 發(fā)生的重要因素，但本研究未對(duì)患者骨質(zhì)疏松情況研究，未來(lái)可納入更多合并骨質(zhì)疏松IFF 患者，以評(píng)估閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定治療在IFF 合并骨質(zhì)疏松患者中療效。