蔣瑞奇 馬遠(yuǎn) 申改青 王有峰

（南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院兒科，河南 南陽(yáng) 473000）

重癥肺炎屬于肺炎的特殊類(lèi)型，為肺部組織炎癥性疾病，包括肺部細(xì)支氣管炎，肺間質(zhì)、肺泡炎癥。臨床癥狀嚴(yán)重，疾病逐漸進(jìn)展，嚴(yán)重者引起器官衰竭，甚至危及生命。重癥肺炎主要臨床癥狀有血壓下降、臉色蒼白、四肢冰冷、脈搏細(xì)速、口唇及肢體發(fā)紺、尿少或無(wú)尿、意識(shí)障礙等，需要及時(shí)有效的進(jìn)行治療[1]。

纖支鏡肺泡灌洗用于重癥肺炎患者中可快速暢通呼吸道，改善肺部環(huán)境，減輕感染程度[1]。但重癥肺炎患者常合并多器官功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS），導(dǎo)致代謝、循環(huán)功能受損，加重全身炎癥和感染，增加病死率，影響治療預(yù)后[1]。因此，尋找可預(yù)測(cè)重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預(yù)后的指標(biāo)至關(guān)重要。降鈣素原（Procalcitonin，PCT）是一種無(wú)激素活性的糖蛋白，參與全身感染和炎癥反應(yīng)，還參與多器官功能障礙病理過(guò)程[2]?？扇苄运铇蛹?xì)胞觸發(fā)受體-1（Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells，sTREM-1）是一種細(xì)胞膜受體，可促進(jìn)炎癥反應(yīng)，加重感染程度，加重肺損傷程度[3]。

本研究通過(guò)分析血清PCT、sTREM-1 與重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預(yù)的關(guān)系，為降低重癥肺炎患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)探究潛在的治療靶點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年12 月至2020 年12 月本院收治的86 例肺炎患者進(jìn)行研究?；颊呒覍僦獣匝芯?jī)?nèi)容，且自愿在同意書(shū)上簽字。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①重癥肺炎符合《內(nèi)科學(xué)》[4]中診斷依據(jù)；②伴有不同程度意識(shí)障礙；③在醫(yī)院接受有創(chuàng)機(jī)械通氣，且通氣時(shí)間≥1 w；④均在本院接受纖支鏡肺泡灌洗治療；⑤入院前未服用過(guò)激素類(lèi)藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有惡性腫瘤；②入院前1 m 時(shí)服用免疫抑制劑；③發(fā)病前患有肝腎等臟器功能障礙；④合并先天性免疫功能缺陷；⑤合并哮喘、慢阻肺等呼吸系統(tǒng)疾病；⑥合并肺心??；⑦合并膿毒血癥。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 重癥肺炎預(yù)后評(píng)估及分組方法

所有患者治療后均接受28d 觀察，根據(jù)28 d內(nèi)患者存活情況評(píng)估治療預(yù)后，分為預(yù)后不良組（28 d 內(nèi)病死）和預(yù)后良好組（28 d 后仍存活）。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)方法

采集患者外周靜脈血6 mL，分別放置于2 支試管中待檢測(cè)，取其中一支試管，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（上海寰熙醫(yī)療器械有限公司，HF-3800）檢測(cè)白細(xì)胞（White blood cell，WBC）、中性粒細(xì)胞（Neutrophile granulocyte，NE）等指標(biāo)；取另一支試管，離心獲取血清（離心速率為3000 rpm，離心半徑為10 cm，離心時(shí)間為10 min），采用放射免疫法（試劑盒購(gòu)自濟(jì)南泰醫(yī)生物技術(shù)有限公司）檢測(cè)血清PCT、sTREM-1 水平。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）患者的預(yù)后情況；（2）對(duì)預(yù)后不良和預(yù)后良好患者的一般資料進(jìn)行比較；（3）分析血清PCT、sTREM-1 水平與重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預(yù)后的關(guān)系；（4）分析血清PCT、sTREM-1 水平對(duì)重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料的正態(tài)性采用Shapiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗(yàn)。若符合正態(tài)分布則采用“±SD”表示，兩組間比較以獨(dú)立 樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用%和n 表示，采用χ2檢驗(yàn)；血清PCT、sTREM-1 水平與重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預(yù)后的關(guān)系，采用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型（Cox 回歸）分析檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征曲線圖（ROC），并計(jì)算曲線下面積（AUC），檢驗(yàn)血清PCT、sTREM-1 水平對(duì)重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值（AUC 值＞0.9 表示預(yù)測(cè)性能較高，0.71-0.90 表示有一定預(yù)測(cè)性能，0.5-0.7 表示預(yù)測(cè)性能較差），以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥肺炎患者預(yù)后情況

納入的86 例重癥肺炎患者，采用纖支鏡肺泡灌洗治療后，病死34 例、存活52 例，預(yù)后不良占39.53%（34/86）；預(yù)后良好占60.47%（52/86）。

2.2 預(yù)后不良和預(yù)后良好組的一般資料比較

兩組患者在APACHE Ⅱ評(píng)分、WBC、NE，血清PCT、sTREM-1 方面相比較（P＜0.05）；兩組患者在其他資料方面相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 血清PCT、sTREM-1 與重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預(yù)后的關(guān)系

以重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預(yù)后作為因變量（“1”=預(yù)后不良，“0”=預(yù)后良好），納入APACHE Ⅱ評(píng)分、WBC、NE，血清PCT、sTREM-1 水平作為自變量，COX 回歸分析結(jié)果顯示，重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預(yù)后不良與血清PCT、sTREM-1 高表達(dá)有關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 血清PCT、sTREM-1 水平對(duì)重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值

繪制ROC 曲線，如表3，圖1 所示。血清PCT、sTREM-1 單獨(dú)及聯(lián)合均可預(yù)測(cè)重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC 分別為0.789、0.798、0.816，以聯(lián)合預(yù)測(cè)效能最高。

表1 預(yù)后不良和預(yù)后良好患者一般資料比較

表2 血清PCT、sTREM-1 水平與重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預(yù)后的關(guān)系

表3 血清PCT、sTREM-1 水平對(duì)重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 血清PCT、sTREM-1 預(yù)測(cè)重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預(yù)后不良的ROC 曲線

3 討論

PCT 是反映感染和炎癥程度的標(biāo)志物，其水平與肺部感染和炎癥程度及器官功能損傷程度存在一定聯(lián)系，目前已被證實(shí)與肺炎患者病情程度均有顯著相關(guān)性[2,5]。sTREM-1 是評(píng)估感染性疾病的參考指標(biāo)，尤其在肺部感染和炎癥反應(yīng)中起重要作用，目前已被用于評(píng)估肺部炎癥程度[3]。

鑒于PCT、sTREM-1 已被證實(shí)可評(píng)估肺部感染和炎癥程度，本研究進(jìn)一步明確二者與重癥肺炎的關(guān)系。本研究中顯示血清PCT、sTREM-1 表達(dá)在不同預(yù)后的重癥肺炎患者中存在顯著性差異，且進(jìn)一步分析也證實(shí)血清PCT、sTREM-1 過(guò)表達(dá)與重癥肺炎患者預(yù)后不良有關(guān)。陳曉珊[6]在研究重癥肺炎患者預(yù)后中發(fā)現(xiàn)，28 d 內(nèi)病死患者總體血清PCT、sTREM-1 表達(dá)高于存活患者，認(rèn)為血清PCT、sTREM-1 過(guò)表達(dá)與重癥肺炎患者不良預(yù)后。目前認(rèn)為PCT、sTREM-1 與重癥肺炎患者預(yù)后不良的關(guān)系與以下方面有關(guān)：PCT 過(guò)表達(dá)可增加膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)全身組織感染，導(dǎo)致多器官功能障礙，進(jìn)而加重全身癥狀，影響治療效果，導(dǎo)致預(yù)后不良[5-6]。PCT 與內(nèi)毒素相結(jié)合后，可加重感染程度，進(jìn)而誘發(fā)多重感染、混合感染，從而降低肺順應(yīng)性，加重肺功能損傷，極大程度影響治療效果，增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。sTREM-1 過(guò)表達(dá)可促進(jìn)中性粒細(xì)胞向病灶處浸潤(rùn)和趨化，加重局部炎癥和感染程度；還可促進(jìn)炎癥因子大量釋放，促進(jìn)病毒、病原菌增生，誘發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加重全身感染程度，進(jìn)而影響治療效果，增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)[1,5-7]。有研究顯示，sTREM-1 過(guò)表達(dá)可導(dǎo)致重癥肺炎繼發(fā)呼吸衰竭，不利于患者預(yù)后[13]?？梢?jiàn)，sTREM-1 過(guò)表達(dá)將利于病原菌增生、炎癥反應(yīng)進(jìn)展，從而導(dǎo)致預(yù)后不良。

本研究為明確血清PCT、sTREM-1 的應(yīng)用價(jià)值，采用ROC 曲線檢驗(yàn)血清PCT、sTREM-1 的預(yù)測(cè)效能。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清PCT、sTREM-1 均可預(yù)測(cè)重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，且以聯(lián)合預(yù)測(cè)效能最高。針對(duì)重癥費(fèi)用患者未來(lái)可考慮進(jìn)行血清PCT、sTREM-1水平監(jiān)測(cè)，若PCT、sTREM-1過(guò)表達(dá)則提示重度炎癥和感染，考慮調(diào)整抗感染治療方案，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，為患者選擇更加有效的抗生素，減輕感染程度，降低預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，血清PCT、sTREM-1 過(guò)表達(dá)是重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因子，檢驗(yàn)血清PCT、sTREM-1 水平可預(yù)測(cè)重癥肺炎患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。