伍星 劉松年 王俊紅 胡瑩瑩 宋歡歡

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，河南 洛陽 471000）

重癥有機(jī)磷中毒是發(fā)展中國家臨床最常見的、發(fā)病率且致死率極高的急性中毒疾病，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展速度快的特點，中毒者主要出現(xiàn)昏迷不醒、呼吸衰竭等臨床癥狀[1]。該疾病病情反復(fù)，不僅會損害神經(jīng)系統(tǒng)，還會導(dǎo)致機(jī)體多臟器功能衰竭等危害患者健康安全[2]。

研究表明[3]，有機(jī)磷人體被吸收后，分布到膽堿能神經(jīng)，與膽堿酯酶（Cholinesterase，CHE）結(jié)合形成了磷酰化酶，從而抑制呼吸中樞，出現(xiàn)呼吸肌麻痹及膽堿能現(xiàn)象，導(dǎo)致呼吸衰竭，而人體的肝臟和血漿中的對氧磷酶（Paraoxonase，PON1）可以水解神經(jīng)毒性物質(zhì)。多巴胺（Dopamine，DA）是大腦重要的神經(jīng)遞質(zhì)，與人體的認(rèn)知、智力等精神活動息息相關(guān)[4]。臨床治療重癥有機(jī)磷中毒患者的方式主要是血液灌流（HP），但是其臨床療效并不理想[5-6]。因此探索科學(xué)、有效的治療方案尤其重要。目前應(yīng)用HP 聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血流濾過（CVVH）治療有機(jī)磷中毒的研究較少，本文主要探討HP 聯(lián)合CVVH 治療重癥有機(jī)磷中毒患者臨床療效及對CHE、DA、PON1 的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020 年8 月-2021 年8 月收治的99例重癥有機(jī)磷中毒患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)各項檢查，確診為重癥有機(jī)磷中毒；②臨床資料完整；③所有患者及家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等臟器功能障礙；②患有惡性腫瘤者；③其他藥物中毒。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

根據(jù)治療方案不同將其分為對照組（HP 治療）和研究組（HP 聯(lián)合CVVH 治療），其中對照組49例，男25 例，女24 例，年齡25～61 歲，平均（42.88±4.04）歲，中毒至就診時間4～24 h，平均（14.14±2.76）h，中毒類型：硫磷17 例，樂果15例，敵敵畏 17 例，用量 25～120 mL，平均（72.55±11.68）mL；其中研究組50 例，男27 例，女23 例，年齡24～60 歲，平均（42.18±4.34）歲，中毒至就診時間3～24 h，平均（14.08±2.75） h，中毒類型：硫磷16 例，樂果16 例，敵敵畏18 例，用量30～125 mL，平均（72.887±11.67）mL。對比兩組上述一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組應(yīng)用HP 治療。在患者的股靜脈處建立血管通道，利用YTS-180 血管灌流器進(jìn)行HP，將血流速度保持在150～250 mL·min-1；灌流前，用500 mL 生理鹽水預(yù)沖后加用2500 U 肝素鈉沖洗通路和灌流器，再用250 mL 生理鹽水和0.625萬U 肝素鈉沖洗管路建立自循環(huán)，嚴(yán)格監(jiān)測患者的凝血功能狀態(tài)，灌流時間維持2～4 h；若患者病情無好轉(zhuǎn)甚至加重，則維持12～24 h，再次實施HP治療。

1.2.2 研究組

研究組應(yīng)用HP 聯(lián)合CVVH 治療。在對照組HP 治療的基礎(chǔ)上加用CVVH 治療，輸入速度為4000 mL·h-1，血流速度保持在180～250 mL·min-1，需用到CVVHD1000 連續(xù)性血液凈化器、YTS-180血管灌流器和HF1200 血濾器；采用肝素鈉抗凝，首次靜滴30～50 U·kg-1，在持續(xù)性泵入500 U·h-1，嚴(yán)格監(jiān)測患者的凝血功能狀態(tài)，根據(jù)患者狀態(tài)調(diào)整肝素鈉劑量，治療次數(shù)結(jié)合患者的病情而定，直至生命體征穩(wěn)定，注意在治療結(jié)束前30 min 停用肝素鈉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

根據(jù)《現(xiàn)代急診內(nèi)科學(xué)》[7]評估患者的臨床療效，主要包括顯效：患者中毒癥狀消失，生命體征平穩(wěn)；有效：中毒癥狀明顯改善，生命體征基本平穩(wěn)；無效：中毒癥狀沒有改善甚至加重或死亡；總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100.00%

1.3.2 住院治療相關(guān)指標(biāo)

統(tǒng)計比較兩組患者昏迷時間、機(jī)械通氣時間及住院時間。

1.3.3 CHE、PON1 及DA 水平

采用美國Bio—RAD 公司Bio—RAD550 型酶標(biāo)儀與配套試劑盒經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清的CHE、PON1 及DA 水平，檢測過程嚴(yán)格按照儀器規(guī)范操作進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）描述；計數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗，均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HP 聯(lián)合CVVH 治療提高臨床療效

治療結(jié)束后，治療組的總有效率（98.00%）明顯高于對照組臨床總有效率（79.59%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 HP 聯(lián)合CVVH 治療改善住院治療相關(guān)指標(biāo)

研究組昏迷時間、機(jī)械通氣時間及住院時間分別為（1.53±0.23）d、（2.16±0.37）d 及（11.14±0.50）d，均顯著短于對照組（2.76±0.41）d、（2.88±0.56）d 及（13.06±0.85）d，兩組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 HP 聯(lián)合CVVH 治療改善

治療前，兩組CHE、PON1 及DA 水平無顯著差異；治療后，研究組CHE、PON1 及DA 水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

表2 兩組住院治療相關(guān)指標(biāo)比較（±SD）

表2 兩組住院治療相關(guān)指標(biāo)比較（±SD）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別 昏迷時間(h) 機(jī)械通氣時間(d) 住院時間(d)對照組(n=49) 2.76±0.41 2.88±0.56 13.06±0.85研究組(n=50) 1.53±0.23a 2.16±0.37a 11.14±0.50a

表3 兩組CHE、PON1 及DA 水平比較（±SD）

表3 兩組CHE、PON1 及DA 水平比較（±SD）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05，與對照組比較，bP＜0.05。

組別 治療前 治療后CHE(U·L-1) PON1(U·L-1) DA(μg·L-1) CHE(U·L-1) PON1(U·L-1) DA(μg·L-1)對照組(n=49) 2398.04±354.17 131.28±21.01 4.42±2.22 5110.87±451.31a 193.84±23.43a 6.14±2.14a研究組(n=50) 2405.07±335.14 132.46±21.04 4.45±2.23 6899.45±531.47ab 248.98±26.47ab 9.41±3.45ab

3 討論

有機(jī)磷中毒病情進(jìn)展迅速，病死率較高[1]。有機(jī)磷化合物通過呼吸道、消化道、皮膚黏膜進(jìn)入機(jī)體后，與體內(nèi)的CHE 結(jié)合，降低CHE 活性，導(dǎo)致CHE 不能發(fā)揮水解乙酰膽堿的作用，導(dǎo)致堆積大量的乙酰膽堿分布到機(jī)體的各個器官，經(jīng)機(jī)體代謝大量聚集在肝臟內(nèi)，且會通過血腦屏障進(jìn)入腦組織和血液當(dāng)中，從而引發(fā)一系列中毒癥狀，中毒劑量越多、中毒時間越長后果越嚴(yán)重[1-3]。對于輕中度有機(jī)磷中毒患者通過洗胃和藥物解毒等常規(guī)內(nèi)科治療就可有效清除患者體內(nèi)殘留的有機(jī)磷化合物，但重癥有機(jī)磷中毒患者體內(nèi)的有機(jī)磷化合物殘留較多，一般的治療往往不夠理想[5-6]。

HP 借助體外循環(huán)，通過含有樹脂吸附劑或活性炭的灌流器吸附血液中分子質(zhì)量大，脂溶性和血漿蛋白結(jié)合率較高的毒物，有機(jī)磷屬于脂溶性大分子物質(zhì)。有研究發(fā)現(xiàn)[7-8]，HP 治療重癥有機(jī)磷中毒患者可以降低有機(jī)磷血藥濃度，縮短住院時間，減少病死率。但HP 的治療時間短，不能持續(xù)性去機(jī)體內(nèi)毒性物質(zhì)；停止治療過后會出現(xiàn)藥物濃度加重，患者癥狀出現(xiàn)加重；機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，內(nèi)環(huán)境紊亂，血流動力學(xué)異常等弊端。CVVH 借助超濾原理，通過對流機(jī)制持續(xù)消除毒性物質(zhì)，維護(hù)血液循環(huán)穩(wěn)定，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂現(xiàn)象，是一種新型的血液凈化治療方案。大量研究表明[9]，CVVH 在器官功能衰竭等危重疾病的治療方面取得了較好的療效。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的迅速發(fā)展，總體醫(yī)學(xué)水平也進(jìn)一步提升，HP 聯(lián)合CVVH 治療重癥有機(jī)磷中毒患者的聯(lián)合治療得到了廣泛的關(guān)注。有研究資料表明[10]，HP 聯(lián)合CVVH 治療不僅可以快速有效地清除體內(nèi)的有機(jī)磷毒物，在2 h 內(nèi)對有機(jī)磷的清除率達(dá)到100%；還可以清除機(jī)體中多余的水分及電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡，增強(qiáng)治療效果。本研究結(jié)果顯示：①研究組的臨床療效總有效率為98.00%，對照組的總有效率為79.59%，明顯高于對照組，這提示重癥有機(jī)磷患者在治療時，應(yīng)用HP 聯(lián)合CVVH 治療臨床效果顯著；②研究組治療患者昏迷、機(jī)械通氣及住院時間均短于對照組；③研究組治療后CHE、PON1 及DA水平均明顯降低且低于對照組，這提示HP 聯(lián)合CVVH 治療比單純使用HP 治療重癥有機(jī)磷中毒患者的CHE、PON1 及DA 水平恢復(fù)得更快，與以往研究結(jié)果大致相符。分析其原因，HP 主要是通過血流灌流從而凈化患者血液內(nèi)的毒物，快速清除毒物。CVVH 可持續(xù)性消除毒物，具有溶質(zhì)清除率高、對臟器損傷小等特點；HP 聯(lián)合CVVH治療可以取長補(bǔ)短，充分清除患者體內(nèi)的有機(jī)磷毒物，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護(hù)重要臟器，減少患者死亡率。

綜上所述，治療重癥有機(jī)磷中毒患者時，應(yīng)用HP 聯(lián)合CVVH 治療臨床療效顯著，同時還能有效糾正CHE、DA、PON1 水平，促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短住院時間，具有臨床推廣價值。