劉學(xué)艷 黃瑞英 萬相斌

（河南省腫瘤醫(yī)院普外科，河南 鄭州 450000）

結(jié)直腸癌（Colorectal cancer，CRC）是指發(fā)生于直腸或結(jié)腸的癌癥。隨著高脂肪、高蛋白、低纖維食物的攝入量不斷增加，加上運(yùn)動量減少等，CRC 每年都在以較快的速度增長。目前，臨床上常采用腸外營養(yǎng)干預(yù)CRC 術(shù)后患者，可調(diào)節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)，但可能出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫[1]。而腸內(nèi)營養(yǎng)可調(diào)節(jié)CRC 術(shù)后患者的胃腸功能，縮短住院時間[2]。研究指出，液囊空腸導(dǎo)管可維持危重癥患者胃腸道菌群均衡，提升其生存質(zhì)量[3]。本研究旨在探討液囊空腸導(dǎo)管在CRC 術(shù)后患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用價值及其對腸道功能恢復(fù)及白蛋白水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020 年4 月至2021 年11 月期間收治的97 例CRC 術(shù)后患者作為研究對象，依據(jù)營養(yǎng)方式不同分為常規(guī)組（n=48）和干預(yù)組（n=49）。其中常規(guī)組男28 例，女20 例；年齡38～71 歲，平均54.00±8.63 歲；結(jié)腸癌20 例，直腸癌28 例。干預(yù)組男30 例，女19 例；年齡40～68 歲，平均53.00±8.71 歲；結(jié)腸癌22 例，直腸癌27 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國結(jié)直腸癌預(yù)防共識意見（2016 年,上海）》中CRC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；經(jīng)結(jié)腸鏡檢查、腫瘤標(biāo)志物等檢查確診；患者與其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其它惡性腫瘤，肝腎功能不全，認(rèn)知功能異常。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：20200409）。

1.2 方法

常規(guī)組采用腸外營養(yǎng)。首先向患者和家屬講解置管的目的、方法及注意相關(guān)事項(xiàng)等，再經(jīng)鎖骨下行中心靜脈置管。術(shù)后第1 d 開始腸外營養(yǎng)，通過中心靜脈導(dǎo)管輸注營養(yǎng)液，根據(jù)患者實(shí)際恢復(fù)狀態(tài)調(diào)整劑量，術(shù)后7 d 達(dá)到全部熱量85～105 kJ·（kg·d）-1，總液體入量50 mL·（kg·d）-1，糖與脂肪熱量比為1：1；并適當(dāng)補(bǔ)充維生素、水電解質(zhì)、微量元素等，葡萄糖、脂肪乳等添至三升袋中，待配置好后即刻應(yīng)用，放置時間不超過24 h。

干預(yù)組采取聯(lián)合液囊空腸導(dǎo)管行腸內(nèi)營養(yǎng)。首先向患者解釋液囊空腸導(dǎo)管的方法、目的、注意事項(xiàng)等，再依據(jù)患者實(shí)際狀態(tài)，引導(dǎo)患者取右側(cè)臥或半坐臥位，將消毒液狀石蠟涂于胃管前端，順著清潔的一側(cè)鼻孔，先向上平行，后向后下，緩慢插入，當(dāng)插至咽喉時，引導(dǎo)患者做吞咽動作，然后推胃管至預(yù)定長度50 cm 左右。待將插管插至胃內(nèi)區(qū)域后，注入液囊開口端2～3 mL 生理鹽水，自胃管前端的槽內(nèi)彈出空腸導(dǎo)管的液囊，組合為一體的雙管，彈成游離的胃管與空腸導(dǎo)管，插入空腸導(dǎo)管25 cm 左右，借助液囊的體積和重力，隨著胃蠕動約0.5 h，空腸導(dǎo)管前端自動抵至空腸上端。固定導(dǎo)管，導(dǎo)管入鼻孔處作一標(biāo)記，檢查有無脫出以及移位；若因惡心、嘔吐引起空腸管移至胃內(nèi)，抬高床頭至45°，檢查液囊內(nèi)的液體量，觀察其是否有2～3 mL；于連續(xù)輸注4～6 h、以及每次輸注前后，用25 mL 左右的溫開水沖洗管道；若管道堵塞，以10 mL 溫開水反復(fù)沖洗，若無效，拔出后對其重新置管；于拔管前引導(dǎo)患者口服40 mL 左右液狀石蠟，以免損傷消化道黏膜。術(shù)后第1 d，滴入250 mL 5%葡萄糖氯化鈉注射液，若無明顯不適，術(shù)后第2 d 進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)；將腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度調(diào)整至38～40 ℃，濃度由稀至稠，應(yīng)用輸液泵控制營養(yǎng)液的滴速，速度為25～50 mL·h-1，并調(diào)整用量，由250～500 mL·d-1逐漸增加至1000～1500 mL·d-1，以患者能耐受為宜；在進(jìn)行營養(yǎng)液配置時遵循無菌操作，且現(xiàn)配現(xiàn)用，臨床上暫時應(yīng)用不到的液體在4℃ 條件下保存，24 h 內(nèi)輸完，輸注用具更換1次·d-1；待術(shù)后5～8 d 腸道功能恢復(fù)，無腹脹、惡心等癥狀，拔除胃管和空腸導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腸道功能恢復(fù)

患者腸道功能恢復(fù)水平以術(shù)后肛門排氣、排便時間、術(shù)后住院天數(shù)來評估。

1.3.2 白蛋白水平

比較兩組干預(yù)1、3、7 d 末白蛋白水平。抽取患者空腹肘靜脈血3 mL，置入加入肝素的試管中，3000 rom 離心9 min，取上清液，采用BK-280 型全自動生化分析儀（濟(jì)南程騰生物技術(shù)有限公司）測定血漿白蛋白水平。

1.3.3 免疫狀態(tài)

比較兩組術(shù)前1 d、干預(yù)7 d 末免疫狀態(tài)。于患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取其2 mL 肘靜脈血，2700 rpm 離心11 min 后，分離血清標(biāo)本后應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒（武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司）測定免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）和免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）水平。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。包括腸源性感染、腸屏障功能減退、膿毒癥、肺部感染、食物反流、導(dǎo)管滑脫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

參照SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸道功能恢復(fù)

干預(yù)組術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后肛門排便時間、術(shù)后住院天數(shù)水平均明顯低于常規(guī)組（P＜0.05），見表1。

2.2 白蛋白水平

兩組干預(yù)1 d 末血漿白蛋白水平無明顯差異（P＞0.05）。干預(yù)組干預(yù)3、7 d 末血漿白蛋白水平高于常規(guī)組（P＜0.05），見表2。

2.3 免疫狀態(tài)

兩組干預(yù)7 d 末IgA、IgG、IgM 水平較術(shù)前1 d 升高，干預(yù)組明顯高于常規(guī)組（ P＜0.05 ），見表3。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

常規(guī)組腸源性感染2 例，腸屏障功能減退1例，膿毒癥1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%（4/48）；干預(yù)組肺部感染1 例，食物反流1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%（2/49）。干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)組相比無明顯差異（χ2=0.2003，P=0.6545）。

表1 腸道功能恢復(fù)（±SD）

表1 腸道功能恢復(fù)（±SD）

注：與常規(guī)組相比，*P＜0.05。

組別 例 術(shù)后肛門排氣時間(h) 術(shù)后肛門排便時間(h) 術(shù)后住院天數(shù)(d)常規(guī)組 48 78.60±8.72 94.80±8.23 18.00±1.06干預(yù)組 49 62.30±5.35* 67.50±5.28* 13.00±0.85*

表2 白蛋白水平（±SD）

表2 白蛋白水平（±SD）

注：與常規(guī)組相比，*P＜0.05。

組別 例 白蛋白(g·L-1)干預(yù)1 d 末 干預(yù)3 d 末 干預(yù)7 d 末常規(guī)組 48 28.57±4.36 29.93±5.81 32.41±5.83干預(yù)組 49 29.43±5.12 32.64±6.37* 36.57±6.38*

表3 免疫狀態(tài)（±SD）

表3 免疫狀態(tài)（±SD）

注：與術(shù)前1d 比，*P＜0.05；與常規(guī)組相比，*P＜0.05。

組別 例 IgA(mg·L-1) IgG(mg·L-1) IgM(mg·L-1)術(shù)前1 d 干預(yù)7 d 末 術(shù)前1 d 干預(yù)7 d 末 術(shù)前1 d 干預(yù)7 d 末常規(guī)組 48 2.16±0.31 2.65±0.44△ 9.85±1.54 10.72±1.68△ 1.13±0.24 1.45±0.27△干預(yù)組 49 2.13±0.33 2.96±0.57△* 9.91±1.51 12.31±1.79△* 1.11±0.28 1.68±0.35△*

3 討論

對重癥患者應(yīng)用液囊空腸置管，進(jìn)行營養(yǎng)支持，可降低感染風(fēng)險，改善預(yù)后效果[5]。外科手術(shù)后，患者一段時間內(nèi)機(jī)體處于未排氣排便的狀態(tài)，采用腸外營養(yǎng)的方式可避免胃腸道不耐受，但較長時間的腸外營養(yǎng)可致使腸黏膜灌注減少，導(dǎo)致腸黏膜萎縮，腸黏膜的免疫屏障功能降低，患者腸道功能的恢復(fù)效果有限[6]。而液囊空腸導(dǎo)管具有柔軟圓滑且較細(xì)的特點(diǎn)，對鼻腔以及咽喉區(qū)域的刺激程度較低，患者易耐受，且圓滑的管道末端可避免對胃腸道黏膜的損傷，延長留置時間，利于腸內(nèi)營養(yǎng)更為順利地進(jìn)行，可快速建立符合生理的營養(yǎng)通道，促使腸道激素釋放，避免腸黏膜萎縮的發(fā)生，刺激腸蠕動，促進(jìn)腸道功能的盡早恢復(fù)[7]。本研究結(jié)果顯示干預(yù)組術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后肛門排便時間、術(shù)后住院天數(shù)水平低于常規(guī)組，表明液囊空腸導(dǎo)管行腸內(nèi)營養(yǎng)可改善腸道功能恢復(fù)水平。

本次研究顯示干預(yù)組干預(yù)3、7 d 末血漿白蛋白水平高于常規(guī)組，表明液囊空腸導(dǎo)管行腸內(nèi)營養(yǎng)可調(diào)節(jié)白蛋白水平。腸外營養(yǎng)通過靜脈途徑可滿足患者一定程度的營養(yǎng)需求，但若腸外營養(yǎng)時間長，可能引起腸黏膜萎縮，使白蛋白水平調(diào)節(jié)效果一般[8]。液囊空腸導(dǎo)管前端具有多個側(cè)孔，可降低管道堵塞的風(fēng)險，使其更適用于腸內(nèi)營養(yǎng)的需求，增加腸道的血流，有效保護(hù)腸黏膜，推動胃腸激素的分泌進(jìn)程，改善腸道屏障功能，確保結(jié)構(gòu)的完整，利于正常腸道細(xì)菌生態(tài)的維持；且營養(yǎng)液經(jīng)空腸管滴入，在不需胃消化狀態(tài)下直接由空腸吸收，減輕胃部負(fù)擔(dān)，促進(jìn)腸道對營養(yǎng)物質(zhì)吸收，改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，調(diào)節(jié)白蛋白水平[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，無差異；兩組干預(yù)7 d 末IgA、IgG、IgM 水平較術(shù)前1 d 升高，干預(yù)組高于常規(guī)組，表明兩種方案對CRC 術(shù)后患者均有較高安全性，且液囊空腸導(dǎo)管行腸內(nèi)營養(yǎng)可調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)。常規(guī)腸外營養(yǎng)便于輸注，減輕護(hù)理干預(yù)強(qiáng)度，利于機(jī)體營養(yǎng)狀況的改善，增強(qiáng)自身免疫能力，但全腸外營養(yǎng)可引起腸黏膜萎縮，破壞腸道菌群，致使腸屏障功能減退，可能造成腸源性感染；腸道內(nèi)的某些毒素可能影響機(jī)體凝血功能，且機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)不佳，易增加膿毒癥風(fēng)險[10]。而應(yīng)用液囊空腸導(dǎo)管行腸內(nèi)營養(yǎng)，液囊充盈呈現(xiàn)為順向橢圓形的狀態(tài)，使得由遠(yuǎn)端推進(jìn)通過幽門而置入空腸的過程更為順利，利于營養(yǎng)管的建立，推遲經(jīng)口進(jìn)食時間，避免胃排空延遲的發(fā)生，減輕胃內(nèi)壓力，一方面降低因胃內(nèi)容物反流入食管所引起的誤吸風(fēng)險，避免因誤吸至氣管造成的肺部感染，另一方面利于腸道吸收營養(yǎng)物質(zhì)，滿足機(jī)體營養(yǎng)需求，增強(qiáng)機(jī)體防御功能，進(jìn)而調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)；且該導(dǎo)管較細(xì)，可對食管下括約肌的擴(kuò)張開放作用進(jìn)行抑制，減少胃內(nèi)容物反流；加之該導(dǎo)管柔軟圓滑，促使患者較易耐受，且液囊的充盈亦可增強(qiáng)導(dǎo)管固定的穩(wěn)定性，避免導(dǎo)管滑脫[11]。

綜上所述，液囊空腸導(dǎo)管對CRC 術(shù)后患者行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，可改善其白蛋白水平，調(diào)節(jié)腸道功能恢復(fù)，改善免疫狀態(tài)，安全性較高，療效優(yōu)于腸外營養(yǎng)干預(yù)，值得在臨床推廣應(yīng)用。