張 坤

沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院干診科，遼寧沈陽(yáng) 110024

擴(kuò)張型心肌病(DCM)是引起心律失常、心力衰竭、猝死的常見病因，當(dāng)DCM患者出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭時(shí)，心臟移植就成為患者的最終選擇，但心臟移植費(fèi)用昂貴，且心臟來(lái)源有限，導(dǎo)致患者預(yù)后極差，52個(gè)月病死率高達(dá)42.24%，極大威脅患者生命安全，因此掌握DCM心力衰竭與病情進(jìn)展機(jī)制，早期預(yù)測(cè)患者預(yù)后意義重大[1-2]。白細(xì)胞介素(IL)-27具有調(diào)控免疫炎性反應(yīng)的作用，與慢性心力衰竭患者氨基末端腦鈉肽前體水平呈負(fù)相關(guān)，具有保護(hù)心功能的作用，但是否與DCM心力衰竭患者預(yù)后有關(guān)尚不明確[3]。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)/輔助性T細(xì)胞17(Th17)是機(jī)體兩類特殊的T細(xì)胞亞群，其中Treg在維持免疫耐受中起重要作用，Th17是效應(yīng)性T細(xì)胞，可介導(dǎo)免疫炎性反應(yīng)等，二者動(dòng)態(tài)平衡對(duì)維持機(jī)體免疫功能具有重要意義[4-5]。目前研究已證實(shí)免疫功能異常與DCM及其病情進(jìn)展有關(guān)，故推測(cè)Treg、Th17可能與DCM病情及預(yù)后有關(guān)[6]?；诖耍狙芯繃L試探討DCM心力衰竭患者IL-27、Treg、Th17、Treg/Th17動(dòng)態(tài)變化及其對(duì)患者1年預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為臨床深入了解病情進(jìn)展機(jī)制、預(yù)后預(yù)測(cè)等提供客觀依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2020年5月本院收治的117例DCM心力衰竭患者，根據(jù)1年內(nèi)預(yù)后分為病死組、存活組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合DCM及心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,7]；(2)承諾可配合隨訪；(3)無(wú)痛風(fēng)、風(fēng)濕病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組6個(gè)月內(nèi)死亡者；(2)脫落、失訪者；(3)同時(shí)參加其他研究者；(4)有血液系統(tǒng)疾病者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。患者及家屬充分知情，自愿簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集患者年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、性別、美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)[8]、慢性病史、心房顫動(dòng)情況，其中心房顫動(dòng)通過(guò)心電圖、超聲等檢查明確。

1.2.2治療方法 根據(jù)患者心功能、一般情況等給予β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑等對(duì)癥處理。

1.2.3檢測(cè)方法 于入院時(shí)、3個(gè)月后、6個(gè)月后分別采集患者外周靜脈血5 mL，肝素抗凝，1 000 r/min離心10 min，分離上清液。采用酶標(biāo)儀(芬蘭Labsystems公司，Multiskan Ascent型)及配套的酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒檢測(cè)IL-27水平，采用流式細(xì)胞儀(美國(guó)Beckman Coulter公司，XL型)與CELL Quest軟件檢測(cè)Treg、Th17水平。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組基線資料。(2)比較兩組入院時(shí)、3個(gè)月后、6個(gè)月后IL-27、Treg、Th17、Treg/Th17水平。(3)分析預(yù)后的相關(guān)影響因素。(4)分析3個(gè)月后、6個(gè)月后IL-27、Treg、Th17、Treg/Th17對(duì)1年預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。(5)比較IL-27、Treg/Th17高危者、低危者生存率，以6個(gè)月后IL-27、Treg/Th17的截?cái)嘀禐榉纸鐚⒒颊叻譃镮L-27、Treg/Th17低水平(≤截?cái)嘀?與高水平(>截?cái)嘀?，其中低水平為高危，高水平為低危。對(duì)患者進(jìn)行1年的隨訪，統(tǒng)計(jì)患者的病死、存活情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 隨訪1年，117例DCM心力衰竭患者中有2例失訪，獲訪的115例患者中，25例病死，90例存活。病死組、存活組年齡、病程、BMI、性別、慢性病史、心房顫動(dòng)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；病死組NYHA分級(jí)與存活組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較或n(%)]

2.2兩組IL-27、Treg、Th17、Treg/Th17水平比較 兩組3個(gè)月后、6個(gè)月后IL-27、Treg、Treg/Th17水平均較入院時(shí)降低(P<0.05)，Th17水平均較入院時(shí)升高(P<0.05)；組間比較顯示，病死組3個(gè)月后、6個(gè)月后IL-27、Treg、Treg/Th17水平低于存活組(P<0.05)，Th17水平高于存活組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組IL-27、Treg、Th17、Treg/Th17水平比較

2.3預(yù)后的Cox回歸分析 以預(yù)后為因變量(0=存活，1=死亡)，以兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，Cox回歸分析顯示，將NYHA分級(jí)控制后，3個(gè)月后、6個(gè)月后IL-27、Treg、Th17、Treg/Th17均是預(yù)后的相關(guān)影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 預(yù)后的Cox回歸分析

2.4IL-27、Treg、Th17、Treg/Th17動(dòng)態(tài)變化對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析顯示，以病死組各指標(biāo)為陽(yáng)性樣本，以存活組各指標(biāo)為陰性樣本，結(jié)果顯示，6個(gè)月后各指標(biāo)預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC大于3個(gè)月后各指標(biāo)，至6個(gè)月后，各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC最大，見圖1、表4。

表4 ROC曲線分析結(jié)果

注：A為3個(gè)月后各指標(biāo)及聯(lián)合預(yù)測(cè)預(yù)后的ROC曲線;B為6個(gè)月后各指標(biāo)及聯(lián)合預(yù)測(cè)預(yù)后的ROC曲線。

2.5不同IL-27、Treg/Th17水平患者Kaplan-Meier生存曲線比較 由于6個(gè)月后各指標(biāo)預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC大于3個(gè)月后各指標(biāo)，且Treg/Th17的AUC大于Treg和Th17，故以6個(gè)月后IL-27、Treg/Th17的截?cái)嘀禐榉纸鐚⒒颊叻譃镮L-27高危(≤0.21 ng/mL)與低危(>0.21 ng/mL)、Treg/Th17高危(≤0.13)與低危(>0.13)，應(yīng)用Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，IL-27、Treg/Th17高?；颊呱媛实陀诘臀；颊?χ2=26.994、44.279，P<0.001)。見圖2。

注：A為不同IL-27水平患者Kaplan-Meier生存曲線比較；B為不同Treg/Th17水平患者Kaplan-Meier生存曲線比較。

3 討 論

T細(xì)胞調(diào)節(jié)機(jī)制異常能引起抗原提呈細(xì)胞持續(xù)激活靜息T細(xì)胞、自身抗原的改變等，誘發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)自身組織應(yīng)答，造成心臟持續(xù)炎性反應(yīng)和免疫損傷，從而參與DCM的發(fā)病過(guò)程[9]。但目前臨床能檢測(cè)的標(biāo)志物僅局限于氨基末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白等，由于以上心肌損傷標(biāo)志物是心力衰竭的“結(jié)果”而并非是“誘因”，所以無(wú)法解釋患者病情進(jìn)展及不良預(yù)后的機(jī)制，導(dǎo)致對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值有限，因此研究新的標(biāo)志物是必要的。

IL-27系IL-12家族的一個(gè)新成員，可作用于巨噬細(xì)胞、B細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞，可誘導(dǎo)初始CD4+T細(xì)胞活化與迅速增殖，并能抑制Th17細(xì)胞亞群分化[10]。樊偉軍等[11]報(bào)道，DCM患者IL-27低于健康對(duì)照人群，并隨心功能分級(jí)升高逐漸降低，提示IL-27越低，心功能越差。本研究結(jié)果顯示，病死組IL-27低于存活組，是預(yù)后相關(guān)影響因素，提示IL-27與DCM心力衰竭患者病情進(jìn)展有關(guān)，檢測(cè)其水平可預(yù)測(cè)患者預(yù)后。IL-27與其受體結(jié)合后，可抑制T細(xì)胞向Th17轉(zhuǎn)化，減少Th17的活化及其分泌的促炎因子IL-17的表達(dá)，抑制心肌炎性反應(yīng)，且IL-27還能通過(guò)活化信號(hào)傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子3信號(hào)通路，抑制T細(xì)胞的異?；罨?，減少腫瘤壞死因子-α、IL-1等促炎因子合成與分泌，從而保護(hù)心功能[12-13]。本研究中，存活組3個(gè)月后、6個(gè)月后的IL-27水平與病死組均呈降低趨勢(shì)，提示即使短期內(nèi)未發(fā)生不良預(yù)后的患者其病情仍呈緩慢地進(jìn)行性加重，亦應(yīng)重視此類患者的管理與干預(yù)。結(jié)合本研究結(jié)果，采用相關(guān)措施增加IL-27表達(dá)，有望成為預(yù)防DCM心力衰竭患者不良病情轉(zhuǎn)歸的一個(gè)新靶點(diǎn)，但由于機(jī)體免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)錯(cuò)綜復(fù)雜，這一觀點(diǎn)仍需深入研究與論證。

Treg/Th17平衡狀態(tài)是自身免疫性疾病領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，生理狀態(tài)下Treg、Th17功能和分化相互遏制，保持著動(dòng)態(tài)平衡[14-15]。本研究顯示，病死組3個(gè)月后、6個(gè)月后Treg、Treg/Th17低于存活組，Th17高于存活組，均是預(yù)后相關(guān)影響因素，可作為預(yù)測(cè)預(yù)后的生物標(biāo)志物。DCM發(fā)生后，心肌細(xì)胞出現(xiàn)腫脹、壞死，激發(fā)以淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致Th17的活化及心肌炎性反應(yīng)的加重[16]；Treg能識(shí)別Th17的增加，并迅速產(chǎn)生應(yīng)激性和適應(yīng)性增高，以抑制Th17引起的炎性反應(yīng)，發(fā)揮心臟保護(hù)作用，但病情進(jìn)展至心力衰竭階段時(shí)，Treg被持續(xù)大量消耗，機(jī)體免疫系統(tǒng)新產(chǎn)生的Treg已無(wú)法充分中和Th17帶來(lái)的心肌細(xì)胞炎性損傷與凋亡，即出現(xiàn)失代償而表現(xiàn)為降低，Treg越低，心臟炎癥后纖維化重塑和心臟功能障礙越明顯，預(yù)后越差[17-18]。因此對(duì)DCM心力衰竭患者，應(yīng)重視其免疫功能的檢測(cè)與評(píng)估，必要時(shí)給予相關(guān)干預(yù)，糾正免疫失衡狀態(tài)，可能有助于改善心臟功能，并進(jìn)一步減少不良預(yù)后的發(fā)生，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

本研究后續(xù)的ROC曲線分析顯示，單一指標(biāo)中，Treg/Th17的AUC大于Treg和Th17，且各指標(biāo)入院6個(gè)月后的AUC大于3個(gè)月后，提示與單獨(dú)的Treg和Th17相比，檢測(cè)6個(gè)月后Treg/Th17能為臨床預(yù)測(cè)預(yù)后提供更準(zhǔn)確的參考信息，這可能與Treg/Th17能更全面地反映機(jī)體免疫系統(tǒng)平衡狀態(tài)有關(guān)。但Treg/Th17預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC仍低于6個(gè)月時(shí)各指標(biāo)聯(lián)合的AUC，故建議聯(lián)合檢測(cè)IL-27、Treg/Th17對(duì)患者的1年預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)。IL-27、Treg/Th17高危患者生存率低于低?；颊撸俅巫糇C了IL-27、Treg/Th17對(duì)其預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究難點(diǎn)在于，動(dòng)態(tài)檢測(cè)IL-27、Treg/Th17變化周期較長(zhǎng)，需患者保持良好的依從性，預(yù)測(cè)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，使患者充分認(rèn)識(shí)到定期隨訪的重要性及意義，以促進(jìn)其保持遵醫(yī)行為，為臨床檢測(cè)提供基礎(chǔ)。

綜上所述，DCM心力衰竭患者IL-27、Treg、Th17、Treg/Th17動(dòng)態(tài)變化與1年預(yù)后情況有關(guān)，聯(lián)合檢測(cè)可作為預(yù)測(cè)預(yù)后的一個(gè)有效方案，并有望成為防治患者不良預(yù)后新的干預(yù)靶點(diǎn)，從而為臨床診療提供參考。