郅曉雷,惠新宇,張耐新,于曉艷△，華 超

1.華北醫(yī)療健康集團峰峰總醫(yī)院北院區(qū)口腔科，河北邯鄲 056200；2.開灤總醫(yī)院口腔科，河北唐山 063000；3.河北省邯鄲市口腔醫(yī)院口腔科，河北邯鄲 056000

牙周炎主要是由局部因素引起的牙周支持組織的慢性炎癥[1]。牙周炎初期的癥狀并不明顯，當(dāng)炎癥進一步擴散，就會導(dǎo)致牙周膜被破壞，牙槽骨出現(xiàn)吸收的現(xiàn)象，并且牙齦與牙根逐漸分離，齦溝加深并形成牙周袋[2]。若沒有得到及時有效的治療，會導(dǎo)致牙周袋壁出現(xiàn)潰瘍及炎癥性肉芽組織的形成，使牙周組織被破壞，特別是牙槽骨吸收嚴(yán)重時，還易導(dǎo)致牙齒支持力量不足，從而出現(xiàn)牙齒松動、移位甚至是脫落等情況[3]。低能量激光(LLLT)療法可改善組織血液循環(huán)、加速組織修復(fù)、提高痛閾、減少炎性滲出等，具有無創(chuàng)和不良反應(yīng)少的優(yōu)勢，但其破壞力較強；鹽酸米諾環(huán)素具有殺菌的功效，主要用于治療衣原體、支原體感染，但單一使用治療效果不理想[4-5]。精氨酸酶1(Arg1)是一種具有抗炎、促進組織修復(fù)功能的親水性蛋白，能夠在炎癥后期修復(fù)和重塑由病原微生物造成的組織損傷。信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活蛋白6(STAT6)是介導(dǎo)輔助性T細胞分化的關(guān)鍵信號轉(zhuǎn)導(dǎo)轉(zhuǎn)錄子,也是介導(dǎo)過敏性炎性反應(yīng)的重要因子,在炎性反應(yīng)中起著重要作用。近年來研究發(fā)現(xiàn)，Arg1、STAT6在牙周炎患者血清中存在異常表達，但臨床有關(guān)LLLT療法聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素治療對Arg1、STAT6水平影響的報道較少[6-7]。因此，本研究使用LLLT療法、鹽酸米諾環(huán)素聯(lián)合治療牙周炎患者，分析其對Arg1、STAT6表達的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年6月至2021年6月華北醫(yī)療健康集團峰峰總醫(yī)院診治的95例重度牙周炎患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組及聯(lián)合組。對照組47例，其中男25例，女22例；年齡22～55歲，平均(36.0±11.2)歲；病程1～2年，平均(1.5±0.4)年。聯(lián)合組48例，其中男24例，女24例；年齡23～54歲，平均(38.5±12.4)歲；病程1～2年，平均(1.5±0.4)年。所有患者基線資料均衡、完整，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過華北醫(yī)療健康集團峰峰總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者、家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《重度牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及特殊人群牙周病治療原則的中國專家共識》[8]中有關(guān)重度牙周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者近3個月內(nèi)未接受過口腔手術(shù)；患重度牙周炎且患牙超過兩個，深度超過4 cm，對本研究藥物均無過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者在入院前已接受過牙周治療；近1個月內(nèi)使用抗菌藥物者；處于妊娠期者；意識模糊不清或患有精神疾病，不能夠積極配合完成治療者。

1.2方法 對照組使用鹽酸米諾環(huán)素(廠家：惠氏制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H10960010；規(guī)格：100 mg)，首次劑量0.2 g，12 h或24 h后再次服用0.1 g；聯(lián)合組在對照組治療后的第1、2、7天使用LLLT療法，波長為808 nm，輸出功率為80 mW，能量密度為4 J/cm2，光斑面積為0.28 cm2。將激光光纖探頭緩慢插入患牙的牙周袋袋底，覆蓋袋底及袋內(nèi)壁，呈“之”字形進行上下提拉照射，照射15 s，同時用濕潤的消毒棉卷進行局部隔阻，防止對鄰近組織造成損傷。聯(lián)合組鹽酸米諾環(huán)素使用劑量與對照組保持一致。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1牙周指數(shù)評分[9]包括菌斑指數(shù)(PLI)、牙齦指數(shù)(GI)、出血指數(shù)(BI)、牙松動度(TM)評分。PLI評分，牙齦邊緣無菌斑計0分，見薄層菌斑計1分，中等量菌斑計2分，大量軟垢計3分；BI評分，牙齦無炎癥、出血計0分，牙齦出現(xiàn)炎癥、無出血計1分，牙齦出血呈線狀計3分，出血溢出齦溝計4分，自動出血計5分；GI評分，牙齦健康計0分，輕度炎癥計1分，炎癥出現(xiàn)水腫計2分，中度炎癥出現(xiàn)紅腫、有出血計3分，重度炎癥且腫脹明顯、自動出血計4分；TM評分，頰舌方向松動計1分，近遠向有松動計2分，垂直松動計3分。

1.3.2PCR檢測Arg1、STAT6水平 采用實時熒光定量PCR法測定Arg1、STAT6水平。細胞轉(zhuǎn)染成功，采用Trizol法提取細胞中總RNA，應(yīng)用mRNA逆轉(zhuǎn)錄試劑盒行逆轉(zhuǎn)錄獲得cDNA，GAPDH為內(nèi)參。采用Primer5.0軟件設(shè)計引物。反應(yīng)條件：94 ℃ 30 s、58 ℃ 45 s復(fù)性，72 ℃ 1 min,72 ℃延伸7 min，35個循環(huán)。采用2-ΔΔCt方法計算目的基因相對表達量。實驗重復(fù)3次，取平均值。

1.3.3疾病相關(guān)因子及炎癥因子測定 分別抽取治療前、治療后所有患者空腹靜脈血5 mL，以2 000 r/min 離心10 min，離心半徑10 cm，取上層血清(肝素抗凝)，于-60 ℃冰箱保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定單核細胞趨化蛋白1(MCP-1)、骨鈣素(BGP)、可溶性細胞間黏附分子-1(sICAM-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，試劑盒由上海恒遠生物科技有限公司提供。

1.3.4療效評價標(biāo)準(zhǔn)[10]顯效：牙齦腫脹出血等癥狀消失，牙周袋深度>2 mm，牙齦指數(shù)下降50%；有效：牙齦腫脹、出血等癥狀顯著緩解，牙周袋深度>1 mm；無效：牙齦腫脹、出血等臨床癥狀無改善甚至加重?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.5不良反應(yīng) 記錄并比較兩組患者皮疹、局部腫脹、胃腸道反應(yīng)、牙齦腫痛、惡心等不良反應(yīng)發(fā)生情況，總發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組牙周指數(shù)評分比較 治療前，兩組PLI、GI、BI、TM評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者PLI、GI、BI、TM評分降低，且聯(lián)合組評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組牙周指數(shù)評分比較分)

2.2兩組齦溝液疾病相關(guān)因子比較 治療前，兩組MCP-1、BGP、sICAM-1水平相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者MCP-1、sICAM-1水平降低，BGP水平升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；相比對照組，聯(lián)合組MCP-1、sICAM-1水平較低，BGP水平較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組齦溝液疾病相關(guān)因子水平變化

2.3兩組血清Arg1、STAT6水平比較 治療前，兩組血清Arg1、STAT6水平相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血清Arg1、STAT6水平降低，且聯(lián)合組Arg1、STAT6水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清Arg1、STAT6水平比較

2.4兩組炎癥因子水平比較 治療前，兩組TNF-α、IL-6、hs-CRP水平相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者TNF-α、IL-6、hs-CRP降低，且聯(lián)合組TNF-α、IL-6、hs-CRP較低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組炎癥因子水平比較

2.5兩組臨床療效比較 治療后，聯(lián)合組治療總有效率(95.83%)高于對照組(80.85%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.6兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療后，聯(lián)合組不良反應(yīng)總發(fā)生率(14.58%)高于對照組(12.77%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

牙周病的病因復(fù)雜,一般來說是由于大量的牙菌斑和牙結(jié)石長時間刺激牙齦引起的[9]。牙周病局部刺激因素包括牙菌斑、牙結(jié)石、創(chuàng)傷性咬合、食物嵌塞、不良修復(fù)體、用口呼吸等，促進了牙周組織的炎癥過程。研究發(fā)現(xiàn)，牙齦萎縮是由成年期某種腦激素分泌水平的逐漸降低引起的，導(dǎo)致消化系統(tǒng)無法吸收牙齦最需要的維生素[10]。

牙周炎的治療應(yīng)以消炎抑菌為主，鹽酸米諾環(huán)素是一種具有快速、高效抑菌作用的藥物，常用于牙周炎的治療。但鹽酸米諾環(huán)素存在耐藥性，且對肝功能和腎功能有一定的損害[11]。LLLT是一種能夠有效加速牙周組織愈合的激光療法，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，該法目前在臨床應(yīng)用廣泛[12]。LLLT用于牙周炎的治療，可有效消除局部刺激因素，緩解炎癥。本研究將兩種方法聯(lián)合，通過內(nèi)服和外治的方法相結(jié)合，可極大發(fā)揮兩種治療方法的優(yōu)勢。研究發(fā)現(xiàn)，多種因子在牙周炎的進展中起重要作用，其中BGP作為一種合成的維生素K依賴性鈣結(jié)合蛋白，參與調(diào)節(jié)骨代謝，進而影響牙槽骨的改建過程，減輕牙槽骨的吸收破壞，延緩骨轉(zhuǎn)換進程；sICAM-1參與多種免疫反應(yīng)，加重機體炎性反應(yīng)；MCP-1可激活單核細胞并促進單核細胞趨化，進而加重牙周炎患者牙齦炎性反應(yīng)[13]。TNF-α、hs-CRP、IL-8為主要的促炎因子，可加重患者病情，對疾病的診斷、評估有一定參考價值，牙周炎患者血清中炎性指標(biāo)水平顯著升高[14-15]。鹽酸米諾環(huán)素是一種廣譜抗菌藥物，屬于一種半合成的四環(huán)素類抗菌藥物，具有高效和長效性，作用機制主要是通過抑制細菌或者其他病原菌的蛋白質(zhì)合成而發(fā)揮抗菌、殺菌功效[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后重度牙周炎患者BGP水平升高，MCP-1、sICAM-1、TNF-α、hs-CRP、IL-8水平降低，且LLLT療法、鹽酸米諾環(huán)素聯(lián)合治療療效明顯優(yōu)于單一藥物治療，提示聯(lián)合治療可發(fā)揮協(xié)同作用，鹽酸米諾環(huán)素可阻止細菌、蛋白質(zhì)的合成而發(fā)揮抗菌的作用,明顯抑制與破壞牙周組織和形成牙周袋有關(guān)的膠原酶的活性，療效顯著。

Arg1是M2型巨噬細胞的一種親水性蛋白，當(dāng)機體發(fā)生外傷、感染時需要從外源攝入[17]。慢性重度牙周炎進展可能與巨噬細胞密切相關(guān)，且發(fā)現(xiàn)Arg1可抑制T細胞和自然殺傷細胞的增殖，以及細胞因子的分泌作用，具有重要的免疫調(diào)節(jié)功能[18]。研究顯示，在重度牙周炎中Arg1表達下降，且Arg1具有促進血管生長和修復(fù)、重構(gòu)損傷組織的功能[19]。STAT6的磷酸化在M2巨噬細胞極化過程中發(fā)揮重要作用[20]。相關(guān)研究指出，通過抑制STAT6磷酸化，從而抑制巨噬細胞分化為M2型，進一步證實STAT6磷酸化廣泛參與細胞增殖、分化、凋亡及炎癥等過程[21]。研究發(fā)現(xiàn)，在健康牙周組織中有Arg1、STAT6的存在，提示M2型巨噬細胞在維持免疫穩(wěn)態(tài)中有關(guān)鍵作用[22]。鹽酸米諾環(huán)素的有效成分可能有效抑制膠原酶活性,減少骨吸收,促進牙周膜細胞的附著及牙周組織再生,從而改善慢性牙周炎的癥狀。LLLT療法是指功率密度低的紅光或近紅外光，具有促進傷口愈合、神經(jīng)再生等作用，安全無創(chuàng)[23]。本研究結(jié)果指出，治療后重度牙周炎患者Arg1、STAT6水平降低，提示LLLT療法聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素藥物可有效抑制炎性反應(yīng)，減輕重度牙周炎牙槽骨的吸收，延緩牙齒脫落，加強療效。

綜上所述，LLLT療法、鹽酸米諾環(huán)素聯(lián)合應(yīng)用可改善重度牙周炎患者臨床癥狀，有效減輕齦溝液內(nèi)炎性反應(yīng)，改善牙周指數(shù)，抑制Arg1、STAT6水平，療效顯著，不良反應(yīng)較少，安全性高，可作為治療重度牙周炎的有效手段。但本研究樣本納入量較小，可能會使研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，需進一步加大樣本量深入研究以確認(rèn)。