陳佳菲，顧朝輝，付 燕，李 青

0 引言

外傷或晶狀體脫位等原因?qū)е垄衿谌斯ぞ铙w不能植入時，為提高患者視力可行Ⅱ期植入人工晶狀體，當(dāng)晶狀體囊膜支撐不足時，可選擇的手術(shù)方式有前房人工晶狀體植入、虹膜固定人工晶狀體植入、鞏膜固定人工晶狀體植入[1]。大量研究顯示鞏膜固定人工晶狀體植入已成為矯正囊膜支撐不足患者視力的成熟手術(shù)方式[2-3]。傳統(tǒng)兩點(diǎn)固定手術(shù)方式存在術(shù)后最佳矯正視力(BCVA)不理想、術(shù)后角膜散光大、人工晶狀體偏心或傾斜、移位、脫位等問題[4-5]。四點(diǎn)固定法理論上可降低人工晶狀體傾斜和偏心的風(fēng)險[6-7]，有學(xué)者應(yīng)用兩襻人工晶狀體進(jìn)行四點(diǎn)固定[8-9]，目前缺少應(yīng)用四襻人工晶狀體進(jìn)行四點(diǎn)固定懸吊的研究。本研究對傳統(tǒng)兩點(diǎn)固定手術(shù)方法進(jìn)行改良，應(yīng)用四點(diǎn)固定法實施手術(shù)，對無晶狀體眼患者術(shù)后有效性及安全性進(jìn)行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2020-10/2021-05于保定市第一中心醫(yī)院眼二科行改良四點(diǎn)固定人工晶狀體懸吊植入術(shù)的無晶狀體眼患者32例32眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)晶狀體囊膜支撐不足，導(dǎo)致囊袋內(nèi)及睫狀溝內(nèi)不能植入人工晶狀體；(2)術(shù)前驗光預(yù)估術(shù)后BCVA可提高2行及以上；(3)至少隨訪3mo。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心腦血管等疾病急性期不能耐受手術(shù)；(2)術(shù)后3mo內(nèi)失訪患者。所有患者術(shù)前簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備所有患者術(shù)前行裸眼視力(UCVA)、裂隙燈、眼壓、眼底照相、驗光測量BCVA及角膜散光度數(shù)、IOL Master測量人工晶狀體度數(shù)(人工晶狀體度數(shù)采用SRK-T公式計算)，完善術(shù)前常規(guī)檢驗、排除手術(shù)禁忌，術(shù)前3d應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)術(shù)眼每天4次，術(shù)前應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳。

1.2.2手術(shù)方法手術(shù)由同一有經(jīng)驗主任醫(yī)師完成,人工晶狀體選用四襻人工晶狀體。術(shù)眼球后神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉，貼膜，開瞼器開瞼，聚維酮碘消毒結(jié)膜囊，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，下方6∶00位做睫狀體平坦部穿刺口，置灌注。剪開上方球結(jié)膜，鞏膜表面電凝止血，做以上穹窿為基底的鞏膜瓣，角膜標(biāo)記器標(biāo)記2∶00、4∶00、8∶00、10∶00位(圖1A)。使用一條8-0聚丙烯不可吸收縫線自8∶00位角膜緣后1.5mm睫狀溝處穿入，30G針頭與之對接于上方鞏膜瓣處引出縫線(圖1B)，另一條8-0聚丙烯縫線自4∶00位角膜緣后1.5mm睫狀溝處穿入，30G針頭與之對接于上方鞏膜瓣處引出縫線(圖1C)，兩條縫線分別穿過人工晶狀體兩襻(圖1D)，30G針頭自2∶00位角膜緣后1.5mm睫狀溝處引出4∶00位穿入第2條縫線(圖1E)，30G針頭自10∶00位角膜緣后1.5mm睫狀溝處引出8∶00位穿入第1條縫線(圖1F)，將人工晶狀體折疊后于上方鞏膜隧道切口送入后房(圖1G)，調(diào)整人工晶狀體位置至位正(圖1H)，2∶00、4∶00、8∶00、10∶00位縫線鞏膜層間“Z”字形穿行5次(圖1I)。7-0可吸收縫線縫合鞏膜及結(jié)膜切口，拔除灌注。妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，包扎，術(shù)畢。

圖1 手術(shù)步驟 A:角膜標(biāo)記器標(biāo)記2∶00、4∶00、8∶00、10∶00位;B:使用一條8-0聚丙烯不可吸收縫線自8∶00位角膜緣后1.5mm睫狀溝處穿入，30G針頭與之對接于上方鞏膜瓣處引出縫線；C:另一條8-0聚丙烯縫線自4∶00位角膜緣后1.5mm睫狀溝處穿入，30G針頭與之對接于上方鞏膜瓣處引出縫線;D:兩條縫線分別穿過人工晶狀體兩襻;E:30G針頭自2∶00位角膜緣后1.5mm睫狀溝處引出4∶00位穿入2號縫線;F: 30G針頭自10∶00位角膜緣后1.5mm睫狀溝處引出8∶00位穿入第1條縫線;G:將人工晶狀體折疊后于上方鞏膜隧道切口送入后房;H:調(diào)整人工晶狀體位置至位正;I: 2∶00、4∶00、8∶00、10∶00位縫線鞏膜層間“Z”字形穿行5次。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后給予妥布霉素地塞米松滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠點(diǎn)眼每天 4次。術(shù)后至少隨訪3mo。比較手術(shù)前后UCVA、BCVA、角膜散光以及術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

在廣東理工學(xué)院擔(dān)任《中級財務(wù)會計》課程的這幾年教學(xué)實踐中進(jìn)行了一些嘗試，對于學(xué)生主體與老師主導(dǎo)的關(guān)系，組織教學(xué)形式多樣、教學(xué)過程及教學(xué)內(nèi)容三個方面做了一些探索，這些方法的確可以調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性。前提必須要保證《中級財務(wù)會計》課程的教學(xué)模式改革方向應(yīng)該和本單位的人才培養(yǎng)方案一致，同時需要我校領(lǐng)導(dǎo)、教師和學(xué)生一起共同努力才能完成，所以教學(xué)改革是一項長期的，艱巨的道路。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前一般資料本研究共納入患者32例32眼，其中男27例，女5例，年齡23～61(平均44.56±8.48)歲，術(shù)前眼壓11～21(平均16.59±2.46)mmHg。因外傷Ⅰ期未植入人工晶狀體者29眼，因晶狀體脫位高眼壓未植入人工晶狀體者3眼。

2.2手術(shù)前后視力及角膜散光比較所有患者均成功行改良四點(diǎn)固定人工晶狀體懸吊植入術(shù)，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪3.5～6.2(平均4.84±0.64)mo。末次隨訪時，UCVA與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，BCVA、角膜散光與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.161、0.662)，見表1。

表1 手術(shù)前后視力及角膜散光比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)后1d發(fā)生低眼壓2眼，1眼眼壓6mmHg，檢查顯示下方鞏膜穿刺口針孔滲漏，考慮與患者鞏膜較薄有關(guān)，給予包扎雙眼制動后1wk眼壓升至正常(14mmHg)。1眼眼壓7mmHg，檢查傷口無滲漏，前房炎癥反應(yīng)較重，考慮為炎癥引起睫狀體休克，房水分泌少引起，給予妥布霉素地塞米松滴眼液頻點(diǎn)及復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼散瞳減輕炎癥反應(yīng)，5d后眼壓升至正常(16mmHg)。術(shù)后1d高眼壓1眼(38mmHg)，為術(shù)后反應(yīng)所致，給予常規(guī)抗炎及散瞳、對癥降眼壓治療，3d后眼壓降至正常(19mmHg)。角膜水腫2眼，其中1眼為上述高眼壓所致，另1眼眼壓正常，角膜水腫2d后自行消失，考慮為術(shù)后反應(yīng)。隨訪中無前房積血、玻璃體積血、黃斑囊樣水腫、角膜內(nèi)皮失代償、人工晶狀體傾斜或偏心、縫線外露并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

本研究顯示外傷是導(dǎo)致患者Ⅰ期未植入人工晶體的主要原因(91%)，此外為晶狀體脫位繼發(fā)青光眼(9%)。為矯正晶狀體囊膜支撐不足無晶狀體眼患者視力，提高視覺質(zhì)量，目前臨床上多應(yīng)用兩襻人工晶狀體進(jìn)行兩點(diǎn)人工晶狀體懸吊鞏膜固定，雖療效確切，但較多研究顯示兩點(diǎn)固定可能會導(dǎo)致人工晶狀體傾斜或偏心[4-5]。Teichmann等[10]研究顯示人工晶狀體于體外無法避免傾斜效應(yīng)。通過兩點(diǎn)固定與囊袋內(nèi)植入人工晶狀體比較，發(fā)現(xiàn)人工晶狀體的傾斜角度平均增加了2倍[11]。研究顯示人工晶狀體傾斜5°～15°即可引起無法矯正的高階像差[12-13]。與兩襻人工晶狀體比較，四襻晶狀體理論上更穩(wěn)定，可降低傾斜和偏心的風(fēng)險。目前缺少對四襻人工晶狀體固定的研究。本研究對手術(shù)方式進(jìn)行改良，應(yīng)用四襻人工晶狀體進(jìn)行四點(diǎn)固定，手術(shù)效果確切，術(shù)后患者視力顯著提高，且與術(shù)前相比，未增加額外角膜散光，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)人工晶狀體傾斜及偏心。

縫線斷裂是鞏膜固定型人工晶狀體脫位的主要原因。此前10-0聚丙烯縫線最常被應(yīng)用，有多項研究顯示應(yīng)用10-0縫線進(jìn)行鞏膜固定時因縫線斷裂可導(dǎo)致人工晶狀體脫位[14-15]。術(shù)后15～54mo因縫線斷裂而發(fā)生人工晶狀體脫位的發(fā)生率約為3%[16]，術(shù)后5～8a發(fā)生率約為2%[17]，兒童中縫線斷裂發(fā)生率更高，平均5.6a因縫線斷裂而發(fā)生人工晶狀體脫位的發(fā)生率為15%[14]，目前部分研究顯示8-0聚丙烯縫線具有高抗拉及低降解率優(yōu)勢[18-19]，以往報道應(yīng)用26～27G針頭引線[3，8]，本研究應(yīng)用8-0聚丙烯縫線固定并使用30G針頭引線，具有更小鞏膜穿刺口，術(shù)后低眼壓發(fā)生率僅為3%，我們認(rèn)為術(shù)后傷口閉合更佳。此外，縫線線結(jié)可能提供外源性細(xì)菌入侵眼內(nèi)的途徑，從而導(dǎo)致眼內(nèi)炎[20-22]。為此，有學(xué)者制作三角形鞏膜瓣，將線結(jié)埋藏于鞏膜瓣下，存在問題是需制作鞏膜瓣，若后續(xù)需青光眼手術(shù)有影響[4，16，23]。有研究顯示鞏膜層間Z字穿行5次即可固定[24-25]，本研究采用此方式，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)縫線暴露。人工晶狀體懸吊術(shù)中并發(fā)癥主要與手術(shù)技術(shù)相關(guān)，術(shù)后并發(fā)癥除內(nèi)眼手術(shù)并發(fā)癥外主要與縫線及縫合技術(shù)相關(guān)，發(fā)生率約為10%～54%[26-27]。本研究對手術(shù)方式進(jìn)行改良，未出現(xiàn)縫線脫落、縫線暴露、人工晶狀體傾斜、移位及脫位。術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后低眼壓2眼，高眼壓1眼、角膜水腫2眼，無前房積血、玻璃體積血、黃斑囊樣水腫、角膜內(nèi)皮失代償發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率低。

綜上所述，改良四點(diǎn)固定人工晶狀體懸吊植入術(shù)對無晶狀體眼患者手術(shù)效果確切，術(shù)后視覺質(zhì)量顯著提高，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥低。