紀(jì)風(fēng)濤，王 慧，王志敏，戴 維，王 欽，李永蓉，廖榮豐

0 引言

近視是常見(jiàn)的屈光不正類型，通常發(fā)生于兒童及青少年時(shí)期[1-2]。據(jù)報(bào)道全球年輕人近視患病率為10%～30%，而東亞和東南亞部分地區(qū)近視患病率高達(dá)80%～90%[3]，因此近視已成為一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題。目前控制近視發(fā)生發(fā)展的機(jī)制尚未闡明，研究發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜可能通過(guò)視覺(jué)驅(qū)動(dòng)局部信號(hào)級(jí)聯(lián)影響鞏膜細(xì)胞外基質(zhì)重塑來(lái)調(diào)節(jié)眼部生長(zhǎng)和屈光發(fā)育[4-5]。近年來(lái)，增強(qiáng)深度成像光學(xué)相干斷層掃描(enhanced depth imaging-optical coherence tomography, EDI-OCT)提高了脈絡(luò)膜、鞏膜交界面的可視化，能清晰可見(jiàn)整個(gè)脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)。通過(guò)二值化方法可以測(cè)量后極部脈絡(luò)膜血管總面積(total choroidal area，TCA)和管腔面積(luminal area，LA)[6]，脈絡(luò)膜血管指數(shù)(choroidal vascularity index，CVI)為L(zhǎng)A與TCA的比值，是評(píng)估黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血流的新型標(biāo)志物，也有研究用于評(píng)估近視進(jìn)展中的脈絡(luò)膜狀態(tài)[7]。既往研究發(fā)現(xiàn)兒童CVI與年齡相關(guān)，與屈光度和眼軸長(zhǎng)度(axial length，AL)均無(wú)相關(guān)性[8]，而最近的一項(xiàng)對(duì)兒童近視的研究卻得出了相反的結(jié)論，CVI與年齡不相關(guān)，而與屈光度明顯相關(guān)[9]；因此本研究旨在通過(guò)EDI-OCT觀察不同屈光狀態(tài)兒童及青少年眼球生物學(xué)參數(shù)及后極部脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)相關(guān)參數(shù)的變化，并進(jìn)一步分析它們之間的相關(guān)性。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象橫斷面研究。收集就診于合肥市第二人民醫(yī)院眼科3～18歲的121例兒童及青少年眼部資料，均取右眼入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3～18歲、裸眼或最佳矯正視力≥0.8。排除標(biāo)準(zhǔn)：有眼科手術(shù)史或任何可能導(dǎo)致視力損害的眼部或全身疾病、配戴角膜塑形鏡或眼部應(yīng)用阿托品等近視控制方法者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，并得到了合肥市第二人民醫(yī)院(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(No.2020-60)。所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署了書面知情同意書。

姜黃素通過(guò)抑制Notch1信號(hào)通路逆轉(zhuǎn)人食管癌Eca-109/VCR細(xì)胞對(duì)長(zhǎng)春新堿的耐藥性(牛樹榮)(6):526

1.2方法睫狀肌麻痹下利用全自動(dòng)綜合驗(yàn)光儀測(cè)量屈光度，計(jì)算等效球鏡(spherical equivalent refraction，SER)；使用光學(xué)生物測(cè)量?jī)x(IOL Master 500)測(cè)量AL、角膜曲率(corneal curvature, CC)，角膜曲率半徑(corneal radius of curvature, CRC)=(1.337-1)×1000÷角膜曲率。通過(guò)頻域OCT(SD-OCT)EDI模式掃描黃斑脈絡(luò)膜厚度(choroidal thickness, CT)圖像，手動(dòng)標(biāo)記黃斑中心凹下CT，中央凹下CT定義為從視網(wǎng)膜色素上皮層(retinal pigment epithelium, RPE)到中央凹中心脈絡(luò)膜鞏膜交界面的距離。為避免CT的日間變化，所有OCT圖像均由同一技術(shù)人員在上午9∶00～12∶00局部應(yīng)用0.5%復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳后拍攝，采集的EDI-OCT圖像分別由兩位眼科醫(yī)生獨(dú)立評(píng)估，兩人均認(rèn)為脈絡(luò)膜圖像清晰可辨時(shí)，該圖像可以進(jìn)行下一步分析。使用Image J軟件(1.47版，由美國(guó)馬里蘭州貝塞斯達(dá)國(guó)立衛(wèi)生研究院公開(kāi)提供，http://imagej.nih.gov/ij/)對(duì)脈絡(luò)膜區(qū)域進(jìn)行二值化[10]，首先將OCT掃描圖像導(dǎo)入到Image J軟件中，選擇以中心凹為鼻、顳側(cè)各為3mm的區(qū)域，總長(zhǎng)度為6mm，將其納入到ROI管理器中，手動(dòng)標(biāo)記脈絡(luò)膜的內(nèi)外邊界，然后將圖像轉(zhuǎn)換為8bit。使用Niblack自動(dòng)局部閾值工具對(duì)8bit圖像進(jìn)行二值化。將二值化圖像重新轉(zhuǎn)換為RGB圖像，并使用閾值工具測(cè)量TCA、LA，計(jì)算基質(zhì)面積(stromal area，SA)SA為TCA與LA的差值。CVI為L(zhǎng)A與TCA的比值(圖1)。所有數(shù)據(jù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富眼科醫(yī)生測(cè)量3次后取平均值。

圖1 OCT掃描圖像 A：OCT B掃描圖像；B： Image J軟件二值化后OCT圖像，黃色區(qū)域表示所分析的脈絡(luò)膜區(qū)域。

2 結(jié)果

2.1三組患者一般資料比較本研究共納入121例兒童及青少年右眼資料，其中男65例，女56例，平均年齡為10.89±2.98歲。根據(jù)SER將患者分為三組：正視組(-0.50D

2.2三組患者脈絡(luò)膜參數(shù)比較由于年齡在三組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，年齡作為協(xié)變量納入到單變量線性模型中，當(dāng)觀察到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的主效應(yīng)和交互作用時(shí)，進(jìn)行Bonferroni調(diào)整的兩兩比較。矯正年齡前三組患者脈絡(luò)膜參數(shù)隨著近視度數(shù)的增加均減少，三組間CT、TCA、LA、SA比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且CT、TCA、LA、SA三組之間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，三組間CVI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.670，P=0.073)，見(jiàn)表2。矯正年齡后三組之間CVI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.142，P=0.018)，調(diào)整后Bonferroni多重比較顯示中高度近視組CVI明顯低于正視組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)，而正視組與低度近視組、低度近視組與中高度近視組CVI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.211、0.263)。矯正年齡后三組間CT、TCA、LA、SA比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表3。不同性別間CVI比較有差異，與男性CVI(0.62±0.03)相比，女性CVI(0.64±0.03)顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.329，P=0.022)。

表2 矯正年齡前三組患者脈絡(luò)膜參數(shù)比較

表3 矯正年齡后三組患者脈絡(luò)膜參數(shù)比較

表4 眼球生物學(xué)參數(shù)與脈絡(luò)膜參數(shù)的相關(guān)性

2.3眼球生物學(xué)參數(shù)與脈絡(luò)膜參數(shù)的相關(guān)性Spearman相關(guān)性分析顯示SER與TCA、LA、SA、CT均中等正相關(guān)(P<0.001)；年齡與SA呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；性別與CVI正相關(guān)(rs=0.225，P=0.013)。Pearson相關(guān)分析提示AL與TCA、LA、SA、CT均中等負(fù)相關(guān)(P<0.001)；CRC僅與SA負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.4多元線性回歸分析基于表4相關(guān)性分析結(jié)果，在調(diào)整年齡、CRC和性別后，將有意義的脈絡(luò)膜參數(shù)TCA、CT、LA、SA納入到多元線性回歸模型中，逐步回歸結(jié)果顯示SER與LA顯著相關(guān)(P=0.020)，而CT是影響AL的主要因素(P=0.028)，見(jiàn)表5。

表5 線性回歸分析影響SER及AL的脈絡(luò)膜參數(shù)

3 討論

高度血管化的脈絡(luò)膜位于鞏膜和視網(wǎng)膜之間，對(duì)于維持正常視力和眼部功能至關(guān)重要。最近的研究表明脈絡(luò)膜在控制眼球生長(zhǎng)以及近視等屈光不正發(fā)展的機(jī)制中發(fā)揮關(guān)鍵作用[11-12]。雖然近視發(fā)生發(fā)展的確切機(jī)制尚未闡明，但越來(lái)越多的證據(jù)顯示脈絡(luò)膜的重要作用。既往的多項(xiàng)研究也揭示了近視兒童CT變化的特征及相關(guān)因素[13-14]，然而CT僅反映整個(gè)脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)，無(wú)法反映基質(zhì)和管腔血管成分的改變，而將OCT圖像二值化可以清晰顯示脈絡(luò)膜管腔及基質(zhì)成分，從而更好地分析其在近視發(fā)生發(fā)展中的變化。OCT圖像二值化方法在既往研究中已顯示出良好的重復(fù)性和一致性[8,15]。本研究通過(guò)對(duì)EDI-OCT圖像二值化，分析了兒童及青少年不同屈光狀態(tài)脈絡(luò)膜參數(shù)的變化，并比較它們之間的差異，我們發(fā)現(xiàn)隨著近視度數(shù)增加CT變薄，黃斑中心凹周圍6mm寬視野區(qū)域TCA、SA和LA均減少，三組之間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；由于年齡在三組中有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此我們?cè)谡{(diào)整年齡后對(duì)三組CVI進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)三組之間CVI具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示中高度近視組LA減少多于SA，CT變薄主要在于管腔面積減少，而不是基質(zhì)減少，表明兒童及青少年隨著近視加深，脈絡(luò)膜血流可能減少，這與Wu等[16]研究結(jié)果一致；但與Guler等[17]對(duì)成年人不同屈光度CVI的研究結(jié)果不同，他們發(fā)現(xiàn)成年人隨著近視度數(shù)的增加，SA和LA都以相同的速度下降，CVI保持不變；而在另一項(xiàng)對(duì)成年人后極部寬視野CVI的研究發(fā)現(xiàn)，近視CT變薄主要?dú)w因于脈絡(luò)膜基質(zhì)成分變薄，而不是管腔成分[18]；表明兒童和成人不同屈光度脈絡(luò)膜參數(shù)的改變存在顯著差異[19]，因此近視兒童脈絡(luò)膜的結(jié)構(gòu)特征可能與成人有本質(zhì)區(qū)別。

年齡是CT和脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)變化的一個(gè)重要影響因素。本研究結(jié)果顯示年齡與CT和SA負(fù)相關(guān)，與LA、CVI無(wú)明顯相關(guān)性。Xiong等[20]對(duì)3001名6～19歲中國(guó)學(xué)齡兒童及青少年的橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)年齡與CT呈負(fù)相關(guān)。Li等[8]對(duì)近視兒童脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)的研究中發(fā)現(xiàn)年齡與SA和CVI顯著相關(guān)，隨著年齡的增長(zhǎng)CVI增加。Ruiz-Medrano等[19]通過(guò)掃頻OCT研究了3～85歲的健康人群中脈絡(luò)膜的血管密度，在他們的研究中，CVI隨著年齡的增長(zhǎng)而減小，SA不受年齡的影響。在我們的研究中SA隨著年齡增加而減少，CVI與年齡無(wú)相關(guān)性，研究結(jié)果中出現(xiàn)這種差異可能是由于患者數(shù)量、SER范圍差異造成的，應(yīng)進(jìn)一步研究。既往關(guān)于性別對(duì)CT影響的研究得出了不一致的結(jié)果：Barteselli等[21]采用EDI SD-OCT發(fā)現(xiàn)男性的CT明顯大于女性；而Ruiz-Medrano等[19]利用SS-OCT發(fā)現(xiàn)沒(méi)有性別差異。本研究中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)CT具有性別差異，但我們發(fā)現(xiàn)女性CVI明顯高于男性，這與Akgarip等[9]的研究結(jié)果一致。

另外，我們對(duì)SER和AL與脈絡(luò)膜相關(guān)參數(shù)進(jìn)行了多元線性回歸分析，由于多元線性回歸模型僅包括獨(dú)立因素，而在相關(guān)性分析中許多變量不是獨(dú)立的，例如CRC和AL、SER和AL以及年齡和AL，這可能人為地夸大了估計(jì)回歸系數(shù)的方差，因此我們?cè)诔C正了相關(guān)因素之后進(jìn)行了逐步回歸分析，結(jié)果顯示只有LA是影響SER的獨(dú)立因素，而中心凹下CT是影響AL的因素，這與Liu等[12]研究結(jié)果一致。然而Li等[8]研究結(jié)果顯示兒童SER與任何脈絡(luò)膜參數(shù)都沒(méi)有顯著相關(guān)性。Akgarip等[9]對(duì)200例10～15歲輕中度近視兒童CVI影響因素的分析中發(fā)現(xiàn)SER與CVI顯著相關(guān)，AL與CVI無(wú)相關(guān)性。目前尚不清楚出現(xiàn)這種差異的原因，但值得注意的是以上兩項(xiàng)研究分析的脈絡(luò)膜區(qū)域分別是中心凹7.5mm和3mm區(qū)域，我們的研究是位于中心凹6mm范圍的脈絡(luò)膜區(qū)域，而近視眼脈絡(luò)膜參數(shù)存在顯著的區(qū)域差異，從中央凹向周邊區(qū)域CT逐漸減小，脈絡(luò)膜血管指數(shù)逐漸增加[21]，因此選擇不同脈絡(luò)膜區(qū)域所得到的結(jié)果可能存在差異。盡管屈光狀態(tài)和AL改變與脈絡(luò)膜參數(shù)的變化之間的確切機(jī)制尚不清楚，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明在形覺(jué)剝奪性近視期間，增加脈絡(luò)膜血流量可抑制AL的增長(zhǎng)及近視進(jìn)展[22]。

本研究也存在一些局限性:(1)我們的研究是橫斷面設(shè)計(jì)，未來(lái)將進(jìn)行縱向研究；(2)脈絡(luò)膜參數(shù)的測(cè)量受到OCT圖像質(zhì)量和人工測(cè)量的影響，本研究中我們有兩名人員分別審核OCT圖像質(zhì)量，任何一位認(rèn)為不可接受隨即剔除，并采用了多次測(cè)量來(lái)確保結(jié)果的可靠性?？傊狙芯勘容^了不用屈光狀態(tài)兒童及青少年脈絡(luò)膜參數(shù)的變化，與成人研究結(jié)果不同，隨著近視的增加，TCA、LA、SA均減少，中高度近視眼CVI較正視眼明顯降低，LA是SER的影響因素，表明中心凹下脈絡(luò)膜血流改變可能與近視進(jìn)展有關(guān)。未來(lái)縱向研究脈絡(luò)膜血流變化對(duì)近視屈光度及眼球改變的預(yù)測(cè)將很有價(jià)值。