梁柳英

廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，廣東 510000

髖關節(jié)置換術(hip replacement,HR)是髖關節(jié)骨性關節(jié)炎、股骨頸骨折、股骨頭壞死等多種疾病的主要治療手段，通過特質材料模擬人體關節(jié)結構，從而恢復病人關節(jié)功能，治療效果可靠[1]。低體溫是指機體體溫低于36 ℃，由于髖關節(jié)置換術手術時間長、患肢暴露面積大、病人術中失血量多、沖洗液大量使用等因素，低體溫發(fā)生率較高，并進一步引發(fā)病人應激反應，導致蘇醒時間延長、供氧不足、凝血功能異常、手術部位感染率升高等多種不良事件發(fā)生[2-3]。因此，對于髖關節(jié)置換術病人采取預防術中低體溫措施具有重要意義。傳統(tǒng)髖關節(jié)置換術病人保溫措施多為覆蓋棉毯等，措施單一，且難以貫徹手術全程，保溫效果不理想。復合保溫措施則是多角度、多方法在圍術期對病人開展全面保溫護理，在剖宮產等術中保溫取得良好效果[4-5]。本研究采取以五子散通絡溫經(jīng)貼為主的復合保溫措施進行熱敷治療，能夠促進血液循環(huán)，通經(jīng)活絡，祛風散寒，為人體提供溫度保障，從而能預防低體溫的發(fā)生[6-7]，現(xiàn)將以五子散熱敷為主的復合保溫措施對髖關節(jié)置換術病人低體溫及手術部位感染的影響報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年12月—2021年7月在本院實施髖關節(jié)置換術的190例病人為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組95例。兩組基礎資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有病人均簽署知情同意書。

表1 兩組基礎資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①存在髖部創(chuàng)傷性骨折、股骨頭壞死等人工髖關節(jié)置換術適應證[8]；②行擇期髖關節(jié)置換術(單側)，采取全身麻醉方式；③年齡45～80歲，依從性良好，能夠配合手術治療；④簽署知情同意書。排除標準：①伴發(fā)感染性疾病等導致術前體溫異常病人；②伴發(fā)嚴重肝腎功能不全、心肺疾病等不能耐受手術病人；③伴發(fā)中樞系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退等影響體溫疾病病人；④近期存在抗凝藥物服用史病人；⑤精神異常等無法配合手術治療病人。

1.3 治療方法

病人進入手術室全身麻醉后取健側臥位，經(jīng)髖前外側作切口逐層暴露至壞死股骨頭，將股骨頭切除，更換人工股骨頭、髖臼，然后對關節(jié)進行牽引、復位，經(jīng)檢查無異常后對關節(jié)腔實施沖洗，逐層縫合傷口，醫(yī)用紅外額溫槍(魚躍醫(yī)療)測量病人術中體溫變化。術后常規(guī)預防感染治療，指導病人實施功能康復鍛煉。

1.3.1 對照組病人采取常規(guī)保溫措施

術前1 h調節(jié)手術室溫度于(23±2)℃、濕度于30%～60%，術中對病人非手術區(qū)采用棉毯覆蓋，避免過多暴露，減少熱量流失。

1.3.2 觀察組病人采取復合保溫措施

①術前準備。術前對病人進行探視，通過轉移注意力、安慰等方法減輕病人焦慮恐懼心理，降低機體應激程度，提高手術配合度；麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師、護理人員共同研討制定手術方案，縮短手術時間，降低低體溫發(fā)生風險。②消毒設施、手術器械保溫。皮膚消毒液、復方氯化鈉注射液等于術前1 h 進行37 ℃預熱保溫處理；手術室護理人員配合手術醫(yī)師，提前預熱手術器械。③五子散熱敷。五子散由紫蘇子、白芥子、菟絲子、萊菔子、吳茱萸組成，具有培本固腎、散寒止痛、溫經(jīng)通絡、益氣活血之功效，以中醫(yī)辨證論治理論為指導進行臨床應用。打開五子散通絡溫經(jīng)貼外包裝，待自行發(fā)熱，用測溫計測量溫度在45～50 ℃后，在麻醉開始前隔毛巾或衣服熱敷于大椎、肩頸、涌泉，每個穴位熱敷時間為2～3 h，熱敷開始時計時，2 h后測溫計檢測五子散溫經(jīng)貼的溫度，若溫度下降，可重新更換通絡貼持續(xù)貼敷于穴位上，直至病人返回病房，并做好記錄。④液體保溫。手術切口沖洗液、關節(jié)腔沖洗液、輸液用液體等37 ℃預熱保溫處理；需輸血病人，懸掛式輸液加溫器對血液制品預加溫處理；手術結束后，將關節(jié)腔內沖洗液及時吸出。⑤手術臺和病人肢體保溫。術前復溫毯覆蓋手術臺，溫度設置于37.0～38.0 ℃，術前20 min開始預熱；特殊原因所致手術暫停時，手術區(qū)予以溫紗布覆蓋；病人非手術區(qū)的暴露部位可給予棉墊等覆蓋，對于病人四肢適當采用暖風機等取暖措施進行持續(xù)保暖處理。⑥持續(xù)體溫監(jiān)測。對病人體溫進行手術全程監(jiān)測，若出現(xiàn)體溫下降趨勢，及時告知手術醫(yī)師并強化保暖措施。⑦術后體溫管理。病人蘇醒后轉移至有保溫袋的轉運車上，將病人全身包裹后轉送回病房，病人全身棉被覆蓋，病房溫度恒定于22～25 ℃，濕度為30%～60%，監(jiān)測病人術后體溫變化。

1.4 觀察指標

1.4.1 術中體溫

記錄兩組術前、手術30 min、手術60 min、手術120 min及手術結束時體溫變化情況并進行比較。

1.4.2 蘇醒指標

記錄兩組氣管拔管時間、麻醉恢復室停留時間、完全清醒時間，并進行比較。

1.4.3 凝血功能

抽取兩組術前及術后空腹靜脈血，檢測凝血酶時間(thrombin time,TT)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血酶原時間(activated partial prothrombin time,APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)等凝血功能指標。

1.4.4 術中低體溫及術后手術部位感染情況

記錄兩組病人手術30 min、60 min、120 min及手術結束時的體溫，統(tǒng)計術后手術部位感染情況。低體溫判定標準：體溫較術前降低1 ℃或<36 ℃。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 術中體溫(見表2)

表2 兩組術中體溫比較 單位：℃

2.2 蘇醒指標(見表3)

表3 兩組蘇醒指標比較 單位：min

2.3 手術前后凝血功能指標(見表4)

表4 兩組手術前后凝血功能比較 單位：min

2.4 術中低體溫及術后手術部位感染發(fā)生情況(見表5)

表5 兩組術中低體溫及術后手術部位感染情況 單位：例(%)

3 討論

3.1 術中低體溫發(fā)生原因及影響因素

術中低體溫在髖關節(jié)置換術等手術病人中較為常見，并對病人術后康復產生負性影響。在體溫調節(jié)系統(tǒng)作用下，機體通過散熱、產熱動態(tài)平衡以維持體溫穩(wěn)定，手術病人由于精神心理因素、環(huán)境溫度等多種原因，導致機體產熱量降低、散熱量增加，致使體溫失衡引發(fā)術中低體溫[9]。具體原因如下：①術前焦慮、緊張等精神因素提高了手術病人在冷刺激下機體敏感性，影響微循環(huán)分配及回心血量[10]。②手術室室溫較低，病人術中衣著單薄，皮膚暴露面積大、暴露時間長，導致機體熱量散失過多。③手術室多配備空氣凈化層流設備，空氣快速對流導致蒸發(fā)散熱、對流散熱增加。④手術操作過程中，大量未升溫的沖洗液沖洗切口、傷口、腹腔等部位，導致散熱較快、溫度較高的器官、臟器進一步丟失熱量[11]。⑤術中未升溫液體或血制品大量輸入體內，發(fā)揮“冷稀釋”效應降低體溫，嚴重者甚至導致心律失常。⑥麻醉藥物作用下，機體體溫調節(jié)中樞功能受抑，體溫調定點改變，體溫調節(jié)性血管收縮閾值降低[12]。⑦部分醫(yī)護人員缺乏病人保暖意識，保暖措施執(zhí)行不到位等。王卉[13]對老年髖關節(jié)置換病人開展研究發(fā)現(xiàn)，手術時間長(OR=2.866)、手術室溫度低(OR=4.967)、術中輸液量多(OR=2.866)、術中出血量多(OR=2.866)等均是術中低體溫發(fā)生的重要影響因素。

3.2 術中低體溫所致并發(fā)癥

術中低體溫可延長麻醉恢復時間，并導致凝血功能異常、術后傷口感染等多種并發(fā)癥發(fā)生。①揮發(fā)性麻醉藥物隨著體溫降低組織溶解度增加，麻醉作用時間延長，此外由于機體溫度降低，代謝率下降導致體內麻醉藥物的代謝減緩，病人麻醉恢復時間延長[14-15]；②體溫降低導致凝血酶活性降低，血小板功能受抑，激活纖溶酶系統(tǒng)，增加血液黏稠度，從而引發(fā)凝血功能異常，導致手術出血量、輸血量增加，進一步降低體溫[16]；③體溫降低導致血管發(fā)生體溫調節(jié)性收縮，皮下氧張力下降，間接抑制中性粒細胞功能，另外，低體溫對免疫功能具有直接抑制效應，可降低中性粒細胞和T細胞的免疫功能，增加術后感染風險[17]；④低體溫還可導致交感神經(jīng)興奮，心肌收縮力加強、心率加速，增加心肌缺血、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生風險，尤其對存在基礎疾病的老年人，上述心血管風險更高[18]。

3.3 復合保溫措施有效預防髖關節(jié)置換術病人術中低體溫

本研究中，對照組采取常規(guī)保溫措施，觀察組采取以五子散通絡溫經(jīng)貼為主的復合保溫措施。在手術開始后，與對照組比較，觀察組體溫降低程度更小，表明復合保溫措施能夠有效減緩病人術中體溫下降。在蘇醒指標方面，觀察組病人氣管拔管時間、麻醉恢復室停留時間、完全清醒時間等蘇醒指標均低于對照組，提示低體溫導致對照組病人麻醉藥物代謝速率降低，蘇醒時間等指標延長，而復合保溫措施通過維持病人體溫能夠改善蘇醒指標。在凝血功能方面，觀察組病人TT、PT、APTT、FIB增加幅度于對照組，提示復合保溫措施有助于緩解低體溫所致凝血功能異常。此外，觀察組病人術中低體溫發(fā)生率及術后手術部位感染率均低于對照組，表明復合保溫措施能夠有效預防術中低體溫發(fā)生，增強免疫功能，降低術后手術部位感染率，可能原因有以下幾方面：除各項復合保溫措施有助于預防術中低體溫外，五子散組方中，吳茱萸、紫蘇子能夠通絡溫經(jīng)；菟絲子可通絡活血、益精壯陽、補肝腎；白芥子、萊菔子可通絡散結。五子散通絡溫經(jīng)貼熱敷于人體大椎、肩井、涌泉等穴位，通過所含藥物成分不斷從藥貼中透出具有一定溫濕度的“藥霧”，在熱力、藥物及經(jīng)絡三重作用下，直達穴位，使全身血管擴張、促進血液循環(huán)，達到通經(jīng)活絡、祛風散寒的作用，為人體提供溫度保障，聯(lián)合復合保溫措施，從而有效維持體溫。

4 小結

本研究探討了以五子散通絡溫經(jīng)貼為主的復合保溫措施在髖關節(jié)置換術病人中的應用價值，并分析其對術中低體溫和術后傷口感染的預防效果，為髖關節(jié)置換術病人的保溫措施提供了一定支持。復合保溫措施有助于維持髖關節(jié)置換術病人術中體溫穩(wěn)定，降低蘇醒時間，改善凝血功能，降低術中低體溫及手術部位感染發(fā)生率，具有重要臨床應用價值。但本研究仍存在不足之處，如病例數(shù)較少、觀察指標不全面等，因此，仍需后續(xù)擴大樣本量、增加觀察指標等進一步驗證研究結果。