楊瑜芬，張衛(wèi)文，付菊芳*

深圳大學總醫(yī)院，廣東518055

盆底功能障礙是由多種因素造成的盆底支持薄弱而引起病人盆腔內(nèi)臟器官移位，最終造成其他盆腔器官功能及位置異常[1]。盆底疾病涵蓋了婦產(chǎn)科、泌尿外科和結(jié)直腸外科等幾個領(lǐng)域，以壓力性尿失禁、生殖器官脫垂、大便失禁、性功能異常、便秘以及慢性盆腔疼痛為主要癥狀的一組癥候群[2]，嚴重影響病人身心健康、社交活動和生活質(zhì)量，同時也為社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔[3]。盆底康復治療是利用物理治療的方法，訓練盆底的肌肉筋膜等支持結(jié)構(gòu)，以加強及恢復盆底功能[4]。盆底康復護士作為盆底防治項目的主要成員，承擔著包括評估、篩查、康復治療及健康教育指導等工作，其知識水平和專業(yè)技能與盆底康復質(zhì)量、盆底健康密切相關(guān)[5]。國外有研究報道目前已有成熟的盆底康復護理實踐及培訓體系[6]，但國內(nèi)盆底康復護理尚處于起步階段，護士護理專業(yè)能力差異大[5]。本研究通過對近10年Web of Science收錄的盆底康復護理相關(guān)文獻進行計量學分析，通過知識圖譜對該領(lǐng)域研究熱點趨勢及研究前沿等進行動態(tài)呈現(xiàn)，以期為我國傳播相關(guān)康復護理知識和激勵護士更專業(yè)的服務精神提供依據(jù)，并助推盆底康復護理領(lǐng)域護理循證和實踐培訓[6]。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

選擇 Web of Science核心合集作為數(shù)據(jù)檢索來源，于2021年11月3日進行檢索，檢索式為：TS=(exercise OR exercising OR rehabilita* OR recovery)AND TS=(pelvi* near floor OR pelvi* OR basin near floor)AND TS=(nurs* OR care)，AND語種=(English)AND文獻類型=(Artice OR Review)，時間跨度設為 2012年—2021年，共檢索到645條文獻記錄。將文獻數(shù)據(jù)以全記錄與引用的參考文獻形式保存為純文本格式，文件保存為download_**.txt格式。對文獻檢索結(jié)果進行去重整理，由2名研究者獨立納入符合主題的相關(guān)文獻，排除會議摘要、編輯材料等，對有爭議的文獻與第3名研究者共同討論決定取舍，最終篩選出628篇文獻。

1.2 研究方法

采用由陳超美博士開發(fā)的CiteSpace V(5.6 R5)軟件，設置時間跨度(2012年—2021年)、時間切片(years per slice=1)，分別選擇國家、機構(gòu)、被引文獻、關(guān)鍵詞為節(jié)點類型，設置閾值(TOP=50)，修剪方式選擇minimum spanning tree、pruning sliced networks法，對收集的數(shù)據(jù)進行分析，其余均為默認設置并生成圖譜。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文趨勢

對628篇盆底康復護理研究的文獻進行發(fā)表數(shù)量年度統(tǒng)計及趨勢分析，由于2021年文獻量統(tǒng)計不完全，目前2020年發(fā)文數(shù)量最多，從2012年開始發(fā)文量呈線性穩(wěn)步增長趨勢，見圖1。

圖1 2012年—2021年盆底康復護理研究發(fā)文量年代分布及線性回歸驗證

2.2 合作網(wǎng)絡

①國家合作網(wǎng)絡分析。選擇“country”為節(jié)點類型，對外文 2012年—2021年有效的盆底康復文獻進行可視化分析，結(jié)果出現(xiàn) 220個節(jié)點、584條連線，網(wǎng)絡密度0.116。盆底康復護理發(fā)文量排名居前5位的國家見表1。②機構(gòu)合作網(wǎng)絡分析。選擇“institution”為節(jié)點類型，生成機構(gòu)合作圖譜，共生成97個節(jié)點、53條連線，發(fā)文量居前5位的機構(gòu)見表2。

表1 2012年—2021年盆底康復護理發(fā)文量居前5位的國家

表2 2012年—2021年盆底康復護理發(fā)文量居前5位的機構(gòu)

2.3 關(guān)鍵詞

①共現(xiàn)分析。將相同關(guān)鍵詞進行合并、無關(guān)聯(lián)關(guān)鍵詞刪除后繪制關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜，以“keyword”為網(wǎng)絡節(jié)點，裁剪后得到共生成 248個節(jié)點、594條連線，網(wǎng)絡密度0.019 4，見圖2A，共現(xiàn)頻次及中心度排名居前10位的關(guān)鍵詞見表3。②聚類分析。關(guān)鍵詞網(wǎng)絡圖譜得出后，在CiteSpace 軟件中執(zhí)行聚類操作命令，以 Keyword 的方式對聚類區(qū)域進行聚類標簽提取，采用對數(shù)似然比(LLR)算法，得到聚類圖譜，見圖2B。該圖譜包括189個節(jié)點、316條連線，Q值=0.506 2，劃分出來的結(jié)構(gòu)是顯著的，S值=0.836 6，聚類結(jié)果的信度較高[7]，盆底康復護理領(lǐng)域的研究熱點主要集中在以下8個方面，每個聚類所含關(guān)鍵詞見表4；通過link Walkthrough 將各年的連線按時間順序進行遍歷生成分時連線圖，展示了盆底康復護理主題詞演進的過程，近3年演變過程見圖2C、圖2D、圖2E。③突現(xiàn)詞分析。使用關(guān)鍵詞分析中的“Burstness”選項，得到突現(xiàn)的關(guān)鍵詞有6個，起始年限為2012年，見圖3。

圖2 2012年—2021年盆底康復護理領(lǐng)域關(guān)鍵詞分析圖譜(A為關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜；B為關(guān)鍵詞聚類圖譜；C為2019年關(guān)鍵詞分時連線圖；D為2020年關(guān)鍵詞分時連線圖；E為2021年關(guān)鍵詞分時連線圖)

表3 2012年—2021年盆底康復護理頻次及中心度排名居前10位的關(guān)鍵詞

表4 2012年—2021年盆底康復護理關(guān)鍵詞聚類分析

圖3 2012年—2021年盆底康復護理關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖

2.4 引文分析

①網(wǎng)絡圖層疊加分析。首先對整體網(wǎng)絡初步分析，節(jié)點類型選擇“reference”，共生成458個節(jié)點、502條連線，網(wǎng)絡密度0.004 8,顯示網(wǎng)絡結(jié)果顯著；然后構(gòu)建疊加子圖，將分析時間設置為2021年，其他參數(shù)不變生成新網(wǎng)絡；最后疊加分析，得到整體網(wǎng)絡，通過Network overlays菜單完成疊加以Title的方式對聚類區(qū)域進行聚類標簽提取，采用對數(shù)似然比算法，得到16個聚類圖譜，Q值=0.829 9,S值=0.441 1，結(jié)果顯示聚類有較高的可信度[7]。紅線部分為2021年文獻共被引情況，見圖4A。②結(jié)構(gòu)變異分析(SVA)。是監(jiān)測和識別新發(fā)表論文潛力的新方法，本研究利用模塊化變化率指數(shù)(ΔM)對結(jié)構(gòu)特性進行度量。節(jié)點類型選擇“reference”，開啟SVA功能，以Title的方式對聚類區(qū)域進行聚類標簽提取，采用對數(shù)似然比算法，得到21個聚類圖譜，得到共生成 650個節(jié)點、871條連線，網(wǎng)絡密度0.004 1，Q值=0.777 6，S值=0.846 8，得出ΔM指數(shù)最高文獻結(jié)構(gòu)變異圖譜見圖4B。③引文突顯分析。突變強度評價文獻的突然變化，說明文獻從新角度去研究探索。通過文獻共被引突現(xiàn)分析，得到14篇突現(xiàn)文獻，見圖5。

圖4 2012年—2021年盆底康復護理文獻(A為2021年網(wǎng)絡疊加圖；B為結(jié)構(gòu)變異分析)

圖5 2012年—2021年盆底康復護理Top 14引文突現(xiàn)圖

3 討論

3.1 研究現(xiàn)狀

對628篇盆底康復護理文獻進行發(fā)表數(shù)量年度統(tǒng)計，可以揭示文獻的增長及老化規(guī)律，從而了解該領(lǐng)域在迄今發(fā)展狀況的基礎上對其發(fā)展前景和未來趨勢做出預測[8]。對文獻發(fā)文量進行擬合分析，模型中擬合優(yōu)度R2越大越接近1，年份對發(fā)文量的解釋程度越高，通過擬合得出盆底康復護理的相關(guān)研究從2012年開始發(fā)文量呈線性穩(wěn)步增長趨勢(年度發(fā)文量R2=0.879 9，累計發(fā)文量R2=0.973 4)。說明盆底康復護理話題一直是人們持續(xù)關(guān)注的焦點。通過國家、機構(gòu)、期刊分析，美國發(fā)文量居第一位(占比34%)，之后是英國，中國位列第5位，占比5.8%；發(fā)文最多的機構(gòu)是澳大利亞悉尼大學(11篇)，之后是加拿大渥太華大學(8篇)、新西蘭杜尼丁奧塔戈大學(8篇)等，這些機構(gòu)除加拿大渥太華大學與新西蘭杜尼丁奧塔戈大學2020年有一次合作外，相互之間暫無合作關(guān)系，網(wǎng)絡密度僅0.011 4，提示各地區(qū)機構(gòu)間合作不緊密，知識與研究成果的共享與流動性不強，還有待進一步加強。

3.2 研究熱點及趨勢

關(guān)鍵詞共現(xiàn)和聚類分析可以用來檢測研究主題，提示該領(lǐng)域的熱點及趨勢。關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜揭示了盆底康復護理領(lǐng)域高頻關(guān)鍵詞和關(guān)鍵節(jié)點，高頻關(guān)鍵詞反映了目前研究重點依然是尿失禁(urinary incontinence)、生活質(zhì)量(quality of life)、婦女(women)、訓練(exercise)、懷孕(pregnancy)；一般中心性>0.10即為關(guān)鍵節(jié)點，圖譜中顯示癥狀(symptom)、風險(risk)、運動(physical activity)、患病率(prevalence)、并發(fā)癥(complication)等關(guān)鍵詞為當今盆底康復護理領(lǐng)域研究的重要支撐點及切入點。在共現(xiàn)圖譜基礎上進行聚類分析，共得到8個大型聚類，反映了盆底康復護理領(lǐng)域的整體知識結(jié)構(gòu)。將聚類及關(guān)鍵詞進行分類匯總，結(jié)合關(guān)鍵詞的頻次、中心性和聚類并閱讀相關(guān)施引文獻，研究熱點可以歸納為以下方面：

3.2.1 盆腔術(shù)后加速康復護理路徑的實施

盆腔手術(shù)主要包括根治性膀胱切除術(shù)、婦科/腫瘤科、腹腔內(nèi)結(jié)直腸和直腸/盆腔切除術(shù)等，加速康復方案主要是通過利用循證方法優(yōu)化術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護理標準路徑，方案中的常見干預措施包括術(shù)前病人篩查、術(shù)前病人教育、術(shù)前禁食和營養(yǎng)、術(shù)前腸道準備、早期口服、術(shù)后早期活動、減少或避免使用引流管和導管、促進圍術(shù)期容量和溫度控制、多模式和阿片類藥物的鎮(zhèn)痛[9]；在改善結(jié)局方面，可以縮短住院時間，降低醫(yī)院成本，但并沒有降低并發(fā)癥發(fā)生率。研究表明其方案重點已經(jīng)轉(zhuǎn)移到縮短住院時間上，這可能會危及以病人為中心護理的優(yōu)先順序[10]。因此，在實施快速康復方案時，應該利用循證干預措施收集證據(jù)，以確定這些方案如何影響結(jié)果。

3.2.2 妊娠期婦女盆底康復護理

妊娠期大多研究針對緩解腰背疼痛、盆底疼痛治療及干預，相關(guān)干預措施有電療和骨療法等理療方法、脊椎按摩護理、脊柱操作治療、支持裝置使用等，對病人的教育、信息和支持、針灸及鍛煉等[11]。除適度電療和骨療法的效果得到研究證實外[12]，其他干預效果及安全性有待進一步研究。此外，孕期進行一定的盆底肌鍛煉可以提高產(chǎn)婦分娩自我效能[13]、改善分娩結(jié)局[14]、預防產(chǎn)后尿失禁并發(fā)癥等[15]。因妊娠相關(guān)骨盆疼痛病因、病理生理和危險因素仍不確定，確定安全和有效的治療方案對這一人群來說具有挑戰(zhàn)性，在進行盆底康復護理同時要關(guān)注其安全性。

3.2.3 尿失禁盆底康復護理

尿失禁是盆底功能障礙的最常見表現(xiàn)，也是孕、產(chǎn)、盆腔臟器脫垂等各年齡段婦女最常見的問題。歐洲準則[16]聲明，對失禁病人的一線選擇是保守性康復，這種康復包括許多可由護士管理的方法，經(jīng)過各方面專業(yè)評估后，制定相應康復路徑，最常見的康復技術(shù)是盆底肌肉鍛煉。有監(jiān)督和程序化的門診盆底康復鍛煉是預防和治療尿失禁的首選方法，效果明顯高于家庭自我鍛煉[17]。目前通過應用移動技術(shù)如APP、智能手機信息系統(tǒng)等能提高家庭自我鍛煉依從性和滿意度[18]。多數(shù)研究證實盆底肌訓練同時，使用增強盆底肌訓練效應的輔助手段包括肌電圖生物反饋、加權(quán)陰道錐和電刺激對尿失禁效果更佳[19]。

3.2.4 盆底治療后性康復

在接受過盆底手術(shù)或治療的病人中，性問題的患病率明顯高于健康人群，早期盆底肌鍛煉對前列腺癌治療后因勃起功能障礙而出現(xiàn)性功能障礙是一種有效的干預手段[20]。除脊柱裂或中風等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人外，通過應用骨盆運動、生物反饋和電刺激對治療男性勃起功能障礙大約47%的病人恢復了力量，24%的病人勃起功能得到改善[21]。護士可以在出院計劃內(nèi)容中采用盆底肌鍛煉作為治療策略，并在出院前對病人進行健康指導，幫助促進病人性功能的早期康復。對于婦科和肛腸等癌癥婦女進行盆腔放療會出現(xiàn)陰道狹窄及性功能障礙，很多盆腔放療病人經(jīng)歷痛苦的性經(jīng)歷和困難，約80%的癌癥女性報告需要疾病、治療和自我護理策略的詳細信息，但在咨詢期間卻往往避免討論性問題[22]。研究發(fā)現(xiàn)缺乏經(jīng)驗證的癌癥后性康復治療資源和成本效益高是一個重大問題，通過為接受盆腔放療婦女編制的性心理康復手冊可以為她們提供陰道變化、性副作用和潛在的康復策略，滿足了她們特殊心理教育資源的需求[23]。因此，護士針對盆腔癌癥術(shù)后女性病人最好在治療前或治療初期向婦女提供有關(guān)該方面的教育資源或途徑，以便她們與她們的伴侶一起能夠預見，更好地為治療后的康復做好心理準備。

通過對2019年—2021年關(guān)鍵詞分時連線圖及關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析，可以得到盆底康復護理領(lǐng)域的研究熱點發(fā)展脈絡及演變趨勢。2012年—2016年研究熱點是根治性前列腺切除術(shù)、初級保健、盆底痛，其中盆底痛研究持續(xù)時間最長；2017年關(guān)注的是可靠性、兒童、住院時間方面，其中住院時間是2018年新出現(xiàn)至今的熱點，是術(shù)后加速康復研究中的一個重要指標，說明目前對于術(shù)后加速康復研究依然是研究趨勢所在。通過2019年—2021年分時連線圖看到研究主題的變化趨勢，由2019年骨盆骨折、妊娠、尿失禁等方面集中到術(shù)后快速康復、妊娠、尿失禁方面，同時妊娠相關(guān)領(lǐng)域研究近三年的研究熱度不降，而術(shù)后快速康復是2021年新出現(xiàn)的當下最熱點的研究。

3.3 研究前沿

①研究前沿是目前正在興趣的理論趨勢和新主題的涌現(xiàn)，通過對2021年共被引文獻網(wǎng)絡疊加，發(fā)現(xiàn)目前前沿研究圍繞外科病人、病人護理、非手術(shù)治療、前列腺根治性切除術(shù)及一些研究方法如多中心隨機對照試驗等開展。②通過引文突現(xiàn)分析得到14篇突現(xiàn)引文。突變強度最高的是Vleeming等[24]關(guān)于歐洲盆底疼痛診斷和治療指南，從發(fā)表時間、持續(xù)引用時間、引用強度角度出發(fā)可以認為此篇文章屬于近些年具有參考價值和指導意義的文章，為臨床處理盆底疼痛提供選擇性建議。而目前正持續(xù)關(guān)注的2篇突現(xiàn)文獻是女性尿失禁的盆底肌肉訓練與不治療或非活動對照治療Meta分析[25]和系統(tǒng)評價[17]，研究得出結(jié)論目前證據(jù)確信盆底肌訓練可以治愈或改善壓力性尿失禁和所有其他類型的尿失禁的癥狀，同時推薦盆底肌訓練可以納入針對女性尿失禁的第一線保守管理方案，雖然其長期有效性和成本效益還有待進一步研究，但臨床上為開展尿失禁干預活動提供了很強的指導性作用。③利用文獻結(jié)構(gòu)變異分析關(guān)注新的跨越邊界的連接計算結(jié)構(gòu)變化程度[26]，比其他常見引文分析更具有潛在價值及影響，是一種監(jiān)測和識別新發(fā)表論文潛力的新方法。ΔM指數(shù)的值越高，論文在整個網(wǎng)絡的潛在影響就會越大，并利用邊界跨越效應來估計貢獻文獻的潛在影響[27]。實線為已有連接，紅色虛線是開創(chuàng)性文章創(chuàng)造的新連接，結(jié)構(gòu)變異最高的文獻是Liddle等[12]關(guān)于“懷孕期間腰痛和骨盆痛的干預措施”的系統(tǒng)評價，該文獻在集群連接(ΔM指數(shù),28.26)和中心性發(fā)散(Centrality,0.71)中得分最高。文中有中度到低質(zhì)量的證據(jù)表明任何運動比普通產(chǎn)前護理都能改善產(chǎn)后功能缺陷及減少并發(fā)癥的發(fā)生。其次是Ozdemir等[28]關(guān)于“孕婦腰痛和盆腔疼痛運動療效”隨機對照研究，通過為期4周運動計劃改善了孕婦的功能狀況。同時Backhausen等[29]通過一項無監(jiān)督的水上運動試驗研究，證實未經(jīng)監(jiān)督的水鍛煉會導致下腰痛的強度顯著降低。這3篇文獻提供了最具有潛在變革性的思想，最有潛力引領(lǐng)盆底康復護理開展創(chuàng)新性研究。通過變異圖譜可以看出最具開創(chuàng)性的前3篇文獻所引用文獻均來自0#聚類盆底疼痛領(lǐng)域見圖4B代表第1篇變異文獻圖譜顯示同時包含了聚類international review，因為評論和調(diào)查文獻傾向于在更廣泛的背景下綜合單個領(lǐng)域及更有可能包含跨界連接[26]，具有更全面的各個研究主題的總結(jié)。

綜合以上3類文獻共被引分析，得出目前研究前沿集中在外科病人圍術(shù)期相關(guān)盆底康復護理、盆底疾患非手術(shù)治療及盆底疼痛管理，而文獻結(jié)構(gòu)變異分析提示妊娠相關(guān)盆底疼痛干預研究是最具變革潛力及創(chuàng)新的研究趨勢。

4 小結(jié)

本研究通過CiteSpace軟件對Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫中盆底康復護理的相關(guān)文獻進行分析，以知識圖譜的形式直觀地展現(xiàn)出了盆底康復護理近年來的研究熱點、重點研究方向以及目前領(lǐng)域研究前沿，確定了術(shù)后加速康復、尿失禁及妊娠婦女盆底康復、盆底治療后性康復等是當前研究熱點，外科病人圍術(shù)期相關(guān)盆底康復護理、盆底疾病非手術(shù)治療及盆底疼痛管理為研究前沿，孕期盆底疼痛干預研究是最具變革潛力及創(chuàng)新的研究趨勢，以上研究結(jié)果對盆底康復護理深入研究和未來研究選題提供一定的參考意義。本研究的局限為僅檢索了Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫近10年的相關(guān)文獻，可能會遺漏部分信息導致研究不能完整了解該領(lǐng)域的知識基礎和發(fā)展脈絡，今后可嘗試檢索多個數(shù)據(jù)庫對盆底康復護理進行更深入分析。