高小煥，何光照，張程亮

1.常州市第四人民醫(yī)院，江蘇213032；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

20%甘露醇注射液為高滲透壓性組織脫水劑，經(jīng)靜脈輸注可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，并可產(chǎn)生滲透性利尿作用[1-2]。然而，20%甘露醇注射液?？梢?jiàn)結(jié)晶現(xiàn)象，在天氣寒冷時(shí)尤其明顯[3-8]，存在結(jié)晶的注射液如果被輸注到人體內(nèi)，容易導(dǎo)致靜脈炎、靜脈硬化及閉塞，甚至堵塞腎小管，引起血尿或無(wú)尿，進(jìn)而導(dǎo)致急性腎衰竭[7-11]。此外，地塞米松主要用于過(guò)敏性與自身免疫性炎癥疾病，臨床也常與20%甘露醇注射液配伍，起到協(xié)同增效降低顱內(nèi)壓的作用[7-9]。盡管筆者工作實(shí)踐中未發(fā)現(xiàn)20%甘露醇注射液與地塞米松配伍液有析出結(jié)晶的情況，然而，有文獻(xiàn)報(bào)道這屬于配伍禁忌[5-6]。基于此，本研究觀察了不同條件下20%甘露醇注射液以及其與地塞米松配伍后的不溶性微粒，為臨床護(hù)理規(guī)范使用甘露醇注射液提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

20%甘露醇注射液(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：100 g∶500 mL，批號(hào)：Y2011281)90瓶，常溫保存。地塞米松磷酸鈉注射液(天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：5 mg∶1 mL，批號(hào)：201203)30支；一次性使用無(wú)菌注射器(常州醫(yī)療器材總廠有限公司，規(guī)格：每支10 mL)120支；一次性使用精密過(guò)濾輸液器(武漢智迅創(chuàng)源科技發(fā)展股份有限公司，規(guī)格：0.7 mm×25 mm，批號(hào)：21011010)30支；不溶性微粒檢測(cè)儀(天津天河分析儀器廠，GWF-8JA型)；恒溫水浴鍋(常州萬(wàn)科儀器科技有限公司，HH-S-4型)。

1.2 方法

1.2.1 判定標(biāo)準(zhǔn)

參照中華人民共和國(guó)藥典可見(jiàn)異物檢測(cè)法(通則0904)和不溶性微粒檢測(cè)法(通則0903)進(jìn)行可見(jiàn)異物檢測(cè)[12]，未檢出可見(jiàn)異物視為符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。不溶性微粒檢測(cè)，若每1 mL中含10 μm及10 μm以上的微粒數(shù)不超過(guò)25粒，含25 μm及25 μm以上的微粒數(shù)不超過(guò)3粒，視為符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 不同溫度下的20%甘露醇注射液微粒檢測(cè)

取20瓶20%甘露醇注射液，先經(jīng)肉眼仔細(xì)檢查，確認(rèn)未見(jiàn)明顯結(jié)晶。各取10瓶分別置于25 ℃和4 ℃恒溫水浴鍋中靜置30 min，輕輕搖勻，經(jīng)75%乙醇消毒膠塞后，以10 mL一次性使用無(wú)菌注射器穿刺膠塞并抽取藥液5 mL，在6 min內(nèi)使用不溶性微粒檢測(cè)儀測(cè)定藥液不溶性微粒，每瓶在6 min內(nèi)連續(xù)測(cè)4次，取第2次～第4次數(shù)值的平均值為該瓶20%甘露醇的不溶性微粒值。上述藥液平行配制和測(cè)定3次，共用20%甘露醇注射液60瓶。根據(jù)測(cè)定值，分別判斷是否存在25 ℃和4 ℃溫度下的20%甘露醇不溶性微粒不符合藥典標(biāo)準(zhǔn)，另計(jì)算每組10瓶20%甘露醇不溶性微粒值的平均值。

1.2.3 20%甘露醇與地塞米松配伍液的微粒檢測(cè)

任意取10瓶20%甘露醇注射液，先經(jīng)肉眼仔細(xì)檢查，確認(rèn)未見(jiàn)明顯結(jié)晶，再經(jīng)不溶性微粒檢測(cè)儀檢測(cè)符合藥典標(biāo)準(zhǔn)后，再置于25 ℃恒溫水浴鍋中靜置30 min。輕輕搖勻，經(jīng)75%乙醇消毒膠塞后，以10 mL一次性使用無(wú)菌注射器抽取地塞米松磷酸鈉注射液1 mL，穿刺經(jīng)75%乙醇消毒的膠塞后，注入20%甘露醇注射液中得到配伍液。配伍液先經(jīng)肉眼仔細(xì)檢查，確認(rèn)未見(jiàn)明顯結(jié)晶，以10 mL一次性使用無(wú)菌注射器穿刺膠塞并抽取藥液5 mL得到過(guò)濾前配伍液。再連接一次性精密過(guò)濾輸液器，在經(jīng)過(guò)濾膜過(guò)濾后的針頭處取出并得到過(guò)濾后配伍液，約50 mL。各取過(guò)濾前和過(guò)濾后配伍液5 mL，在6 min內(nèi)使用不溶性微粒檢測(cè)儀測(cè)定配伍液不溶性微粒，每瓶在6 min內(nèi)連續(xù)測(cè)4次，取第2次～第4次數(shù)值的平均值為該瓶配伍液的不溶性微粒值。上述藥液平行配制和測(cè)定3次，共用20%甘露醇注射液30瓶、地塞米松磷酸鈉注射液30支。根據(jù)測(cè)定值，分別判斷是否存在過(guò)濾前和過(guò)濾后配伍液不溶性微粒不符合藥典標(biāo)準(zhǔn)，另計(jì)算每組配伍液不溶性微粒值的平均值。

2 結(jié)果

2.1 20%甘露醇注射液在不同溫度下的不溶性微粒

25 ℃時(shí)的10瓶20%甘露醇注射液肉眼檢查未見(jiàn)明顯結(jié)晶，提示20%甘露醇注射液可見(jiàn)異物符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；4 ℃時(shí)不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。微粒檢測(cè)顯示：2種溫度下20%甘露醇注射液不溶性微粒平均值見(jiàn)表1，數(shù)據(jù)提示20%甘露醇注射液在25 ℃時(shí)不溶性微粒符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，4 ℃時(shí)不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

表1 不同溫度下20%甘露醇注射液中不溶性微粒平均值 單位：粒/mL

2.2 20%甘露醇注射液與地塞米松配伍液的不溶性微粒

10瓶20%甘露醇注射液肉眼檢查均未見(jiàn)明顯結(jié)晶，提示可見(jiàn)異物均符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。配伍液在過(guò)濾前和過(guò)濾后，肉眼均未見(jiàn)明顯結(jié)晶，提示配伍液可見(jiàn)異物符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。地塞米松和20%甘露醇注射液不溶性微粒平均值見(jiàn)表2，數(shù)據(jù)提示20%甘露醇注射液與地塞米松配伍液在25 ℃時(shí)過(guò)濾前不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，過(guò)濾后符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

表2 20%甘露醇注射液與地塞米松配伍液在25 ℃時(shí)不溶性微粒情況 單位：粒/mL

3 討論

3.1 不同溫度下20%甘露醇注射液不溶性微粒

護(hù)士在工作中常接收到藥房配送的20%甘露醇注射液藥瓶?jī)?nèi)有明顯的白色結(jié)晶，在病區(qū)搶救車(chē)上也有類(lèi)似情況。此種情況多出現(xiàn)在冬季。此時(shí)，護(hù)士常將20%甘露醇注射液退回藥房，或者置于熱水中，直至白色結(jié)晶完全溶解后，再降至常溫后給病人使用。

甘露醇是一種糖醇，易溶于水。甘露醇同多數(shù)化學(xué)物質(zhì)一樣，其溶解度隨著溫度的降低而降低。25 ℃時(shí)甘露醇飽和溶液濃度超過(guò)20%，15 ℃時(shí)，甘露醇溶液飽和濃度低于20%[7-9]。本研究中20%甘露醇注射液在25 ℃時(shí)均無(wú)色透明，藥液不溶性微粒計(jì)數(shù)符合靜脈輸液的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提示25 ℃時(shí)的20%甘露醇注射液并非飽和溶液。4 ℃時(shí)出現(xiàn)少量結(jié)晶，不溶性微粒明顯增加，不符合直接靜脈輸液的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(標(biāo)示裝量為100 mL或以上的靜脈用注射液除另有規(guī)定外，每1 mL中含≥10 μm以上的微粒數(shù)不超過(guò)25粒，含≥25 μm以上的微粒數(shù)不得超過(guò)3粒)[12]。本研究團(tuán)隊(duì)人員在臨床工作中未發(fā)現(xiàn)20%甘露醇注射液有結(jié)晶情況，主要原因可能是藥品的實(shí)際貯藏溫度時(shí)藥液并未達(dá)到過(guò)飽和狀態(tài)。

甘露醇溶液化學(xué)穩(wěn)定性良好，在20%甘露醇注射液生產(chǎn)過(guò)程中需要加熱直至煮沸[13]。將有結(jié)晶析出的20%甘露醇注射液在溫水中加熱，不會(huì)破壞其輸液穩(wěn)定性。有研究顯示，通過(guò)對(duì)已經(jīng)析出結(jié)晶的20%甘露醇注射液采取加熱促進(jìn)結(jié)晶溶解方法，已經(jīng)應(yīng)用于臨床實(shí)踐[14-15]。這種方法雖然理論上可行，但這明顯會(huì)影響搶救治療的及時(shí)性，增加了護(hù)士的工作量，同時(shí)也存在安全隱患。

除了常規(guī)使用精密過(guò)濾器外，如何防止20%甘露醇注射液出現(xiàn)結(jié)晶應(yīng)引起重視。臨床發(fā)現(xiàn)經(jīng)注射器抽吸或者輸液器排液后的半量甘露醇相比于全量甘露醇更易出現(xiàn)結(jié)晶，在臨床應(yīng)用半量(125 mL)20%甘露醇注射液時(shí)不建議使用注射器以及輸液器抽吸排液的方法[3]。有研究采用泡沫盒內(nèi)放絲綿包裹甘露醇全封閉儲(chǔ)存甘露醇注射液的方法降低了20%甘露醇注射液結(jié)晶發(fā)生率[4]。實(shí)際護(hù)理工作中，20%甘露醇注射液與其他輸液先后序貫使用在注射器滴壺中有結(jié)晶的情況。建議20%甘露醇注射液在輸注前后使用生理鹽水沖管，待輸液管中前一種藥物排凈后再輸入[9]。

3.2 地塞米松和20%甘露醇配伍液不溶性微粒

開(kāi)展配伍相溶性試驗(yàn)，可以客觀反映藥物配伍相溶性，為臨床配伍用藥提供參考依據(jù)[16]。醫(yī)生習(xí)慣性將地塞米松注射液和20%甘露醇注射液配伍使用，文獻(xiàn)中偶有報(bào)道2種藥配伍后出現(xiàn)沉淀[5-6]。但在實(shí)際工作中，較少見(jiàn)到輸液中析出結(jié)晶的情況，護(hù)士遵照醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程中，將地塞米松注射液加入20%甘露醇注射液后常規(guī)檢查確保無(wú)析出結(jié)晶的情況，再給病人用藥。

本研究未發(fā)現(xiàn)25 ℃時(shí)20%甘露醇注射液中加入5 mg地塞米松注射液出現(xiàn)明顯結(jié)晶的情況，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7-8]。未發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)中報(bào)道的20%甘露醇注射液和地塞米松配伍禁忌情況[5-6]。本試驗(yàn)中20%甘露醇注射液和地塞米松配伍液在25 ℃時(shí)均無(wú)色透明，但是，藥液不溶性微粒計(jì)數(shù)并不符合藥典中靜脈輸液的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[12]，提示25 ℃時(shí)加入5 mg地塞米松注射液的20%甘露醇注射液可能存在析出肉眼不能發(fā)現(xiàn)的細(xì)微結(jié)晶的情況。同時(shí)，輸液中的不溶性微粒經(jīng)過(guò)濾器后，不溶性微粒明顯減少，并且符合藥典中靜脈輸液的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[12]，提示20%甘露醇注射液配套使用帶精密過(guò)濾器的輸液器，可以很好地過(guò)濾藥液中的不溶性微粒，提高了輸液用藥的安全性。

4 小結(jié)

使用20%甘露醇注射液前，需要肉眼觀察是否有晶體產(chǎn)生，為避免析出結(jié)晶，建議貯存于15 ℃以上的溫度環(huán)境中。為避免配伍禁忌的潛在風(fēng)險(xiǎn)，建議不要將地塞米松和20%甘露醇配伍用藥。不管何種情況，護(hù)士在執(zhí)行20%甘露醇輸液操作時(shí)，除了加強(qiáng)巡視，注意觀察病人的液體輸液情況外，可配套使用帶有精密過(guò)濾器的輸液器[17]，以保證輸入病人體內(nèi)的藥液符合靜脈輸液質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。