劉 亮，常子夢(mèng)，陳 花，周彩虹,3

1.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南410006；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院；3.湖南師范大學(xué)附屬長沙醫(yī)院

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民生活水平的逐漸提高，中國正處于癌癥轉(zhuǎn)型期，結(jié)直腸癌發(fā)病率已位居癌癥第2位[1-2]。結(jié)直腸癌的確診及相應(yīng)的治療作為重大應(yīng)激事件給病人身體和心理帶來極大的挑戰(zhàn)，尤其是腸造口改變正常的排便途徑，造口袋滲漏、氣味等極易引發(fā)病人病恥感、焦慮及抑郁等負(fù)性心理[3-5]。然而越來越多的研究報(bào)道，個(gè)體面對(duì)重大應(yīng)激事件時(shí)，也可以通過調(diào)整自我認(rèn)知[6-8]，成為個(gè)人成長和積極變化的催化劑，感知到積極正向改變，從病人視角探討其患病后積極心理改變的研究逐漸增多，均集中在癌癥病人的量性研究，但其質(zhì)性研究和干預(yù)性研究的報(bào)道較少，且國內(nèi)外尚未發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌病人質(zhì)性研究的系統(tǒng)綜述。本研究以Meta整合的方法，深入探討結(jié)直腸癌病人的積極心理體驗(yàn)，了解其正向情感和積極變化，以期為今后醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行并制定標(biāo)準(zhǔn)化心理干預(yù)方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象，經(jīng)病理確診為結(jié)直腸癌病人。②情景，不同階段的結(jié)直腸癌病人心理活動(dòng)。③興趣現(xiàn)象，結(jié)直腸癌病人在生活、疾病治療的過程中產(chǎn)生的積極心理體驗(yàn)。④研究類型為質(zhì)性研究，包括扎根理論、現(xiàn)象學(xué)、民族志等方法。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①僅有摘要而無全文的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的研究；③無法獲取全文或研究數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、CINAHL、ProQuest、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普等數(shù)據(jù)庫，從建庫至2021年7月30日相關(guān)結(jié)直腸癌造口病人積極心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究。英文檢索詞包括:colorectal cancer,colorectal carcinoma,colorectal tumor;colostomy,stoma;positive psychology,post-traumatic growth,benefit finding,positive emotions;experience,feeling;qualitative research,qualitative study,grounded theory,phenomenon；中文檢索詞包括:“結(jié)直腸癌/大腸癌、造口、積極心理學(xué)/創(chuàng)傷后成長/益處發(fā)現(xiàn)/正向心理、體驗(yàn)/感受、質(zhì)性研究/扎根理論/現(xiàn)象學(xué)”。以PubMed數(shù)據(jù)庫為例檢索式如下：

#1 (colorectal cancer[Title/Abstract])OR(colorectal carcinoma[Title/Abstract])OR(colorectal tumor[Title/Abstract])OR(colostomy[Title/Abstract])OR(stoma[Title/Abstract])

#2 (positive psychology[Title/Abstract])OR(post traumatic growth[Title/Abstract])OR(benefit finding[Title/Abstract])OR(positive emotions[Title/Abstract])

#3 (experience[Title/Abstract])OR(feeling[Title/Abstract])

#4 (qualitative method[Title/Abstract])OR(qualitative research[Title/Abstract])OR(qualitative study[Title/Abstract])

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

2名研究者嚴(yán)格按照文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選與資料提取，并交叉核對(duì)。采用EndNote X9進(jìn)行文獻(xiàn)管理，排除重復(fù)文獻(xiàn)，最后閱讀全文文獻(xiàn)。若意見不一，雙方協(xié)商一致，若仍有分歧，與第3名研究者協(xié)助判斷。文獻(xiàn)篩選時(shí)，閱讀題目和摘要，篩選出符合研究問題的相關(guān)文獻(xiàn)，資料提取的主要內(nèi)容包括作者、國家、年份、研究對(duì)象、研究方法、感興趣的現(xiàn)象和主要結(jié)果。

1.4 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名經(jīng)過循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者，根據(jù)“2016版澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心Joanna Briggs Institute(JBI)質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”[9]獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量方法學(xué)的評(píng)價(jià)，當(dāng)評(píng)價(jià)結(jié)果出現(xiàn)分歧時(shí)，雙方協(xié)商一致或由第3名研究者獨(dú)立判斷。該評(píng)價(jià)工具有10個(gè)條目，每個(gè)條目均以“是”“否”“不清楚”或“不適用”進(jìn)行評(píng)價(jià)。完全滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí)；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為B級(jí)；完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)為C級(jí)。

1.5 資料分析方法

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心匯集性Meta整合(integrative/aggregative synthesis)方法對(duì)原始文獻(xiàn)的研究結(jié)果進(jìn)行整合[10]。研究者根據(jù)其含義進(jìn)行反復(fù)閱讀，歸納整理，形成新的類別，最終形成匯集性結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)389篇，最終納入10篇研究[11-20]，包括7篇現(xiàn)象學(xué)研究、2 篇敘事研究、1 篇主題分析。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖 1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(見表1)

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta整合結(jié)果

本研究共提煉出47個(gè)主題，經(jīng)研究者反復(fù)閱讀、分析和比較，將相似的結(jié)果歸納為7個(gè)新的類別，進(jìn)一步綜合為5個(gè)整合結(jié)果。

2.3.1 整合結(jié)果1：接受現(xiàn)實(shí)，建立積極人生，重獲生命價(jià)值感

類別1：接受現(xiàn)實(shí)，消極情緒與積極情緒斗爭(zhēng)。剛確診時(shí)病人覺得是晴天霹靂，上帝對(duì)他們不公，產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)性情緒，(“為什么是我，為什么不是別人?”[12]，“經(jīng)常不由自主地哭泣”[19])；生活仍要繼續(xù)，努力尋找心理平衡，可以允許自己難過，但不能長期處于悲傷狀態(tài)(“當(dāng)我收到痛苦信號(hào)時(shí)，打開鬧鐘定時(shí)，到時(shí)間后就去洗澡、散步”[19])；在與別人比較中重新進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，對(duì)依然活著感到慶幸；(“手術(shù)給了我第二次生命的機(jī)會(huì)，我會(huì)好好珍惜的”[20]，“覺得自己比較幸運(yùn)，有孝順的子女”[11])。

類別2：樂觀、從容的心態(tài)面對(duì)人生。病人重新評(píng)估癌癥，(“沒有誰一輩子都是一帆風(fēng)順的，所以一定要把這個(gè)大石頭——癌癥給搬走”[12])；面對(duì)重大應(yīng)激事件后，產(chǎn)生樂觀、勇敢等積極品質(zhì)應(yīng)對(duì)人生，(“經(jīng)歷了這么大的手術(shù)，以后遇到苦難，更加勇敢面對(duì)”[12])；重新享受生活，(“每天都會(huì)重新開始，不要活在過去的回憶里，忘記那些不愉快的事，重新享受生活”[16];“我想我和丈夫已經(jīng)學(xué)會(huì)了珍惜和欣賞我們?cè)谝黄鸬拿恳惶?，因?yàn)槲覀儾恢朗欠襁€有明天”[19])。

類別3：重新定義生活，體驗(yàn)新的人生價(jià)值觀。病人重新思考人生，意識(shí)到生命的珍貴，更加清楚自己哪些是自己真正想要的[18]，重新規(guī)劃事件優(yōu)先順序，更加關(guān)注自己[11]，尋找工作和生活的平衡感(“日后改變工作性質(zhì)，彈性安排工作時(shí)間，多陪家人”[13])；工作中表現(xiàn)出強(qiáng)烈的責(zé)任感，更加珍惜現(xiàn)有的工作機(jī)會(huì)，專心工作，(“以前感覺工作很無聊，現(xiàn)在感覺自己能干好這些就很不容易了”[12])；生活中做自己想做的事，不給自己留有遺憾。

2.3.2 整合結(jié)果2：個(gè)人成長，積極心理品質(zhì)與自我能力提升

類別4：積極應(yīng)對(duì)，個(gè)人積極心理品質(zhì)的增加。病人的患病經(jīng)歷使其對(duì)家人、朋友、醫(yī)護(hù)人員及病友有了更深的理解，站在對(duì)方的角度去思考問題，(“看見護(hù)士很忙，耐心等待其忙完之后再請(qǐng)教”[12];“看見造口的病人，不再嘲笑”[12];“對(duì)待別人更有耐心和同理心，更能深切體會(huì)，感同身受”[19])，盡自己所能，幫助別人，間接實(shí)現(xiàn)自己的人生價(jià)值，(“在聯(lián)誼會(huì)講出自己與造口共存的生活經(jīng)歷”)；對(duì)同病室的其他病人進(jìn)行開導(dǎo)，對(duì)治療提出針對(duì)性的建議，并在某種意義上鼓勵(lì)他人將治療過程正?；?“我也會(huì)開導(dǎo)別人，叫他們配合醫(yī)生治療”)，為家屬和親朋好友敲了警鐘，(“自從生病，我就一直很關(guān)注家里人的健康，要求他們也去做腸鏡”)；互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的迅速發(fā)展，病人通過在線平臺(tái)發(fā)布癌癥經(jīng)歷，以方便更多人查看與交流[19]。

類別5：積極應(yīng)對(duì)，自我能力的提升。病人的患病經(jīng)歷使得其對(duì)待別人更加寬容，情緒管理能力提升，(“以前我的脾氣特別壞，可現(xiàn)在我感到每個(gè)人都不容易，一些小事能不計(jì)較就不再計(jì)較”[11])；特別是永久性造口伴隨著終身，自我管理能力提升，(“剛開始的時(shí)候不知道怎么處理糞便，現(xiàn)在不僅自己能處理糞便，也琢磨了一套自己換造口袋的方法”[12]；“以前可以自己調(diào)節(jié)排便，現(xiàn)在無法控制的，所以，必須在日常生活中尋找管理的方法”[18])。

2.3.3 整合結(jié)果3：人際成長，尋求社會(huì)支持與珍惜人際情感

類別6：人際情感的增加。家庭是病人應(yīng)對(duì)疾病的重要資源之一，病人自患病以來，與親人之間關(guān)系更為緊密，家庭凝聚力更強(qiáng)[“這個(gè)(造口)，讓我更常見到忙于工作的兒子(醫(yī)生)，我不能叫他們失望[11]”]；親人給予鼓勵(lì)和支持(“媽媽在我最脆弱的時(shí)候鼓勵(lì)我，給我力量[12]”)；配偶的支持，可以增加病人的治療信心，改善預(yù)期結(jié)果(“妻子一直幫助我，支持我，我們?cè)絹碓接H密，生活越來越幸?！盵18])；朋友之間的聯(lián)系更為緊密(“朋友很關(guān)心我，經(jīng)常打電話問我的康復(fù)情況”[13]；“收到大量的鮮花、植物和卡片，只是小禮物，朋友們表達(dá)對(duì)我的愛意”[19])；一起享受生活，減少自己的孤獨(dú)感(“朋友跟我一起做事，討論生活，無論我做什么，他們都支持”[14])；遇到問題及時(shí)咨詢醫(yī)護(hù)人員，定時(shí)隨訪[11]；同病房的朋友建立革命友誼關(guān)系，[“群里(微信)會(huì)通知大家參加醫(yī)院組織的病友會(huì)，我們能互相理解互相幫助分享、交流彼此的護(hù)理方法”[11]；“剛做了造口，鄰床病友解答注意事項(xiàng)”[12]]。

類別7：社會(huì)的支持與社會(huì)效益。政府為解決“老百姓看病難、看病貴”等問題，不斷完善全民醫(yī)保制度，必要時(shí)發(fā)動(dòng)社會(huì)人士捐獻(xiàn)愛心，從而解決老百姓的看病問題，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)(“好心人士捐獻(xiàn)愛心和希望，更加堅(jiān)強(qiáng)面對(duì)疾病，盡快康復(fù)，報(bào)答社會(huì)”[11]；“造口納入醫(yī)保費(fèi)用大大降低，瞬時(shí)感覺經(jīng)濟(jì)壓力小了”[12])。

2.3.4 整合結(jié)果4：積極應(yīng)對(duì)，提高健康意識(shí)與健康行為

住院期間，病人面對(duì)疾病的陌生感，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)提供幫助，減輕病人的不確定感(“醫(yī)護(hù)人員發(fā)給我許多小冊(cè)子和視頻，幫助我更好地管理自己”[11])，病人回歸社區(qū)和家庭后，積極尋找多元途徑獲取相關(guān)健康知識(shí)，及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通(“經(jīng)常去看電視節(jié)目，每次去醫(yī)院和護(hù)士長交流護(hù)理方法”[12]；“經(jīng)常關(guān)注微信公眾號(hào)，每日查閱相關(guān)內(nèi)容”[11])；聽取醫(yī)生建議，改變飲食習(xí)慣，合理體育鍛煉，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)疾病恢復(fù)[11-13]。

2.3.5 整合結(jié)果5：增加宗教信仰

對(duì)于信仰上帝的人，會(huì)把上帝比作神，上帝是內(nèi)心堅(jiān)定信念的重要來源[17]，更加堅(jiān)定自己的宗教信仰(“經(jīng)常去教堂里祈禱，期待生活變得更好”[18])。

3 討論

3.1 重視結(jié)直腸癌病人的積極心理體驗(yàn)的人生歷程

以往研究集中于面對(duì)重大應(yīng)激事件(癌癥診斷、治療、手術(shù)等)產(chǎn)生否認(rèn)、憤怒、絕望等應(yīng)激障礙，本研究改變以往研究觀點(diǎn)，關(guān)注于積極心理學(xué)。隨著醫(yī)學(xué)模式“身-心-靈-社”的發(fā)展，人們逐漸改變對(duì)癌癥等應(yīng)激事件的看法，產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，同時(shí)亦蘊(yùn)含著積極正向心理改變的契機(jī)，充分體現(xiàn)“以人為本，天人合一”的思想[21-22]。積極心理學(xué)主張用樂觀的態(tài)度解決心理問題，挖掘人的各種發(fā)展?jié)摿?、美德和積極力量，從而使得身心社會(huì)功能發(fā)展未受損甚或愈挫彌堅(jiān)，與認(rèn)識(shí)適應(yīng)理論不謀而合[23]。積極心理體驗(yàn)是積極心理學(xué)的重要成分之一，指的是通過個(gè)體發(fā)展資源(社會(huì)資源、人格特性資源)趨向于重建認(rèn)知和建立新的人生哲學(xué)，這些資源趨向于長遠(yuǎn)的角度,用間接方式給個(gè)體帶來各種利益[24-25]。本研究從積極心理學(xué)的角度出發(fā)，匯總整合出結(jié)直腸癌病人積極心理體驗(yàn)的人生歷程，面對(duì)癌癥接受現(xiàn)實(shí)，重建積極人生，重獲生命價(jià)值感；個(gè)人成長，積極心理品質(zhì)與自我能力提升；人際成長，尋求社會(huì)支持與珍惜人際情感；積極應(yīng)對(duì)，提高健康意識(shí)與健康行為。本研究結(jié)果肯定積極心理對(duì)結(jié)直腸癌病人的價(jià)值，在有效應(yīng)對(duì)應(yīng)激障礙時(shí)，以坦然的心態(tài)接受疾病，保持樂觀、堅(jiān)韌等良好的心理素質(zhì)是幫助病人盡快融入社會(huì)的重要促進(jìn)因素。

3.2 以我國傳統(tǒng)文化背景探討結(jié)直腸癌病人積極心理體驗(yàn)

積極心理學(xué)由西方引入我國，容易忽略身體內(nèi)部對(duì)情緒的持久內(nèi)在影響，我國有關(guān)對(duì)情緒管理的研究有數(shù)千年的歷史根基，古代學(xué)者曾認(rèn)為，情緒管理與疾病密不可分，積極樂觀的情緒可以調(diào)節(jié)人體氣機(jī)，增強(qiáng)人體的抵抗能力[21]。積極心理學(xué)的核心內(nèi)涵是充分挖掘人的內(nèi)在潛能，關(guān)注其積極心理品質(zhì)。受中華文化源遠(yuǎn)流長的儒家思想影響，《周易》曾指出，“天行健，君子以自強(qiáng)不息。地勢(shì)坤，君子以厚德載物”。這種自強(qiáng)不息、厚德載物的精神，為積極心理健康教育提供了歷史靈魂。西方國家的結(jié)直腸癌病人更多的是轉(zhuǎn)變生活的態(tài)度，學(xué)會(huì)更加享受生活，及時(shí)行樂，中國傳統(tǒng)文化傾向于含蓄、委婉的交流。因此，病人在他人面前常?？酥谱约旱膿?dān)憂，不善于在他人面前表達(dá)自己的情緒，促使其形成封閉式內(nèi)環(huán)。此時(shí)，強(qiáng)有力的社會(huì)保障體系顯得極其重要，病人獲得的社會(huì)支持多來自同伴和主要照顧者。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)識(shí)別病人的不良情緒，鼓勵(lì)其采用多種方式進(jìn)行相互交流，促使病人產(chǎn)生積極心理和有效應(yīng)對(duì)方式，促進(jìn)疾病康復(fù)。

4 小結(jié)

本研究通過匯集性整合方法較全面系統(tǒng)地對(duì)結(jié)直腸癌病人積極心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究進(jìn)行了分析歸納，深入探討了結(jié)直腸癌病人自確診后在心理、生理和社會(huì)方面產(chǎn)生的積極心理體驗(yàn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)結(jié)直腸癌病人這一群體思維重視。納入的研究在病人的種族、國家及文化背景的多樣性方面尚有欠缺，部分文獻(xiàn)納入人群包括主要照顧者的積極心理體驗(yàn)，但本研究將其剔除，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果的闡述帶來影響。積極心理體驗(yàn)是動(dòng)態(tài)變化的過程，建議后續(xù)研究關(guān)注結(jié)直腸癌病人及其主要照顧者不同階段積極心理的變化，為臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行早期結(jié)直腸癌心理干預(yù)提供針對(duì)性的指導(dǎo)。