崔邦勝，陳棉智，吳嘉俊，馮錫文，蔡薇，郭鋒

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院 骨傷二科，廣東 佛山 528300）

因肢體靜脈病變引起的肢體靜脈性潰瘍?yōu)槔夏耆说囊呻y病、多發(fā)病之一，目前沒有特效的治療手段。臨床上應(yīng)用手術(shù)治療的方法，均存在一定的不足。2018年1月-2021年9月，廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院骨傷科根據(jù)肢體靜脈性潰瘍的病因特點(diǎn)，采用結(jié)合富血小板血漿技術(shù)聯(lián)合大小隱靜脈結(jié)扎抽剝術(shù)進(jìn)行治療，取得較為滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院2018年1月-2020年9月收治10例下肢靜脈性潰瘍患者作為研究對(duì)象，男7例，女3例；年齡38～74歲，病程1個(gè)月～10年。均為靜脈性潰瘍分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中CEAP分類法C6級(jí)潰瘍。潰瘍面積：1.0 cm×1.5 cm～6.5 cm×2.3 cm，創(chuàng)面深度至皮膚筋膜層。本治療方案經(jīng)患者知情同意并經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合靜脈性潰瘍分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中的CEAP分類法的C 5級(jí)（皮膚有已愈合的潰瘍）；⑵C 6級(jí)（皮膚活動(dòng)性潰瘍）潰瘍，創(chuàng)面未愈合時(shí)間≥1個(gè)月；⑶下肢血管彩超檢查證實(shí)深層靜脈管腔通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴潰瘍惡變者、惡性腫瘤患者；⑵入院后肢體缺血嚴(yán)重，已廣泛壞死需要截肢者；⑶治療過程中自動(dòng)出院或放棄治療者；⑷同時(shí)合并有嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)法行外科治療者；⑸下肢血管B超證實(shí)肢體的深層靜脈存在血栓閉塞者；⑹長(zhǎng)期需要接受免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素及化學(xué)藥物治療者。

1.3 富血小板血漿（PRP）的制備

本臨床研究中，所應(yīng)用于制備PRP的設(shè)備套裝由山東威高高分子醫(yī)用材料有限公司提供。制備前做好肢體創(chuàng)面的面積評(píng)估，根據(jù)創(chuàng)面大小決定采血量的多少和制備所需PRP的量。全部過程需嚴(yán)格無(wú)菌狀態(tài)下進(jìn)行操作。用裝有2.5%枸櫞酸鈉抗凝劑的注射器采集5～50 mL靜脈血（抗凝劑與靜脈血1∶10），勻速搖勻，然后在離心機(jī)中離心兩次。第1次離心200 g×10 min，取上清液至交界面下3.0 mm，同時(shí)將另一離心管中調(diào)整生理鹽水容量，靜置平衡之后，以相同的離心條件進(jìn)行第二次離心，其下層則是血小板濃縮物，然后將第二次離心后的上清液的3/4棄掉，將余下的0.9～5.0 mL搖勻后即是最終制作的PRP，最后需要預(yù)留0.3 mL，作為標(biāo)本以備檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)。為減小誤差，所有操作均在同一治療室內(nèi)由同一批醫(yī)務(wù)人員完成，所有操作人員均戴一次性口罩、帽子和無(wú)菌手套。

1.4 治療方法

所有入組患者在入院后，完善相關(guān)檢查，對(duì)全身的營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行評(píng)估，通過彩超、下肢CTA等影像學(xué)檢查，評(píng)估肢體周圍的血管并標(biāo)識(shí)創(chuàng)面周圍深淺靜脈的交通支情況。創(chuàng)面進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、清潔、換藥處理。創(chuàng)面的早期清創(chuàng)可以使用泡洗方法，每次應(yīng)用0.5%高錳酸鉀溶液對(duì)肢體創(chuàng)面浸泡15 min。

肢體創(chuàng)面清潔后，在排除肢體深層靜脈病變的情況下，對(duì)皮下組織內(nèi)大小隱靜脈曲張明顯者，在神經(jīng)阻滯麻醉下行患肢大小隱靜脈結(jié)扎抽剝術(shù)，創(chuàng)面周圍靜脈交通支結(jié)扎術(shù)。然后再次進(jìn)行肢體潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)，按照1∶10的比例將制備的2.0～8.0 mL自體PRP與促凝劑（2 000U凝血酶中加入5.0 mL 5%氯化鈉溶液）同時(shí)緩慢噴灑創(chuàng)面并均勻覆蓋，覆蓋厚度1.0 mm。3 min后創(chuàng)面表面形成一層膠凍狀，取大小合適的無(wú)菌透明薄膜覆蓋于創(chuàng)面，四周密封確保PRP不流失。貼膜敷料覆蓋創(chuàng)面后，患肢予彈性繃帶固定。術(shù)后每5天予生理鹽水清潔創(chuàng)面后，更換無(wú)菌貼膜敷料，維持患肢的彈性繃帶固定。術(shù)后觀察期內(nèi)繼續(xù)隨訪45 d至潰瘍創(chuàng)面愈合。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效指標(biāo)：參照衛(wèi)生部1999年制定的糖尿病足癥狀分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，治療前和治療后根據(jù)肢體創(chuàng)面癥狀進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。在治療后 0 d、5 d、15 d、30 d、45 d，進(jìn)行肢體創(chuàng)面創(chuàng)緣上皮組織生長(zhǎng)的評(píng)估：治療前用透明描圖紙描記兩組潰瘍?cè)紕?chuàng)面面積，同法描記兩組創(chuàng)面大小。計(jì)算公式：（原始創(chuàng)面面積-無(wú)上皮化創(chuàng)面面積）／原始創(chuàng)面面積×100%。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1]：使用富血小板血漿進(jìn)行治療45 d后觀察創(chuàng)面愈合情況，分為四個(gè)等級(jí)，痊愈：完全愈合，覆蓋率100%；顯效：創(chuàng)面明顯愈合，且覆蓋率達(dá)到75%～100%；有效：創(chuàng)面有效愈合，覆蓋率25%～75%；無(wú)效：創(chuàng)面無(wú)愈合，覆蓋率＜25%。

2 結(jié)果

本組10例均于末次手術(shù)后45d隨訪。肢體創(chuàng)面經(jīng)一次清創(chuàng)處理6例，經(jīng)二次清創(chuàng)處理4例。全部病例在末次清創(chuàng)后行PRP創(chuàng)面輸注治療，在最后一次手術(shù)治療后的45 d按照上述療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：創(chuàng)面痊愈6例，顯效2例，有效2例，有效率為100%。但其中4例在術(shù)后45 d肢體創(chuàng)面潰瘍?cè)俅螐?fù)發(fā)。

典型病例：患者 男，59歲，自訴左小腿潰瘍滲液4周余，門診以下肢靜脈性潰瘍收入院。查體：左小腿中下段皮膚部瘀腫，皮膚色素沉著，小腿內(nèi)踝上約8.0 cm×2.5 cm的皮膚潰瘍，小腿前踝上約6.0 cm×1.2 cm的皮膚潰瘍，皮膚顏色變黑、干性壞死。診斷為左小腿靜脈性潰瘍。根據(jù)潰瘍創(chuàng)面類型，依次分期行左下肢潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)、大隱靜脈抽剝高位結(jié)扎術(shù)、創(chuàng)面局部交通支結(jié)扎術(shù)、創(chuàng)面PRP結(jié)合“郵票”植皮術(shù)治療。術(shù)后2周左小腿創(chuàng)面植皮成活，創(chuàng)面順利愈合；3個(gè)月后復(fù)查肢體創(chuàng)面愈合良好，未見復(fù)發(fā)，患者無(wú)疼痛感，肢體行走活動(dòng)滿意（圖1-9）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 大隱靜脈結(jié)扎抽剝處理

圖3 處理后創(chuàng)面

圖4 創(chuàng)面植皮處理

圖5 制作PRP

圖6 創(chuàng)面均勻注入PRP

圖7 注射后AD敷料包扎

圖8 PRP治療后兩周

圖9 PRP治療后3個(gè)月

3 討論

下肢靜脈性潰瘍是由于下肢靜脈瓣膜關(guān)閉不全或下肢淺表靜脈曲張導(dǎo)致肢體小腿的皮膚色素沉著或潰瘍，其潰瘍創(chuàng)面因修復(fù)緩慢，難以愈合。隨著人口老齡化，下肢靜脈性潰瘍等發(fā)病率不斷上升[2-3]，由于缺乏有效的治療手段，常導(dǎo)致肢體潰瘍加重，甚至導(dǎo)致肢體壞死而截肢。

3.1 下肢靜脈性潰瘍的病因及治療方法

下肢表淺的靜脈曲張或下肢靜脈瓣膜關(guān)閉不全，形成下肢血流不暢是導(dǎo)致靜脈性潰瘍發(fā)生的主要病因。下肢靜脈潰瘍發(fā)生的部位與下肢淺表靜脈的走向及相應(yīng)的血管網(wǎng)密切相關(guān)。其潰瘍部位發(fā)生在以小腿外側(cè)為主的，主要與小隱靜脈的靜脈網(wǎng)相關(guān)；而潰瘍部位發(fā)生在小腿內(nèi)側(cè)為主的，主要與大隱靜脈的靜脈網(wǎng)相關(guān)。目前肢體靜脈性潰瘍的保守治療首選對(duì)肢體進(jìn)行彈性繃帶壓迫固定[4]，但其不能從根本上解決靜脈內(nèi)在結(jié)構(gòu)病變的問題，治療的效果非常有限；大小隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)在臨床上已廣泛應(yīng)用，治療下肢淺表靜脈病變達(dá)百年歷史，也被認(rèn)為是治療針對(duì)淺表靜脈病變引起的下肢靜脈性潰瘍的有效手段[5]。本組研究病例中，對(duì)于肢體淺表靜脈曲張的情況通過下肢血管彩超或CTA檢查進(jìn)行評(píng)估，部分病例由于深層的靜脈瓣膜疾病，導(dǎo)致淺表靜脈回流壓力增大而發(fā)生的曲張，是行淺表靜脈抽剝術(shù)的禁忌，需要對(duì)深層靜脈通路的靜脈瓣進(jìn)行治療；對(duì)于深層靜脈回流通暢，而單純的淺表靜脈曲張或同時(shí)伴有靜脈部分血栓的病例，可行大小隱淺表靜脈的高位結(jié)扎抽剝術(shù)治療。在創(chuàng)面處理干凈情況下，將導(dǎo)致患肢發(fā)生潰瘍的淺表靜脈抽撥后，同時(shí)注意結(jié)扎潰瘍創(chuàng)面周圍的淺表靜脈同深層靜脈的交通支，減少創(chuàng)面的血液回流壓力，避免靜脈回流不暢而導(dǎo)致水腫的發(fā)生，有利于創(chuàng)面的愈合。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一些保護(hù)劑、微量元素制劑雖被廣泛應(yīng)用于肢體潰瘍創(chuàng)面的治療，但基本停留在等待傷口自然愈合階段，主動(dòng)的促進(jìn)傷口愈合作用有限。傳統(tǒng)的臨床常用的治療方法包括換藥、清創(chuàng)、皮瓣移植，這些方法缺乏在創(chuàng)面局部構(gòu)建良好的組織修復(fù)能力，往往導(dǎo)致創(chuàng)面愈合不全。一些生長(zhǎng)因子雖有較強(qiáng)的促進(jìn)細(xì)胞增殖作用，能促進(jìn)傷口愈合，但目前還未在臨床廣泛推廣。近年來(lái)富血小板血漿技術(shù)被廣泛應(yīng)用于肢體創(chuàng)面治療，特別對(duì)于頗感棘手的慢性難愈性創(chuàng)面的治療，取得了意想不到的愈合效果，因此其被認(rèn)為是治療創(chuàng)面有獨(dú)特療效的手段[6-9]。

3.2 PRP的治療機(jī)制

富含血小板血漿技術(shù)為近幾年廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域的新技術(shù)。我們從2017年開始應(yīng)用于肢體創(chuàng)面治療，發(fā)現(xiàn)其在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面，具有良好的療效，尤其在一些經(jīng)久不愈合的創(chuàng)面，亦有特效。同時(shí)許多學(xué)者針對(duì)富含血小板血漿在促進(jìn)肢體創(chuàng)面愈合方面的作用機(jī)制進(jìn)行了大量研究發(fā)現(xiàn)[9-14]：⑴富血小板血漿分泌大量的各種生長(zhǎng)因子，激發(fā)及促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)細(xì)胞增殖分化；⑵富血小板血漿可以通過刺激創(chuàng)面局部微血管的再生，增加局部的血管網(wǎng)，從而為創(chuàng)面良好的愈合提供所需要的營(yíng)養(yǎng)及血氧；⑶富血小板血漿中含有的白細(xì)胞，可以參與機(jī)體免疫反應(yīng)，抑制創(chuàng)面細(xì)菌的生長(zhǎng)，可以清除創(chuàng)面的炎癥組織及壞死組織，有利于控制創(chuàng)面的炎癥發(fā)展；⑷富血小板血漿中含有的纖維蛋白組織，可以為創(chuàng)面的修復(fù)提供所需要的生物支架結(jié)構(gòu)，從而有利于生長(zhǎng)細(xì)胞向創(chuàng)面中心爬行及收縮創(chuàng)面。

3.3 PRP在下肢靜脈性潰瘍中的應(yīng)用

本組病例第一階段治療先以控制創(chuàng)面炎癥及祛除壞死組織為主。創(chuàng)面的早期清創(chuàng)可以先使用泡洗方法，我們的處理方法是應(yīng)用0.5%高錳酸鉀溶液浸泡創(chuàng)面15 min，通過浸泡促進(jìn)創(chuàng)面壞死組織、分泌物及細(xì)菌的脫落，利于炎癥的控制，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，為后期創(chuàng)面新生皮膚的生長(zhǎng)治療創(chuàng)造有利條件。

第二階段的治療均采用提取的富含血小板血漿進(jìn)行創(chuàng)面的修復(fù)，最終的治療結(jié)果也顯示其具有較好促進(jìn)創(chuàng)面愈合的修復(fù)作用。本組病例中，運(yùn)用富含血小板血漿技術(shù)時(shí)，首先對(duì)創(chuàng)面面積進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于10 cm2的創(chuàng)面需要5.0 mL的富血小板血漿。針對(duì)部分創(chuàng)面面積較大的病例，在創(chuàng)面肉芽組織鮮紅的情況下，采用富血小板血漿結(jié)合“郵票”植皮技術(shù)修復(fù)，加快了創(chuàng)面愈合速度，從而利于快速消滅創(chuàng)面，控制感染。此外，由于部分病例的病程長(zhǎng)，日久存在細(xì)菌耐藥或定植情況，常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素治療效果較差，在早期治療時(shí)，可以在創(chuàng)面局部應(yīng)用含銀離子的抗菌敷料，其具有較強(qiáng)的抗菌性，且不容易耐藥。因此在富含血小板血漿技術(shù)治療5 d后，結(jié)合含銀離子的抗菌敷料可以較好地控制創(chuàng)面炎癥，改善創(chuàng)面的愈合環(huán)境。

從本組病例研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面炎癥情況及組織水腫是影響肢體潰瘍創(chuàng)面愈合的重大因素。在本組治療愈合的6例中，均合并單純的靜脈曲張，1例靜脈曲張不嚴(yán)重，未進(jìn)行靜脈的抽剝術(shù)處理；5例單純進(jìn)行了肢體淺表靜脈抽剝術(shù)，靜脈回流流暢，肢體未出現(xiàn)明顯腫脹，行第二階段治療后創(chuàng)面順利愈合，術(shù)后隨訪未見潰瘍的復(fù)發(fā)。在第二階段治療中，潰瘍創(chuàng)面經(jīng)過清創(chuàng)處理后，對(duì)于小面積的創(chuàng)面進(jìn)行PRP注射后換藥愈合；對(duì)于面積較大的創(chuàng)面結(jié)合點(diǎn)狀植皮技術(shù)，縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間。本組病例的整個(gè)治療過程，嚴(yán)格徹底清創(chuàng)和抗炎治療，對(duì)于創(chuàng)面為多重耐藥菌感染的病例，早期清創(chuàng)后可結(jié)合1～2次VSD技術(shù)進(jìn)行治療。同時(shí)需控制好肢體水腫問題，減少創(chuàng)面滲液，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造條件。

本項(xiàng)研究中，治療45 d后發(fā)現(xiàn)4例創(chuàng)面再次出現(xiàn)潰瘍，其中復(fù)發(fā)病例均合并有多重耐藥菌感染，且集中為銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌。3例合并有深層靜脈的血栓形成，未進(jìn)行相關(guān)淺表靜脈的抽剝處理。另1例由于創(chuàng)面局部皮膚增厚變硬，抽剝時(shí)未能徹底地將創(chuàng)面局部的淺表靜脈抽剝及結(jié)扎交通支，導(dǎo)致創(chuàng)面周圍組織仍有水腫、滲液。雖然經(jīng)過治療后短期內(nèi)創(chuàng)面部分愈合或者完全愈合了，但由于肢體靜脈仍回流不暢，經(jīng)過長(zhǎng)期的行走后，反復(fù)出現(xiàn)下肢的組織水腫，導(dǎo)致愈合創(chuàng)面的皮膚再次溶解、滲液，繼發(fā)細(xì)菌感染；另外一方面，肢體創(chuàng)面中細(xì)菌長(zhǎng)期存在，在創(chuàng)面短期愈合后，細(xì)菌的炎癥分泌物刺激，繼發(fā)創(chuàng)面皮膚感染潰爛。從本組復(fù)發(fā)病例中發(fā)現(xiàn)，其主要因素為下肢的靜脈回流不暢、創(chuàng)面合并多重耐藥菌的感染。

3.4 PRP治療的注意事項(xiàng)

⑴需做好術(shù)前評(píng)估，首選血管彩超檢查評(píng)估肢體深層靜脈是否通暢，若深層靜脈瓣功能有欠缺則不宜行表淺靜脈抽剝術(shù)；⑵大多潰瘍創(chuàng)面由于病程普遍較長(zhǎng)，常合并細(xì)菌感染，術(shù)前需對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行換藥、結(jié)合VSD負(fù)壓吸引、加強(qiáng)抗炎等治療，待創(chuàng)面干潔后再選用本手術(shù)方式治療；⑶富血小板血漿技術(shù)是采用自體血離心制作的，因此對(duì)于合并腫瘤、血感染者不宜用本治療技術(shù)；⑷若因深層靜脈血栓等病變繼發(fā)代償性的淺表靜脈曲張病變者，宜進(jìn)行深層靜脈的病因治療，不宜行表淺靜脈的抽剝術(shù)；⑸靜脈性潰瘍，在抽取淺表靜脈治療的同時(shí)，需通過彩超等手段對(duì)淺表靜脈與深層靜脈的交通支進(jìn)行結(jié)扎處理，避免殘余靜脈血返流而導(dǎo)致肢體組織水腫，造成潰瘍的復(fù)發(fā)。另外，富血小板血漿取自患者自身，材料來(lái)源具有自源性，可有效避免異體免疫排斥反應(yīng)及異體移植疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高，本組病例中，未發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)現(xiàn)象。

因此，對(duì)于單純因淺表靜脈病變引起的肢體靜脈性潰瘍，通過應(yīng)用富血小板血漿（PRP）聯(lián)合大小隱靜脈結(jié)扎抽剝技術(shù)治療，可以達(dá)到良好的創(chuàng)面愈合效果。本項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用初顯療效，由于樣本較少，尚需大樣本進(jìn)一步進(jìn)行論證；富血小板血漿在靜脈性潰瘍創(chuàng)面的最佳濃度還沒有具體標(biāo)準(zhǔn)，還需進(jìn)一步研究。