尤科，商曉軍，朱力

（常州市第一人民醫(yī)院 創(chuàng)傷中心，江蘇 常州 213000）

1 病例資料

患者 女，56歲，因摔傷致左腕部疼痛伴活動(dòng)受限4 h入院。入院查體：左腕部腫脹明顯，局部見畸形，左手指感覺可、無明顯麻木，左手指伸屈活動(dòng)稍受限。入院后予消腫、止痛對(duì)癥治療。術(shù)前各項(xiàng)檢查未見明顯異常?；颊呷朐? d后腫脹有所消退，在全身麻醉下行橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。采用掌長肌腱和橈側(cè)腕屈肌腱之間入路，復(fù)位滿意后常規(guī)放置橈骨遠(yuǎn)端鋼板、螺釘內(nèi)固定物。術(shù)中因下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，予以1枚克氏針穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)。

術(shù)后拍X線片示內(nèi)固定在位、骨折端位置可。術(shù)后患者予常規(guī)預(yù)防感染、消腫、鎮(zhèn)痛、功能訓(xùn)練治療。術(shù)后患者術(shù)區(qū)皮膚軟組織腫脹嚴(yán)重，局部皮膚出現(xiàn)張力性水皰，傷口處血性滲出較多，術(shù)區(qū)腫脹至術(shù)后10 d方逐漸減輕?；颊咝g(shù)后5 d出現(xiàn)橈側(cè)3個(gè)半手指麻木、疼痛，給予營養(yǎng)神經(jīng)治療。術(shù)后1周患者出現(xiàn)尺掌側(cè)1個(gè)半手指麻木。術(shù)后12 d患者術(shù)區(qū)腫脹情況稍好轉(zhuǎn)，其要求出院，囑繼續(xù)消腫、營養(yǎng)神經(jīng)、功能訓(xùn)練治療?；颊咝g(shù)后2個(gè)月復(fù)查，訴左手指麻木加重，夜間患肢出現(xiàn)前臂放射痛。查體：拇指外展無力，手部內(nèi)在肌無力，大、小魚際肌可見明顯萎縮，Tinel征（+），肌電圖示腕部術(shù)區(qū)瘢痕以下正中神經(jīng)、尺神經(jīng)損害性改變。臨床考慮為橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)腕管綜合征、腕尺管綜合征。

患者術(shù)后定期予以康復(fù)科專業(yè)治療，但手指麻木癥狀及大、小魚際肌萎縮無明顯改善。術(shù)后1個(gè)月取出下尺橈關(guān)節(jié)克氏針。術(shù)后10個(gè)月行橈骨遠(yuǎn)端鋼板螺釘切開取出術(shù)。應(yīng)患者要求，沿原切口入路探查正中神經(jīng)。術(shù)中見正中神經(jīng)周圍瘢痕增生明顯，正中神經(jīng)存在明顯受壓，予以受壓處徹底松解、局部仔細(xì)止血以及營養(yǎng)神經(jīng)治療。首次術(shù)后12個(gè)月隨訪，患者橈側(cè)3個(gè)半手指麻木癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但大、小魚際肌萎縮無明顯改善（圖1-4）。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后X線片

圖3 患肢大小魚際肌萎縮

圖4 患肢大小魚際肌萎縮

2 討論

腕管綜合征 (Carpal Tunnel Syndrome，CTS)是因正中神經(jīng)在腕骨及腕橫韌帶構(gòu)成的腕管內(nèi)受到壓迫而引起腕部以下正中神經(jīng)分布區(qū)域感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙的一系列癥候群[1]，是周圍神經(jīng)卡壓中最常見的疾病之一。臨床癥狀表現(xiàn)為指端感覺障礙，拇指、示指、中指及環(huán)指橈側(cè)半的疼痛及麻木，后期伴隨魚際肌不同程度萎縮，敏感時(shí)期患指麻木異常向手部及前臂放射，查體可出現(xiàn)Tinel征（+）[2]。顧玉東等[3]回顧的128例病例中，女性占88.3%，40歲以上人群占 91%，多發(fā)于手工作業(yè)者。腕尺管指的是位于腕部掌尺側(cè)的骨纖維通道，尺神經(jīng)、尺動(dòng)脈、尺靜脈走行于其中。尺神經(jīng)在該通道內(nèi)受到某些因素的嵌壓而導(dǎo)致的一系列臨床癥狀、體征稱為腕尺管綜合征（Ulnar Tunnel Syndrome，UTS）。腕尺管綜合征發(fā)病率低于腕管綜合征。

腕管綜合征的發(fā)病原因主要有四類：⑴特發(fā)性：更年期前后的女性占40%～60%，而性別、年齡、基因、腕管的尺寸等是最重要的誘因；⑵繼發(fā)性：如橈骨遠(yuǎn)端骨折后畸形愈合、關(guān)節(jié)炎等導(dǎo)致的腕管繼發(fā)性損傷，以及腕管內(nèi)容物增加導(dǎo)致腕管內(nèi)壓力增加引起的壓迫；⑶職業(yè)性：長期從事計(jì)算機(jī)工作、接觸震動(dòng)作業(yè)等；⑷急性：橈骨遠(yuǎn)端骨折所致外傷以及感染導(dǎo)致的非外傷性急癥[4]。腕尺管綜合征發(fā)病原因主要分為：⑴長期反復(fù)腕關(guān)節(jié)背伸尺偏,形成張力性姿勢，使韌帶、滑膜水腫增生，管內(nèi)壓增高，壓迫尺神經(jīng)；⑵長期高負(fù)荷使用手部，使手部血管增粗、位置異常，導(dǎo)致小魚際肌腱弓對(duì)尺神經(jīng)卡壓，造成對(duì)尺神經(jīng)的卡壓；⑶腱鞘囊腫等局部占位性病變使尺管內(nèi)容物增多，靠近腕尺管近端，尺神經(jīng)尚未分出深、淺支，故引起的病變?yōu)楦杏X運(yùn)動(dòng)障礙型；⑷擠壓傷致腕關(guān)節(jié)病變引起尺管內(nèi)出血水腫或管內(nèi)結(jié)構(gòu)改變，造成局部纖維組織增生、瘢痕粘連，引起尺神經(jīng)卡壓[5]。

橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床中屬于常見骨折之一，其引起腕管綜合征的報(bào)道并不少見[6]，但橈骨遠(yuǎn)端內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)腕管綜合征并不多見。同樣，橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)腕尺管綜合征也少見，容易被忽視。而橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)引起腕管、腕尺管綜合征臨床報(bào)道更為罕見。橈骨遠(yuǎn)端骨折不發(fā)生在腕管或腕尺管內(nèi)，故內(nèi)固定手術(shù)理論上不會(huì)直接改變腕管或腕尺管內(nèi)壓力。

橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)腕管、腕尺管綜合征可能與下列因素有關(guān)：⑴復(fù)位不佳或內(nèi)固定不牢導(dǎo)致骨折處移位明顯，從而造成對(duì)腕管或腕尺管的壓迫；⑵局麻藥物打入腕管或腕尺管也會(huì)改變管內(nèi)壓力，造成其壓迫神經(jīng)；⑶術(shù)區(qū)出血多壓迫腕管或腕尺管，也會(huì)造成管內(nèi)壓力升高，同時(shí)內(nèi)固定手術(shù)還會(huì)導(dǎo)致腕部皮膚軟組織腫脹，壓迫腕管或尺管內(nèi)容物[7]。

本病例術(shù)前查體并無明顯手指麻木、疼痛及手部內(nèi)在肌無力改變，故術(shù)前骨折端的移位并未造成明顯的腕管及腕尺管內(nèi)神經(jīng)壓迫。另手術(shù)過程中采用全身麻醉進(jìn)行，且術(shù)中透視及術(shù)后X線片示內(nèi)固定在位，骨折端位置可。但術(shù)后患者術(shù)區(qū)軟組織腫脹嚴(yán)重，局部有明顯張力性水皰，且腫脹及傷口血性滲出持續(xù)時(shí)間長。本病例考慮為術(shù)后術(shù)區(qū)出血多導(dǎo)致腕管及腕尺管內(nèi)壓力增高，從而引起相應(yīng)臨床癥狀、體征。同時(shí)術(shù)區(qū)的皮膚軟組織的嚴(yán)重腫脹也間接導(dǎo)致管內(nèi)壓力升高，引起腕管、腕尺管綜合征。本病例雖屬少見，但可提示：⑴橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定手術(shù)過程應(yīng)充分做好止血措施，做好傷口引流，盡量減少術(shù)后傷口內(nèi)的瘀血；⑵術(shù)中操作動(dòng)作應(yīng)小心輕柔，以減輕術(shù)后皮膚軟組織的腫脹；⑶術(shù)后抬高患肢、消腫治療并短期內(nèi)輔以外固定，待術(shù)區(qū)出血減少并穩(wěn)定后積極行功能康復(fù)訓(xùn)練。