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        鎖骨遠(yuǎn)端骨折合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位1例

        2022-10-09 10:00:54鄒志儉熊立國(guó)李龍飛朱偉
        實(shí)用手外科雜志 2022年3期

        鄒志儉,熊立國(guó),李龍飛,朱偉

        (1.北京年輪中醫(yī)骨科醫(yī)院,北京 100025;2.北京積水潭醫(yī)院 手外科,北京 100035)

        鎖骨骨折合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床較少見(jiàn),占鎖骨骨折脫位的1%。2022年3月,我院收治了1例同側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位、第4肋骨骨折的患者,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 病例資料

        患者 男,53歲。在摔跤運(yùn)動(dòng)中跌倒,至左肩部外傷。傷后左肩部疼痛、活動(dòng)受限來(lái)診。查體:生命體征平穩(wěn),呼吸時(shí)肋間疼痛,無(wú)胸悶及發(fā)紺。胸鎖關(guān)節(jié)壓痛(+),左肩因疼痛主被動(dòng)活動(dòng)不能,患肢感覺(jué)、血運(yùn)正常。急診行胸部X線(xiàn)及CT檢查示:左鎖骨遠(yuǎn)端骨折,胸鎖關(guān)節(jié)后脫位,第4肋骨骨折。入院診斷:鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位;第4肋骨骨折。

        完善術(shù)前檢查后在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下行鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位鉤鋼板內(nèi)固定術(shù),胸鎖關(guān)節(jié)手法復(fù)位外固定術(shù)。復(fù)位中感覺(jué)彈響明顯,復(fù)位術(shù)后觸診骨性標(biāo)志與健側(cè)相同,故未切開(kāi)復(fù)位。術(shù)后對(duì)癥治療,上肢吊帶制動(dòng)。術(shù)后2 d復(fù)查X線(xiàn)片及CT見(jiàn)骨折脫位復(fù)位滿(mǎn)意,無(wú)移位(圖1-6)。

        圖1 CT片示傷側(cè)鎖骨近端旋轉(zhuǎn)并向后移位

        圖2 CT三維重建示胸鎖關(guān)節(jié)脫位

        圖3 X線(xiàn)片示鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折

        圖4 復(fù)位后CT片示傷側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)

        圖5 術(shù)后X線(xiàn)片

        圖6 復(fù)位后CT三維重建示胸鎖關(guān)節(jié)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)

        2 討論

        胸鎖關(guān)節(jié)脫位多由直接暴力或間接暴力所致??煞智懊撐患昂竺撐?,偶然可以發(fā)生向上脫位。胸鎖關(guān)節(jié)為微動(dòng)關(guān)節(jié),胸骨與鎖骨近端關(guān)節(jié)面大小不相稱(chēng),因后胸鎖韌帶比前胸鎖韌帶更強(qiáng),因此胸鎖關(guān)節(jié)后脫位比前脫位少見(jiàn)[1-2]。

        發(fā)病原因:⑴胸鎖關(guān)節(jié)前脫位:多為間接暴力所致,如肩部受到撞擊時(shí),肩部突然向后伸展,向下方用力,以第1肋骨上緣為支點(diǎn),產(chǎn)生杠桿作用,將鎖骨內(nèi)端向胸骨前方撬起,撕破關(guān)節(jié)囊及胸鎖前韌帶,突出于胸骨前方[3];⑵胸鎖關(guān)節(jié)后脫位:多為直接暴力引起,當(dāng)肩部前拱時(shí),暴力直接作用于鎖骨內(nèi)側(cè),使之由前向后脫位,向后移位外觀畸形不明顯,臨床易漏診。嚴(yán)重可壓迫氣管、鎖骨下血管或臂叢神經(jīng)等引起相應(yīng)癥狀[4]。

        臨床表現(xiàn)及診斷:⑴前脫位時(shí),鎖骨端凸出,向前移位,有時(shí)可見(jiàn)異?;顒?dòng),兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)對(duì)比檢查,畸形更明顯,通過(guò)觸診和X線(xiàn)側(cè)斜位胸片??纱_診,診斷較容易;⑵后脫位時(shí)由于鎖骨近端移位于胸骨后方,畸形不明顯,觸摸胸鎖關(guān)節(jié)前側(cè)空虛;嚴(yán)重后脫位鎖骨內(nèi)側(cè)端移位于肋骨后方還可壓迫氣管、食管或縱隔血管引起呼吸困難、吞咽困難及血循環(huán)受阻,臨床上可有頸部淺靜脈怒張等壓迫癥狀。胸部正位X線(xiàn)片常漏診,如遇此情況需常規(guī)做CT平掃,同時(shí)可了解有無(wú)并發(fā)癥。

        新鮮胸鎖關(guān)節(jié)脫位的治療:胸鎖關(guān)節(jié)合并鎖骨骨折的治療,主張行鎖骨切開(kāi)復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。胸鎖關(guān)節(jié)脫位通過(guò)手法復(fù)位或手術(shù)治療,將脫位的胸鎖關(guān)節(jié)恢復(fù)原位,解除胸鎖關(guān)節(jié)后脫位的壓迫癥狀,防止并發(fā)癥。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)適用于不能閉合復(fù)位的患者或有食管、氣管等壓迫癥狀的患者??稍陬i叢神經(jīng)阻滯麻醉下采用以胸鎖關(guān)節(jié)為中心的弧形切口,骨膜下分離鎖骨近端,暴露胸鎖關(guān)節(jié),在直視下向外牽引上臂,并用巾鉗夾住鎖骨內(nèi)端向外前方牽拉使其復(fù)位,用張力帶固定。術(shù)后6~8周拔出克氏針張力帶鋼絲,行功能康復(fù)訓(xùn)練。

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