鄒志儉，熊立國(guó)，李龍飛，朱偉

（1.北京年輪中醫(yī)骨科醫(yī)院，北京 100025；2.北京積水潭醫(yī)院 手外科，北京 100035）

鎖骨骨折合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床較少見(jiàn)，占鎖骨骨折脫位的1%。2022年3月，我院收治了1例同側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位、第4肋骨骨折的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者 男，53歲。在摔跤運(yùn)動(dòng)中跌倒，至左肩部外傷。傷后左肩部疼痛、活動(dòng)受限來(lái)診。查體：生命體征平穩(wěn)，呼吸時(shí)肋間疼痛，無(wú)胸悶及發(fā)紺。胸鎖關(guān)節(jié)壓痛（+），左肩因疼痛主被動(dòng)活動(dòng)不能，患肢感覺(jué)、血運(yùn)正常。急診行胸部X線(xiàn)及CT檢查示：左鎖骨遠(yuǎn)端骨折，胸鎖關(guān)節(jié)后脫位，第4肋骨骨折。入院診斷：鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位；第4肋骨骨折。

完善術(shù)前檢查后在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下行鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)，胸鎖關(guān)節(jié)手法復(fù)位外固定術(shù)。復(fù)位中感覺(jué)彈響明顯，復(fù)位術(shù)后觸診骨性標(biāo)志與健側(cè)相同，故未切開(kāi)復(fù)位。術(shù)后對(duì)癥治療，上肢吊帶制動(dòng)。術(shù)后2 d復(fù)查X線(xiàn)片及CT見(jiàn)骨折脫位復(fù)位滿(mǎn)意，無(wú)移位（圖1-6）。

圖1 CT片示傷側(cè)鎖骨近端旋轉(zhuǎn)并向后移位

圖2 CT三維重建示胸鎖關(guān)節(jié)脫位

圖3 X線(xiàn)片示鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折

圖4 復(fù)位后CT片示傷側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)

圖5 術(shù)后X線(xiàn)片

圖6 復(fù)位后CT三維重建示胸鎖關(guān)節(jié)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)

2 討論

胸鎖關(guān)節(jié)脫位多由直接暴力或間接暴力所致?？煞智懊撐患昂竺撐?，偶然可以發(fā)生向上脫位。胸鎖關(guān)節(jié)為微動(dòng)關(guān)節(jié)，胸骨與鎖骨近端關(guān)節(jié)面大小不相稱(chēng)，因后胸鎖韌帶比前胸鎖韌帶更強(qiáng)，因此胸鎖關(guān)節(jié)后脫位比前脫位少見(jiàn)[1-2]。

發(fā)病原因：⑴胸鎖關(guān)節(jié)前脫位：多為間接暴力所致，如肩部受到撞擊時(shí)，肩部突然向后伸展，向下方用力，以第1肋骨上緣為支點(diǎn)，產(chǎn)生杠桿作用，將鎖骨內(nèi)端向胸骨前方撬起，撕破關(guān)節(jié)囊及胸鎖前韌帶，突出于胸骨前方[3]；⑵胸鎖關(guān)節(jié)后脫位：多為直接暴力引起，當(dāng)肩部前拱時(shí)，暴力直接作用于鎖骨內(nèi)側(cè)，使之由前向后脫位，向后移位外觀畸形不明顯，臨床易漏診。嚴(yán)重可壓迫氣管、鎖骨下血管或臂叢神經(jīng)等引起相應(yīng)癥狀[4]。

臨床表現(xiàn)及診斷：⑴前脫位時(shí)，鎖骨端凸出，向前移位，有時(shí)可見(jiàn)異?；顒?dòng)，兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)對(duì)比檢查，畸形更明顯，通過(guò)觸診和X線(xiàn)側(cè)斜位胸片?？纱_診，診斷較容易；⑵后脫位時(shí)由于鎖骨近端移位于胸骨后方，畸形不明顯，觸摸胸鎖關(guān)節(jié)前側(cè)空虛；嚴(yán)重后脫位鎖骨內(nèi)側(cè)端移位于肋骨后方還可壓迫氣管、食管或縱隔血管引起呼吸困難、吞咽困難及血循環(huán)受阻，臨床上可有頸部淺靜脈怒張等壓迫癥狀。胸部正位X線(xiàn)片常漏診，如遇此情況需常規(guī)做CT平掃，同時(shí)可了解有無(wú)并發(fā)癥。

新鮮胸鎖關(guān)節(jié)脫位的治療：胸鎖關(guān)節(jié)合并鎖骨骨折的治療，主張行鎖骨切開(kāi)復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。胸鎖關(guān)節(jié)脫位通過(guò)手法復(fù)位或手術(shù)治療，將脫位的胸鎖關(guān)節(jié)恢復(fù)原位，解除胸鎖關(guān)節(jié)后脫位的壓迫癥狀，防止并發(fā)癥。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)適用于不能閉合復(fù)位的患者或有食管、氣管等壓迫癥狀的患者?？稍陬i叢神經(jīng)阻滯麻醉下采用以胸鎖關(guān)節(jié)為中心的弧形切口，骨膜下分離鎖骨近端，暴露胸鎖關(guān)節(jié)，在直視下向外牽引上臂，并用巾鉗夾住鎖骨內(nèi)端向外前方牽拉使其復(fù)位，用張力帶固定。術(shù)后6～8周拔出克氏針張力帶鋼絲，行功能康復(fù)訓(xùn)練。