董世軍，魏振斌，顧喜德，楊博峰，王學(xué)斌

（1.格爾木健橋醫(yī)院 手足外科，青海 格爾木 816000；2.創(chuàng)傷骨科）

我院海拔位置高，晝夜溫差大，大氣含氧量相當(dāng)于平原的60%左右，在相對(duì)濕度較小的環(huán)境下行無血供甲床移植手術(shù)，首先嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證。術(shù)后積極補(bǔ)液、吸氧并保持室內(nèi)溫度、側(cè)燈保溫、每小時(shí)傷口局部噴氧等治療，可降低血液粘滯度，增加血液流速，提高運(yùn)輸氧氣能力，減少血小板的凝集與血栓形成，從而提高高原地區(qū)甲床移植成活率，值得臨床推廣應(yīng)用[1-2]。

甲床缺損是手外傷常見的損傷之一。以往采用帶血管蒂游離甲瓣、趾甲瓣移植或者皮瓣移植修復(fù)。但這些方法操作技術(shù)要求高、供區(qū)損傷大。我們?cè)诟駹柲镜貐^(qū)開展斷層趾甲床移植修復(fù)手指甲床缺損，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 手術(shù)方法

采用指根神經(jīng)或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，指根綁橡皮止血帶。傷口徹底清創(chuàng)后，修剪損傷的甲床創(chuàng)緣，采用無菌布片量取甲床缺損的大小。供區(qū)趾采用趾神經(jīng)阻滯麻醉，趾根上橡皮止血帶。切取同側(cè)趾中厚斷層甲床，厚度0.6～0.8 mm。供區(qū)創(chuàng)面以凡士林紗布覆蓋后包扎。將游離甲片移植于受區(qū)，用7/0絲線打包縫合。術(shù)后遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)夾板外固定。7 d后拆除加壓包，14 d后拆除傷口縫線。如合并指骨骨折，可行克氏針內(nèi)固定骨折復(fù)位，然后修復(fù)甲床；如合并甲周及指腹部軟組織缺損，可行V-Y推進(jìn)皮瓣、指根逆行島狀皮瓣或全厚層皮片植皮修復(fù)，然后修復(fù)甲床[3-4]。

2 結(jié)果

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，抬高患肢并制動(dòng)。本組患者獲得3～10個(gè)月的隨訪,平均8個(gè)月。術(shù)后1～2個(gè)月受區(qū)指甲表面硬痂脫落，3～4個(gè)月新指甲生長(zhǎng)完全。5例7指甲床全部成活，指甲生長(zhǎng)無鉤甲、裂甲等明顯畸形，無疼痛。除1指出現(xiàn)指甲外形不平整并甲床附著差，余指甲外形均滿意。根據(jù)以上療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)4例6指，占85.7%；良1例1指，占14.3%。供區(qū)趾甲外觀和功能無明顯影響。

典型病例：患者 男，40歲，因重物砸傷致右環(huán)指甲床缺損（缺損面積約70%）。切取右趾甲床（約40%），將甲床移植后與手指殘留甲床縫合，甲板回植并加壓包扎。術(shù)后1個(gè)月患指外觀良好，甲床移植全部成活（圖1-4）。

圖1 術(shù)前甲床缺損

圖2 趾甲床切取

圖3 甲床移植，甲板回植

圖4 術(shù)后1個(gè)月外觀

3 討論

3.1 甲床損傷的分型與治療原則

顧玉東[5]提出甲床缺損分三型，并提出相應(yīng)的治療原則。Ⅰ型：?jiǎn)渭兗状矒p傷。治療原則：裂傷及缺損在4.0 mm以下者，行顯微外科縫合；缺損超過4.0 mm以上者，可行甲床斷層移植或全層移植或皮膚真皮移植。Ⅱ型：甲床合并甲周軟組織損傷。治療原則：修復(fù)甲床同Ⅰ型，同時(shí)修復(fù)甲周軟組織，主要應(yīng)用皮膚全層植皮或局部轉(zhuǎn)移皮瓣（V-Y皮瓣）修復(fù)。Ⅲ型：甲床合并甲周、指骨與指腹軟組織損傷。治療原則：指骨復(fù)位固定，指腹缺損采用V-Y皮瓣修復(fù)，甲周組織缺損采用局部轉(zhuǎn)移皮瓣或全層皮片移植修復(fù)，甲床缺損應(yīng)用趾甲移植或斷層（真皮層）皮片移植。我們認(rèn)為，甲床缺損在3.0 mm以上者都應(yīng)行甲床移植。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴操作輕柔細(xì)心，加壓包松緊適宜，甲床組織脆薄，選擇合適縫線，以7/0絲線為宜。如加壓包太松，移植的甲床與創(chuàng)面貼合不緊，易導(dǎo)致滑移，影響成活；縫線太緊易導(dǎo)致甲床撕裂，也會(huì)影響再生指甲外形；⑵選擇合適供趾，切取范圍要準(zhǔn)確。手部外傷性甲床缺損，常以趾甲甲床做為甲移植的來源。臨床上可切取第1～3足趾的甲床作為供區(qū)。最常用的是趾甲床，甲床厚度一般約為2.0 mm，切取甲片厚度為0.6～0.8 mm，半透明為宜(為供區(qū)甲床厚度的1/3～1/2)。切取的供區(qū)甲片面積要稍大于缺損區(qū)域邊緣1.0 mm，以便無張力縫合；⑶合并指骨骨折患者，可先將骨折復(fù)位固定，然后修復(fù)甲床。但對(duì)于有骨缺損或畸形，及合并末節(jié)粉碎性骨折患者，應(yīng)根據(jù)具體情況決定是否手術(shù)，否則易導(dǎo)致鉤甲畸形、指甲不平等并發(fā)癥，影響功能及外觀。對(duì)于骨膜缺損致指骨外露，可行末節(jié)指骨背側(cè)鉆孔，見到有滲血時(shí)方可行甲床移植；⑷術(shù)中徹底清創(chuàng)，術(shù)后預(yù)防感染。傷指清創(chuàng)時(shí)盡可能保留外露指骨骨膜，以保護(hù)受區(qū)血供，利于移植甲床的成活[6-8]。

3.3 本術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴手術(shù)操作簡(jiǎn)單，不需要顯微外科技術(shù)，可在基層醫(yī)院開展；⑵術(shù)后能恢復(fù)患指的良好外形和功能，相比皮瓣移植更易保全患者甲床，減輕供區(qū)損害；⑶自體趾甲床移植修復(fù)手指甲床缺損，不存在排異反應(yīng)，手術(shù)成功，可以終生使用，對(duì)于單純甲床缺損患者來說，是理想的手術(shù)方案；⑷趾甲床較厚，取材方便，切取后對(duì)趾的外觀及功能無影響。

缺點(diǎn)：⑴本手術(shù)為無血供移植，術(shù)后壞死風(fēng)險(xiǎn)較高；⑵新甲板附著力欠佳。再植的甲床由于厚度和原甲床不同，修復(fù)過程中會(huì)有所收縮，影響新生指甲的外觀及附著力。

綜上所述，采用自體趾甲床移植修復(fù)手指甲床缺損，具有操作簡(jiǎn)便、組織相容性好、愈合快、費(fèi)用低、相對(duì)美觀等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。