趙亮，李建峰，張濤，張文桐，李海雷，劉井達(dá)

（北京市順義區(qū)醫(yī)院 手足外科，北京 101300）

手部掌指關(guān)節(jié)絞索是以掌指關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸活動(dòng)突發(fā)障礙為特征的一種疾病。根據(jù)發(fā)病原因不同，可分為原發(fā)性、退行性和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)絞鎖。其中退行性掌指關(guān)節(jié)絞索多因掌指關(guān)節(jié)本身病變引起。2008年7月-2017年10月對(duì)20例退行性掌指關(guān)節(jié)絞鎖采用手術(shù)治療，取得良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男14例，女6例；年齡41～73歲，平均55歲。其中包括3例手法解鎖后復(fù)發(fā)病例，手法解鎖失敗后手術(shù)治療5例，12例直接手術(shù)病例。指別：示指3例，中指15例，環(huán)指2例。均為無(wú)外傷史或輕微外傷史。病變手指掌指關(guān)節(jié)腫大，局部壓痛或輕壓痛，掌指關(guān)節(jié)處于半屈曲位，呈30°～40°到中立位，在此位置上主被動(dòng)伸直受限，屈曲活動(dòng)正常，所有患指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)及近指間關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸活動(dòng)良好。X線平片示掌骨頭不光滑、變形或有骨贅生成等骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，有5例有痛風(fēng)病史，痛風(fēng)石沉積。CT檢查可清楚顯示增生骨贅或痛風(fēng)石。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯或局部麻醉下，取掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)橫紋入路，根據(jù)需要可予掌背側(cè)聯(lián)合入路。切口可Z字延長(zhǎng)，切開(kāi)皮膚、皮下組織及掌腱膜，保護(hù)指神經(jīng)及指動(dòng)脈，暴露指屈肌腱腱鞘。在其一側(cè)掌板及副側(cè)副韌帶結(jié)合處縱行切開(kāi)，顯露增生骨贅，骨刀或咬骨鉗子咬除。病變要徹底清除，如果是痛風(fēng)石沉積，要把關(guān)節(jié)周圍沉積的痛風(fēng)石逐一清除。術(shù)中仔細(xì)清洗，使掌指關(guān)節(jié)U型復(fù)合體平滑無(wú)阻礙活動(dòng)，直至主被動(dòng)屈伸活動(dòng)無(wú)阻礙。徹底止血，傷口內(nèi)置負(fù)壓引流管。術(shù)后石膏支具伸直位固定1周，術(shù)后3 d康復(fù)師指導(dǎo)功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組20例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均13個(gè)月。傷口愈合良好，掌指關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無(wú)疼痛，掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)正常，無(wú)屈曲及伸直受限，掌指關(guān)節(jié)絞索癥狀無(wú)復(fù)發(fā)（圖1-6）。

圖1 術(shù)前外觀

圖2 術(shù)前外觀

圖3 術(shù)前CT片

圖4 術(shù)后外觀

圖5 術(shù)后外觀

圖6 術(shù)后CT片

3 討論

手部掌指關(guān)節(jié)絞索在臨床上比較少見(jiàn)，診斷與治療比較困難，大多需要有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生來(lái)確診。無(wú)論是原發(fā)性、退行性，還是創(chuàng)傷性的掌指關(guān)節(jié)絞鎖，其本質(zhì)都是因手掌指關(guān)節(jié)U型結(jié)構(gòu)體受到牽絆造成的[1]。U型結(jié)構(gòu)體由近節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)面、掌板、兩側(cè)的側(cè)副韌帶及副側(cè)副韌帶構(gòu)成，包繞掌骨頭，在掌骨頭關(guān)節(jié)面上滑動(dòng)，是穩(wěn)定掌指關(guān)節(jié)和屈伸活動(dòng)的基礎(chǔ)[2]。如果U型結(jié)構(gòu)體本身或者掌骨頭等關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生病變均會(huì)影響關(guān)節(jié)的活動(dòng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)絞索的發(fā)生。

退行性掌指關(guān)節(jié)絞索一般均能找到絞索發(fā)生的明確原因，如骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石的沉積等病變均可導(dǎo)致[3]。常發(fā)生在年齡較大、長(zhǎng)期進(jìn)行手工勞動(dòng)的人群。經(jīng)常勞動(dòng)的人掌指關(guān)節(jié)發(fā)生退變的幾率大，關(guān)節(jié)內(nèi)有骨贅增生，關(guān)節(jié)面變得粗糙，致U型結(jié)構(gòu)體滑動(dòng)時(shí)被牽絆[4]。根據(jù)Kessler報(bào)道[5]，中指掌指關(guān)節(jié)較其他關(guān)節(jié)易發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎，這或許是退行性關(guān)節(jié)絞索多累積中指的主要原因。有部分患者因?yàn)檎浦戈P(guān)節(jié)內(nèi)有痛風(fēng)結(jié)石的沉積[6]，阻礙了U型結(jié)構(gòu)體的滑動(dòng)。

退行性掌指關(guān)節(jié)絞索在臨床上一般發(fā)病較突然，主要表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)腫脹或輕度腫脹，壓痛（+），主被動(dòng)伸直活動(dòng)受限，屈曲活動(dòng)正常，指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)正常。掌指關(guān)節(jié)絞索活動(dòng)受限具有一定特點(diǎn)，往往是掌指關(guān)節(jié)固定在某一角度時(shí)，主被動(dòng)伸直受限，但主被動(dòng)屈曲活動(dòng)良好，這一特點(diǎn)考慮與U型結(jié)構(gòu)體滑動(dòng)時(shí)被鉤絆所致[7]。不同于指屈肌腱狹窄性腱鞘炎，運(yùn)動(dòng)時(shí)有彈響。掌指關(guān)節(jié)可有壓痛，但不是專有體征，疼痛往往隨著暴力解鎖而加重。臨床上癥狀一般有關(guān)節(jié)腫大病史（因?yàn)殛P(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)增生、尿酸的沉積等原因）。X線作為常規(guī)檢查可以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)的變形、增生的骨贅或痛風(fēng)石。CT能夠更好地顯示骨贅增生病變部位，指導(dǎo)臨床手術(shù)治療。

治療退行性掌指關(guān)節(jié)絞索可以采用一些非手術(shù)方法[8]，但成功率較低，且復(fù)發(fā)率較高。也有一些醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，反復(fù)手法復(fù)位，造成關(guān)節(jié)周圍組織的醫(yī)源性損傷，加重病情。所以一旦診斷為退行性關(guān)節(jié)絞索，我們主張直接手術(shù)治療。其優(yōu)點(diǎn)：⑴徹底祛除導(dǎo)致關(guān)節(jié)絞索的病變部位，避免復(fù)發(fā)；⑵避免強(qiáng)迫解鎖和反復(fù)解鎖造成U型復(fù)合體的進(jìn)一步損傷破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍粘連，造成關(guān)節(jié)的僵硬，活動(dòng)受限。

術(shù)中及術(shù)后需要注意：⑴可以選擇局麻或者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，局麻的優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)中即可讓患者主動(dòng)屈伸活動(dòng)，判斷手術(shù)效果。如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)還應(yīng)選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；⑵切口的選擇一般為掌側(cè)切口，可直達(dá)病灶部位，如果背側(cè)有骨贅增生或痛風(fēng)石沉積，可與掌背側(cè)聯(lián)合切口；⑶保護(hù)血管神經(jīng)，避免指屈肌腱腱鞘損傷造成肌腱粘連可能；⑷術(shù)中徹底止血，置引流管減少關(guān)節(jié)粘連；⑸避免不必要的大范圍剝離；⑹術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練，避免關(guān)節(jié)粘連。