劉常鋒,黃宇芬
(佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院 放射科,廣東 佛山 528100)
隱匿性骨折是特殊的微型骨折,具有骨折微小、癥狀不顯著的特點,好發(fā)于骨髓、關(guān)節(jié)等部位,常規(guī)X線檢查往往難以診斷。而踝關(guān)節(jié)是人體重要的受力關(guān)節(jié),其在跖屈運動時易損傷,尤其是易出現(xiàn)隱匿性骨折而被忽視,耽誤最佳診療時機[1]。目前,多層螺旋計算機斷層掃描(MSCT)是臨床常用的影像學診斷方法,具有高分辨率、三維重建、薄層立體成像等特點,可有效顯示病變情況。而磁共振成像(MRI)不僅具有圖像清晰、分辨率高等特點,還可從多方位與多層面顯示目標情況;MSCT、MRI在骨折診斷中的應用日益廣泛,但關(guān)于二者聯(lián)合診斷踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的報道較少[2]。本研究通過采取MSCT、MRI檢查,探討MSCT聯(lián)合MRI對踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷價值,現(xiàn)報道如下。
回顧性分析2018年9月-2021年6月本院疑似踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折120例,男68例,女52例,年齡20~63歲,平均(46.72±7.56)歲;體質(zhì)指數(shù) 18.63~27.65 kg/m2,平均(22.75±2.78)kg/m2;傷后檢查時間 3 h~6 d,平均(2.07±0.78)d;左側(cè) 54 例、右側(cè)66例。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。
納入標準[3]:⑴有踝關(guān)節(jié)受傷史且傷后檢查時間<7 d;⑵X線檢查結(jié)果為陰性;⑶無MSCT、MRI檢查禁忌證且配合完成檢查;⑷簽署知情同意書。排除標準:⑴臨床資料或影像學資料不完整;⑵孕產(chǎn)婦或有惡性腫瘤;⑶有心、肝、腎等功能不全;⑷有踝關(guān)節(jié)手術(shù)史。
所有患者均給予MSCT、MRI檢查:⑴MSCT檢查:取仰臥、足先進體位。設(shè)置西門子16排CT掃描儀參數(shù),電壓 =120 kV,電流=130 mA,層厚 =5 mm,層間距=5 mm,平掃后采用自帶工作站行多平面重建(MPR)、容積重建(VRT)、表面遮蓋顯示(SSD)等處理,常規(guī)保存圖像;⑵MRI檢查:排除身上金屬異物后,取仰臥、下肢伸直且踝足跖屈約20°體位。設(shè)置飛利浦/西門子1.5 Tesla超導MRI掃描儀參數(shù),掃描范圍為自下脛腓聯(lián)合至跟骨下緣,T1WI(TR=500 ms,TE=15 ms,層厚 =3 mm)、T2WI(TR=3500 ms,TE=70 ms)和抑脂及冠狀位 T2WI(TR=4300 ms,TE=70 ms,矩陣=512×512)掃描,掃描完成后,常規(guī)處理圖像,并保存。
由兩名從事影像學診斷3年以上的主治及副高職稱醫(yī)師進行獨立雙盲閱片,并與術(shù)中結(jié)果對照。設(shè)踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折為陽性,反之為陰性,采用四格表法分析MSCT、MRI及二者聯(lián)合對踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷價值。
采用SPSS 22.0軟件進行分析。計數(shù)資料以(%)表示,采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
本組120例手術(shù)病理診斷結(jié)果顯示,踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折70例(70/120例,58.33%),非骨折50例(50/120 例,41.67%)。
MSCT表現(xiàn)主要為小骨片位移、骨質(zhì)缺損及骨皮質(zhì)、骨小梁骨折線等;MRI表現(xiàn)主要為T1WI低信號、T2WI高或略高信號、抑脂序列高或混雜高信號(圖1-6)。
圖1 X線正位片示踝關(guān)節(jié)未見骨折現(xiàn)象;圖2 X線側(cè)位片示踝關(guān)節(jié)未見明顯骨折;圖3 MSCT軸位片示外踝骨小梁中斷;圖4 MRI的T1WI序列示外踝癍片低信號;圖5 MRI的T2WI序列示外踝癍片略高信號;圖6 MRI的T2WI抑脂序列示外踝癍片高信號
在診斷踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的敏感度、特異度、準確度中,MSCT 為 74.29%、88.00%、80.00%;MRI 為80.00%、92.00%、85.00%;MRI 聯(lián)合 MSCT 為 94.29%、96.00%、95.00%(表1)。
表1 三種檢查方法對踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷結(jié)果分析(n)
MRI聯(lián)合MSCT診斷踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的敏感度、準確度高于MSCT或MRI單獨診斷,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);三者診斷踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的特異度基本相同(P>0.05,表2)。
表2 三種檢查方法對關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷價值比較(%)
踝關(guān)節(jié)是人體負重最多的關(guān)節(jié),由脛腓骨遠端和距骨構(gòu)成,距骨滑車面前寬后窄,其解剖和生理結(jié)構(gòu)決定了其在進行跖屈運動時,滑車后部會進入關(guān)節(jié)窩,引起的結(jié)構(gòu)改變常易導致距骨、跖骨、跟骨、足舟骨等發(fā)生損傷[4]。而踝關(guān)節(jié)是隱匿性骨折的好發(fā)關(guān)節(jié)之一,因其結(jié)構(gòu)復雜,骨折后若未及時診治,常會影響鄰近骨組織的解剖和生理結(jié)構(gòu),造成更嚴重的癥狀或者功能性障礙。而X線平片檢查是臨床上篩查踝關(guān)節(jié)骨折較為簡單、快捷的方法,可有效顯示多數(shù)骨折脫位性病變情況[5-6];但其對踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折存在局限性,踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復雜,骨折損傷后常伴有軟組織損傷、血腫、血塊等,加之受不規(guī)則骨髓影響,其與周圍組織密度對比度不足,常易造成X線攝影的重疊和失真,從而導致漏診而被忽視,不利于及時診治[7]。
CT是臨床常用的影像學方法,較X線平片可更清晰地顯示目標情況,且隨著影像學技術(shù)發(fā)展,MSCT具有掃描快、分辨率高等特點。通過MPR(在斷層掃描基礎(chǔ)上進行任意方位的圖像重組,利于多方位觀察目標情況)、VRT(用最大或者最小密度投影獲取目標重組的二維圖像,利于顯示目標空間關(guān)系)、SSD(保留特定CT閾值內(nèi)的像素影像,利于定位及清晰顯示目標情況),其臨床作用已逐漸被認可[8]。
本研究結(jié)果顯示,MSCT診斷踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的敏感度、特異度、準確度為74.29%、88.00%、80.00%,患者的MSCT表現(xiàn)主要為小骨片位移、骨質(zhì)缺損及骨皮質(zhì)、骨小梁骨折線等,表明MSCT是診斷踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的重要方法,此與既往研究結(jié)論基本相似[9]。這可能是由于在本研究采取的MSCT檢查中,軟組織窗可顯示積液、肌腱等軟組織情況,骨窗可顯示骨折的大小、位置、范圍、數(shù)量及移位等情況;且MPR技術(shù)可從多方位觀察踝關(guān)節(jié)損傷情況,利于顯示踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折處的碎片、骨折線等;VRT技術(shù)可重點觀察踝關(guān)節(jié)空間關(guān)系,利于顯示踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折處與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系;SSD技術(shù)可定位及清晰顯示踝關(guān)節(jié)損傷情況,利于發(fā)現(xiàn)骨折塊的位移和旋轉(zhuǎn)情況;因此,MSCT可為踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷提供重要的依據(jù)[10-11]。
MRI是依據(jù)氫原子核運動成像的影像學方法,具有高清晰度、高分辨率、多方位與多層面顯示的特點,通過檢測骨折部位充血、出血及水腫所致的不規(guī)則片狀異常信號,可為骨折診斷提供依據(jù),且配合不同掃描序列可獲得不同的圖像效果,如抑脂序列可顯著降低組織液、脂肪等對骨組織顯示的不良影響,其臨床作用已逐漸被認可[12-13]。
本研究結(jié)果顯示,MRI診斷踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的敏感度、特異度、準確度為80.00%、92.00%、85.00%,患者的MRI表現(xiàn)主要為T1WI低信號、T2WI高或略高信號、抑脂序列高或混雜高信號,表明MRI是診斷踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的重要方法,此與既往研究結(jié)論基本相似。這可能是由于本研究采取的MRI檢查中,T1WI、T2WI等序列可清晰顯示踝關(guān)節(jié)情況,對骨髓腔內(nèi)出血、水腫具有良好的敏感性,利于發(fā)現(xiàn)骨折引起肌腱、韌帶、軟骨、血液、組織液等改變所致的MRI信號改變,如骨折引起周圍氫質(zhì)子減少和水分子增多會表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高或略高信號。同時,MRI中的抑脂序列可降低踝關(guān)節(jié)肌腱、韌帶、軟骨、血液、組織液等對骨折區(qū)域骨組織顯示的不良影響,使與信號被抑制后的骨髓形成更加鮮明的對比,利于顯示及發(fā)現(xiàn)骨髓水腫及骨折線,為輔助診斷微小骨折提供重要的依據(jù),從而對踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折作出診斷。
MSCT、MRI是不同的影像學方法,其檢查原理存在差異,如MSCT對骨皮質(zhì)、鈣化等征象顯示清晰,但對軟組織、細微組織的分辨能力差;MRI對軟組織、骨小梁、細微組織等顯示清晰,但對骨皮質(zhì)、鈣化等征象顯示較模糊[14]。對此,本研究將MSCT、MRI聯(lián)合應用診斷踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折,其敏感度、特異度、準確度為 94.29%、96.00%、95.00%,其敏感度、準確度均高于單獨應用MSCT或MRI的檢查,表明二者聯(lián)合應用的診斷價值更高。這可能與踝關(guān)節(jié)損傷時常伴有周圍骨髓水腫、組織液增多、肌腱細微損傷等有關(guān);單獨行MSCT檢查時,其對軟組織、細微組織顯示欠佳,且難以發(fā)現(xiàn)斷面的骨折線、錯位骨折等,從而導致診斷效果較差;而單獨行MRI檢查時,骨髓水腫呈T1WI低信號和T2WI高信號改變而影響細微骨折信號顯示,且難以發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)骨折,從而影響了診斷的準確性。而本研究將MSCT與MRI聯(lián)合應用時,則能有效地彌補各自的局限性,為踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷提供更全面、更有效的影像學依據(jù),從而提高診斷價值。
綜上所述,MSCT、MRI是診斷踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的重要方法,且二者聯(lián)合應用的診斷價值更高,值得臨床推廣。