劉常鋒，黃宇芬

（佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院 放射科，廣東 佛山 528100）

隱匿性骨折是特殊的微型骨折，具有骨折微小、癥狀不顯著的特點，好發(fā)于骨髓、關(guān)節(jié)等部位，常規(guī)X線檢查往往難以診斷。而踝關(guān)節(jié)是人體重要的受力關(guān)節(jié)，其在跖屈運動時易損傷，尤其是易出現(xiàn)隱匿性骨折而被忽視，耽誤最佳診療時機[1]。目前，多層螺旋計算機斷層掃描（MSCT）是臨床常用的影像學診斷方法，具有高分辨率、三維重建、薄層立體成像等特點，可有效顯示病變情況。而磁共振成像（MRI）不僅具有圖像清晰、分辨率高等特點，還可從多方位與多層面顯示目標情況；MSCT、MRI在骨折診斷中的應用日益廣泛，但關(guān)于二者聯(lián)合診斷踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的報道較少[2]。本研究通過采取MSCT、MRI檢查，探討MSCT聯(lián)合MRI對踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年9月-2021年6月本院疑似踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折120例，男68例，女52例，年齡20～63歲，平均（46.72±7.56）歲；體質(zhì)指數(shù) 18.63～27.65 kg/m2，平均（22.75±2.78）kg/m2；傷后檢查時間 3 h～6 d，平均（2.07±0.78）d；左側(cè) 54 例、右側(cè)66例。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

納入標準[3]：⑴有踝關(guān)節(jié)受傷史且傷后檢查時間＜7 d；⑵X線檢查結(jié)果為陰性；⑶無MSCT、MRI檢查禁忌證且配合完成檢查；⑷簽署知情同意書。排除標準：⑴臨床資料或影像學資料不完整；⑵孕產(chǎn)婦或有惡性腫瘤；⑶有心、肝、腎等功能不全；⑷有踝關(guān)節(jié)手術(shù)史。

1.2 檢查方法

所有患者均給予MSCT、MRI檢查：⑴MSCT檢查：取仰臥、足先進體位。設(shè)置西門子16排CT掃描儀參數(shù)，電壓 =120 kV，電流=130 mA，層厚 =5 mm，層間距=5 mm，平掃后采用自帶工作站行多平面重建（MPR）、容積重建（VRT）、表面遮蓋顯示（SSD）等處理，常規(guī)保存圖像；⑵MRI檢查：排除身上金屬異物后，取仰臥、下肢伸直且踝足跖屈約20°體位。設(shè)置飛利浦/西門子1.5 Tesla超導MRI掃描儀參數(shù)，掃描范圍為自下脛腓聯(lián)合至跟骨下緣，T1WI（TR=500 ms，TE=15 ms，層厚 =3 mm）、T2WI（TR=3500 ms，TE=70 ms）和抑脂及冠狀位 T2WI（TR=4300 ms，TE=70 ms，矩陣=512×512）掃描，掃描完成后，常規(guī)處理圖像，并保存。

1.3 圖像分析

由兩名從事影像學診斷3年以上的主治及副高職稱醫(yī)師進行獨立雙盲閱片，并與術(shù)中結(jié)果對照。設(shè)踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折為陽性，反之為陰性，采用四格表法分析MSCT、MRI及二者聯(lián)合對踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行分析。計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的術(shù)中結(jié)果

本組120例手術(shù)病理診斷結(jié)果顯示，踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折70例（70/120例，58.33%），非骨折50例（50/120 例，41.67%）。

2.2 踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折MSCT、MRI影像學診斷結(jié)果

MSCT表現(xiàn)主要為小骨片位移、骨質(zhì)缺損及骨皮質(zhì)、骨小梁骨折線等；MRI表現(xiàn)主要為T1WI低信號、T2WI高或略高信號、抑脂序列高或混雜高信號（圖1-6）。

圖1 X線正位片示踝關(guān)節(jié)未見骨折現(xiàn)象；圖2 X線側(cè)位片示踝關(guān)節(jié)未見明顯骨折；圖3 MSCT軸位片示外踝骨小梁中斷;圖4 MRI的T1WI序列示外踝癍片低信號；圖5 MRI的T2WI序列示外踝癍片略高信號；圖6 MRI的T2WI抑脂序列示外踝癍片高信號

2.3 不同方法對踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷結(jié)果

在診斷踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的敏感度、特異度、準確度中，MSCT 為 74.29%、88.00%、80.00%；MRI 為80.00%、92.00%、85.00%；MRI 聯(lián)合 MSCT 為 94.29%、96.00%、95.00%（表1）。

表1 三種檢查方法對踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷結(jié)果分析(n)

2.4 不同方法對關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷價值比較

MRI聯(lián)合MSCT診斷踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的敏感度、準確度高于MSCT或MRI單獨診斷，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；三者診斷踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的特異度基本相同（P＞0.05，表2）。

表2 三種檢查方法對關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷價值比較(%)

3 討論

3.1 踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折易被忽視的原因分析

踝關(guān)節(jié)是人體負重最多的關(guān)節(jié)，由脛腓骨遠端和距骨構(gòu)成，距骨滑車面前寬后窄，其解剖和生理結(jié)構(gòu)決定了其在進行跖屈運動時，滑車后部會進入關(guān)節(jié)窩，引起的結(jié)構(gòu)改變常易導致距骨、跖骨、跟骨、足舟骨等發(fā)生損傷[4]。而踝關(guān)節(jié)是隱匿性骨折的好發(fā)關(guān)節(jié)之一，因其結(jié)構(gòu)復雜，骨折后若未及時診治，常會影響鄰近骨組織的解剖和生理結(jié)構(gòu)，造成更嚴重的癥狀或者功能性障礙。而X線平片檢查是臨床上篩查踝關(guān)節(jié)骨折較為簡單、快捷的方法，可有效顯示多數(shù)骨折脫位性病變情況[5-6]；但其對踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折存在局限性，踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復雜，骨折損傷后常伴有軟組織損傷、血腫、血塊等，加之受不規(guī)則骨髓影響，其與周圍組織密度對比度不足，常易造成X線攝影的重疊和失真，從而導致漏診而被忽視，不利于及時診治[7]。

3.2 MSCT對踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷分析

CT是臨床常用的影像學方法，較X線平片可更清晰地顯示目標情況，且隨著影像學技術(shù)發(fā)展，MSCT具有掃描快、分辨率高等特點。通過MPR（在斷層掃描基礎(chǔ)上進行任意方位的圖像重組，利于多方位觀察目標情況）、VRT（用最大或者最小密度投影獲取目標重組的二維圖像，利于顯示目標空間關(guān)系）、SSD（保留特定CT閾值內(nèi)的像素影像，利于定位及清晰顯示目標情況），其臨床作用已逐漸被認可[8]。

本研究結(jié)果顯示，MSCT診斷踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的敏感度、特異度、準確度為74.29%、88.00%、80.00%，患者的MSCT表現(xiàn)主要為小骨片位移、骨質(zhì)缺損及骨皮質(zhì)、骨小梁骨折線等，表明MSCT是診斷踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的重要方法，此與既往研究結(jié)論基本相似[9]。這可能是由于在本研究采取的MSCT檢查中，軟組織窗可顯示積液、肌腱等軟組織情況，骨窗可顯示骨折的大小、位置、范圍、數(shù)量及移位等情況；且MPR技術(shù)可從多方位觀察踝關(guān)節(jié)損傷情況，利于顯示踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折處的碎片、骨折線等；VRT技術(shù)可重點觀察踝關(guān)節(jié)空間關(guān)系，利于顯示踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折處與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系；SSD技術(shù)可定位及清晰顯示踝關(guān)節(jié)損傷情況，利于發(fā)現(xiàn)骨折塊的位移和旋轉(zhuǎn)情況；因此，MSCT可為踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷提供重要的依據(jù)[10-11]。

3.3 MRI對踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷分析

MRI是依據(jù)氫原子核運動成像的影像學方法，具有高清晰度、高分辨率、多方位與多層面顯示的特點，通過檢測骨折部位充血、出血及水腫所致的不規(guī)則片狀異常信號，可為骨折診斷提供依據(jù)，且配合不同掃描序列可獲得不同的圖像效果，如抑脂序列可顯著降低組織液、脂肪等對骨組織顯示的不良影響，其臨床作用已逐漸被認可[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，MRI診斷踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的敏感度、特異度、準確度為80.00%、92.00%、85.00%，患者的MRI表現(xiàn)主要為T1WI低信號、T2WI高或略高信號、抑脂序列高或混雜高信號，表明MRI是診斷踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的重要方法，此與既往研究結(jié)論基本相似。這可能是由于本研究采取的MRI檢查中，T1WI、T2WI等序列可清晰顯示踝關(guān)節(jié)情況，對骨髓腔內(nèi)出血、水腫具有良好的敏感性，利于發(fā)現(xiàn)骨折引起肌腱、韌帶、軟骨、血液、組織液等改變所致的MRI信號改變，如骨折引起周圍氫質(zhì)子減少和水分子增多會表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高或略高信號。同時，MRI中的抑脂序列可降低踝關(guān)節(jié)肌腱、韌帶、軟骨、血液、組織液等對骨折區(qū)域骨組織顯示的不良影響，使與信號被抑制后的骨髓形成更加鮮明的對比，利于顯示及發(fā)現(xiàn)骨髓水腫及骨折線，為輔助診斷微小骨折提供重要的依據(jù)，從而對踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折作出診斷。

3.4 MSCT聯(lián)合MRI對踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折診斷分析

MSCT、MRI是不同的影像學方法，其檢查原理存在差異，如MSCT對骨皮質(zhì)、鈣化等征象顯示清晰，但對軟組織、細微組織的分辨能力差；MRI對軟組織、骨小梁、細微組織等顯示清晰，但對骨皮質(zhì)、鈣化等征象顯示較模糊[14]。對此，本研究將MSCT、MRI聯(lián)合應用診斷踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折，其敏感度、特異度、準確度為 94.29%、96.00%、95.00%，其敏感度、準確度均高于單獨應用MSCT或MRI的檢查，表明二者聯(lián)合應用的診斷價值更高。這可能與踝關(guān)節(jié)損傷時常伴有周圍骨髓水腫、組織液增多、肌腱細微損傷等有關(guān)；單獨行MSCT檢查時，其對軟組織、細微組織顯示欠佳，且難以發(fā)現(xiàn)斷面的骨折線、錯位骨折等，從而導致診斷效果較差；而單獨行MRI檢查時，骨髓水腫呈T1WI低信號和T2WI高信號改變而影響細微骨折信號顯示，且難以發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)骨折，從而影響了診斷的準確性。而本研究將MSCT與MRI聯(lián)合應用時，則能有效地彌補各自的局限性，為踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷提供更全面、更有效的影像學依據(jù)，從而提高診斷價值。

綜上所述，MSCT、MRI是診斷踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的重要方法，且二者聯(lián)合應用的診斷價值更高，值得臨床推廣。