劉學(xué)貴，楊俊貴，胡振洲

（1.荊州石油四機醫(yī)院 骨科，湖北 荊州 434000；2.佛山市第五人民醫(yī)院 手外科，廣東 佛山 528000）

手指指端缺損是最常見的一種手外傷。隨著人們生活水平的提高，對美觀的要求也日益重視。手指指端軟組織缺損的修復(fù)方式也呈現(xiàn)更多樣化、精細(xì)化、美容化趨勢，指動脈指背穿支逆行島狀皮瓣、游離穿支皮瓣等修復(fù)方法在臨床中得到廣泛應(yīng)用[1-4]。作者從2004年至今，將改良游離動脈化靜脈皮瓣應(yīng)用于指端缺損的修復(fù)[5]，亦取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年10月-2019年10月應(yīng)用改良游離動脈化靜脈皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損56例，其中男34例，女22例，平均年齡29歲。皮瓣面積：4.0 cm×3.0 cm～3.0 cm×2.0 cm。指別：拇指8例，示指22例，中指18例，無名指5例，小指3例。

1.2 手術(shù)方法

在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，患者仰臥位，徹底清創(chuàng)，在不驅(qū)血情況下，于前臂上段上橡皮管止血帶至靜脈怒張狀態(tài)，按受區(qū)動脈管徑，選擇皮瓣在有兩條平行靜脈區(qū)域，按創(chuàng)面形狀設(shè)計皮瓣，皮瓣較創(chuàng)面增大10%為宜。去除橡皮管止血帶，驅(qū)血上氣囊止血帶，在深筋膜層以上切取皮瓣。

皮瓣改良：⑴動脈化靜脈屬支少于兩支，“開溝”改良，10倍顯微鏡下，在兩靜脈干之間切開脂肪至真皮下血管網(wǎng)，結(jié)扎靜脈之間交通支斷口；⑵動脈化靜脈皮膚屬支多于2支，觀察動脈化靜脈皮膚屬支分布及管徑大小特點，根據(jù)皮瓣大小，選擇性結(jié)扎屬支，保留1～2支達到供血均勻及控制入血量的目的；⑶血供建立。動脈化靜脈與受區(qū)動脈順行吻合，靜脈與指腹靜脈吻合。術(shù)后按游離皮瓣術(shù)進行“三抗”治療及常規(guī)護理。

2 結(jié)果

本組56例皮瓣，30例(52.1%)皮瓣術(shù)后紅潤；17例(33.3%)術(shù)后出現(xiàn)少量散在水皰，未做特殊處理；9例 (14.5%)術(shù)后3～7 d出現(xiàn)不同程度瘀血腫脹，針刺放血處理。56例皮瓣全部成活，隨訪6～24個月，平均8個月，50例皮瓣色澤正常，彈性好，修復(fù)手指外形美觀。根據(jù)北京大學(xué)人民醫(yī)院靜脈皮瓣結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)32例，良18例，可6例，差0例，優(yōu)良率達89.3%。

典型病例：患者1女，27歲，因機器絞傷右中指致末節(jié)指腹皮膚缺損收住院。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，急診行右中指清創(chuàng)，缺損面積：2.5 cm×1.5 cm。在前臂掌側(cè)尋找兩條并行靜脈，與需吻合指動脈管徑相近，設(shè)計皮瓣。皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，手術(shù)順利，術(shù)后常規(guī)處理，皮瓣成活良好（圖1-4）。

圖1，2 右中指末節(jié)指腹缺損術(shù)前及左前臂掌側(cè)設(shè)計雙干靜脈皮瓣

圖3，4 切取皮瓣后在靜脈干之間“開溝”改良及術(shù)后第62天外觀

患者2男，32歲，因擠軋傷致右示、中指致末節(jié)指腹皮膚缺損。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下急診行右示、中指清創(chuàng)，缺損面積：示指2.0 cm×1.5 cm，中指2.5 cm×2.0 cm。在前臂掌側(cè)尋找兩條并行靜脈，與需吻合指動脈管徑相近，設(shè)計兩個皮瓣。皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，手術(shù)順利，術(shù)后皮瓣輕度瘀血，間斷放血處理，皮瓣成活順利（圖5-7）。

圖5,6 右示中指末節(jié)腹缺損術(shù)前及左前臂掌側(cè)切取雙干靜脈皮瓣 圖7 術(shù)后第50天外觀

3 討論

3.1 前臂掌側(cè)靜脈解剖及其臨床意義

前臂掌側(cè)頭靜脈、貴要靜脈走行相對恒定，兩靜脈在前臂形成靜脈網(wǎng)，如果出現(xiàn)前臂正中靜脈，三者之間靜脈網(wǎng)更為豐富。前臂靜脈網(wǎng)形式多樣，呈Ⅰ、Ⅱ、H、Y、倒 Y 型[6]。

在靜脈與靜脈之間既有橫向?qū)僦Щハ嘟煌?，同時也有其淺面發(fā)出直接穿入皮膚的屬支。彎曲度較小，相對直行的靜脈干發(fā)出的皮膚屬支數(shù)量較彎曲度大的靜脈干皮膚屬支更多[7]。

基于前臂掌側(cè)靜脈的解剖學(xué)基礎(chǔ)，我們在選擇皮瓣供區(qū)時，優(yōu)先選擇相對平行的Ⅱ、H型雙干靜脈區(qū)域，其次選擇Y型及倒Y型區(qū)域，Y型及倒Y型也可改良成Ⅱ型。

3.2 靜脈皮瓣不同改良方式及其臨床意義

根據(jù)我們手術(shù)實踐，可能出現(xiàn)以下幾種情況，我們分別采用不同的改良方法：

⑴靜脈干之間交通支缺失，動脈化靜脈皮膚屬支僅1～2條，此類皮瓣無需作特別處理。如動脈化靜脈皮膚屬支僅1支且粗大，此類皮瓣術(shù)后易發(fā)生皮瓣瘀血、腫脹，出現(xiàn)水皰，需提前做好預(yù)判及防范。

⑵靜脈干之間出現(xiàn)交通支，需行交通支結(jié)扎或在兩干之間行“開溝”處理并結(jié)扎交通支。動脈化靜脈干皮膚屬支數(shù)量1～2支，屬支無需進行結(jié)扎。

⑶靜脈干之間出現(xiàn)交通支，動脈化靜脈干皮膚屬支數(shù)量3～5支，既要行交通支結(jié)扎或在兩干之間行“開溝”處理，還需選擇較粗的屬支進行結(jié)扎，留下2～3支即可，控制皮瓣入血量。

靜脈皮瓣為非生理性，經(jīng)過改良處理后，皮瓣內(nèi)血液循環(huán)之間形成壓力差，并形成有效循環(huán)[8-9]。結(jié)扎皮膚屬支控制皮瓣入血量，減少皮瓣入血，且皮瓣供血更為平衡均勻，可最大程度減少皮瓣術(shù)后瘀血腫脹發(fā)生，保證皮瓣成活質(zhì)量[10]。

3.3 指端（腹）缺損動脈化靜脈皮瓣的修復(fù)特點

⑴末節(jié)指腹位于手指遠端，動脈化靜脈皮瓣為保證靜脈回流順暢，血循環(huán)重建只能選擇順行吻合，靜脈與指腹靜脈吻合；⑵前臂掌側(cè)皮膚顏色、質(zhì)地與指腹相近，切取方便，且皮瓣超薄，修復(fù)末節(jié)指腹外觀較好，供區(qū)破壞較小，小于4.0 cm寬度可直接縫合。

綜上所述，動脈化靜脈皮瓣為微小皮瓣，改良難度較大，指尖動脈口徑較小，吻合有一定難度。皮瓣不攜帶神經(jīng)，指尖感覺差。部分皮瓣會出現(xiàn)瘀血、腫脹。改良后的動脈化靜脈皮瓣修復(fù)末節(jié)指腹缺損，有一定的臨床推廣價值，但需謹(jǐn)慎選擇。