程飛翔，盈虎林，陳旭東，陳威，陶韜，壽奎水

（宣城市骨科醫(yī)院 手外科，安徽 宣城 242000）

手部遇水膨脹劑高壓注射傷是臨床中少見的急性手外傷，隨著我國防水工業(yè)、裝修隔音隔熱行業(yè)的不斷進步，高壓注射膨脹防水、隔音材料也不斷涌現(xiàn)，操作工人手部高壓注射傷也呈逐年上升趨勢。遇水膨脹劑高壓注射傷同時具有物理和化學損傷特性，輕者膨脹劑進入體內(nèi)致手部感染，重者手指甚至手部分壞死。本院2017年8月-2021年5月共收治手部遇水膨脹劑高壓注射傷5例，通過急診清創(chuàng)并結(jié)合手術(shù)顯微鏡下徹底清除顆粒碎屑及其他異物，術(shù)后置引流管引流，結(jié)合早期積極康復訓練，取得了良好的治療效果，患手功能恢復滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，均為男性，年齡37～52歲。受傷部位：手掌2例，大魚際處1例，虎口區(qū)1例，環(huán)指掌側(cè)1例。注射物均為遇水膨脹劑密封膠。受傷機制為高壓槍或高壓泵填充注射作業(yè)時連接管突然破裂，遇水膨脹劑注射物高壓噴射致手部注射傷。本組手部高壓注射傷口均＜5 mm，就診時間為傷后1～6 h，平均2.5 h。傷后患指及手部均出現(xiàn)明顯腫脹，患手屈伸活動受限，皮膚張力高，局部皮溫降低，觸診時“握雪”感明顯，傷后皮膚一般呈暗紅色，部分呈灰白。術(shù)前X線片異物一般不顯影，但可顯示組織內(nèi)出現(xiàn)積氣征，周圍軟組織腫脹。

1.2 治療方法

均急診采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂捆綁氣囊止血帶，不驅(qū)血抬高患肢5 min后氣囊壓力33 kPa下充氣止血。手掌沿掌橫紋采用Z形切口，大魚際采用魚際橫紋切口，虎口區(qū)采用虎口背側(cè)切口，環(huán)指采用S形切口。因遇水膨脹劑注入體內(nèi)后會迅速固化及膨脹發(fā)熱，遇水膨脹劑在未經(jīng)過噴射槍前為液體狀態(tài)，經(jīng)過噴射槍后成為泡沫狀且體積迅速增加數(shù)倍，故遇水膨脹劑誤注入手部后體積迅速增加，多數(shù)膨脹劑于組織間隙及肌間隙迅速擴散，進入體內(nèi)形成團塊狀或附著于組織表面呈片狀或扁平狀，在腱鞘內(nèi)呈半管狀，沿組織間隙填充壓迫周圍組織，致使部分組織壞死。

清創(chuàng)由表及里由淺入深依次進行直至正常組織。清創(chuàng)分三步：首先清除肉眼可見較大塊凝固膨脹劑，然后清除周圍組織破壞壞死部分，最后在手術(shù)顯微鏡下行血管神經(jīng)外膜上及肌肉肌腱表面殘留的顆粒碎屑及其他異物清除。手術(shù)過程中整塊最好用鑷子或血管鉗取出，切忌用血管鉗用力鉗夾，鉗夾后膨脹劑呈粉碎狀更難取出，如遇到粉碎的膨脹劑可用吸引器吸出。術(shù)后創(chuàng)口內(nèi)放置引流管引流，適當進行主被動患手運動。一周后根據(jù)引流量酌情拔除引流管，待傷口愈合良好后早期進行中藥浸泡及積極康復訓練。

2 結(jié)果

本組5例，經(jīng)急診清創(chuàng)并結(jié)合手術(shù)顯微鏡下徹底清創(chuàng)及引流管引流，術(shù)后一周拔除引流管，傷口均愈合，愈合時間為12～15 d。術(shù)后隨訪6～26個月，平均11個月，手部活動功能良好，無指體壞死及皮膚壞死。末次隨訪根據(jù)TAM功能測定法評定療效：優(yōu)2例，良2例，可1例。

典型病例：患者 男，51歲。因手部遇水膨脹劑高壓注射傷2 h入院。?？茩z查：右手掌側(cè)虎口區(qū)可見5 mm創(chuàng)口，大魚際區(qū)及背側(cè)虎口區(qū)觸之硬性塊狀物，壓之“握雪”感明顯，局部皮膚稍紅，各指端血運可，拇指示指感覺麻木。急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行掌側(cè)背側(cè)聯(lián)合切開，先肉芽下清創(chuàng)，再結(jié)合顯微鏡下徹底清除細小顆粒物及其他異物。術(shù)后傷口置引流管引流，第2天待麻醉消退后主被動活動右手各指，術(shù)后1周拔除引流管，14 d皮膚愈合后中藥浸泡加康復科康復訓練。術(shù)后23個月隨訪，右手各掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)活動正常，感覺良好。根據(jù)TAM評定法評定功能為優(yōu)（圖1-4）

圖1 術(shù)前手掌側(cè)高壓注射傷口

圖2 術(shù)中見組織內(nèi)布滿膨脹異物

圖3 術(shù)中取出的異物

圖4 術(shù)后隨訪功能恢復

3 討論

遇水膨脹劑物理特性是一種單組分、無溶劑聚氨酯型密封膠，屬于安全、無毒、可與飲用水接觸的環(huán)保型產(chǎn)品。廣泛用于各種施工縫、密封接縫的防水，當漿液遇到需要防水位置中的水分時會迅速分散、乳化、膨脹、固結(jié)，這樣固結(jié)的彈性體填充所有裂縫中，以達到防水止水作用。

以往常見的高壓注射傷為水泥、黃油、油漆、油脂等注射物，此類注射傷與遇水膨脹劑高壓注射傷共同之處為注射傷口都比較小，一般不超過5 mm，傷后容易出現(xiàn)漏診。不同之處為上述幾種注射物高壓傷往往化學損傷較重，物理損傷比較輕，注射物到達組織后體積與注射前不會發(fā)生太大的變化。早期對組織損傷輕，后期炎癥反應化學腐蝕對組織造成損傷。而遇水膨脹劑注射后體積會迅速膨脹，早期即對手部組織造成擠壓，對手部組織的浸潤范圍更大。治療時因遇水膨脹劑為膨松結(jié)構(gòu)，去除時容易碎裂形成小碎屑，小的碎屑在組織中易引起炎癥反應及過敏反應。

遇水膨脹劑致手部高壓注射傷在急診手外傷中少見，臨床病例報道少，且注入壓力高，內(nèi)部組織損傷廣泛，少數(shù)患者呈進行性組織腫脹而引起組織壞死。遇水膨脹劑高壓注射傷同時具有物理和化學損傷，組織內(nèi)高壓填充會使手部組織受壓變形，注射物本身為化學物質(zhì)，易引起血管神經(jīng)組織病變，傷后就診時間長者可出現(xiàn)反復感染、傷后關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)畸形?；颊叩膿p傷程度及預后與注射槍或注射泵的壓力、注射物的量、清創(chuàng)的及時性及功能康復息息相關(guān)。盡早的手術(shù)清創(chuàng)非常必要，大塊膨脹劑可直視下取出，小顆粒物及碎屑會附著于神經(jīng)血管外膜表面，肉眼清創(chuàng)容易損傷血管神經(jīng)，結(jié)合顯微鏡下徹底清除顆粒碎屑及其他異物會最大可能減少異物存留，以免傷口遷延不愈及手部感染。清創(chuàng)完畢后再加上引流管引流出瘀血及壞死物，以減少組織粘連，早期功能康復訓練是必要的，術(shù)后第2天可進行主被動活動患指，早期的活動可消腫，促進手部血液循環(huán)，盡早恢復手部肌肉功能，預防肌腱粘連及手指關(guān)節(jié)僵硬。傷口引流管拔除后待傷口愈合良好可予手部中藥浸泡，康復科進一步功能訓練，使患者盡快回歸工作崗位。