樊川，王紅勝，袁海平，袁勇

（中山市東鳳人民醫(yī)院 手外科，廣東 中山 528425）

手部外傷特別是虎口區(qū)外傷伴有神經(jīng)、血管、肌腱及骨骼損傷術(shù)后，容易出現(xiàn)瘢痕攣縮，嚴(yán)重影響手的外觀(guān)和功能，使得拇指不能正常外展、對(duì)掌、捏持、握拳[1-2]。2017年1月-2020年1月，我院共收治虎口攣縮患者23例，采用迷你Ilizanov外固定架治療，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男16例，女7例；年齡19～58歲，平均32.5歲。左側(cè)9例，右側(cè)14例。致傷原因：擠壓傷11例，燒傷3例，切割傷4例，熱壓傷1例，電鋸傷2例，電鉆傷1例，煙花炸傷1例。按顧玉東等[3]虎口攣縮分度方法：重度7例，中度10例，輕度6例。

1.2 手術(shù)方法

患者取平臥位，患肢行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或局部麻醉。麻醉起效后常規(guī)消毒鋪巾，于第1、2掌骨遠(yuǎn)端垂直骨干處各打入一枚直徑1.5 mm外固定架專(zhuān)用半針，進(jìn)針時(shí)需避開(kāi)伸肌腱行走區(qū)，然后安裝迷你Ilizanov外固定架，調(diào)整螺母至虎口保持一定張力，以不影響患肢末梢血循環(huán)為宜。

1.3 術(shù)后處理

口服抗生素抗感染1 d，定期換藥，保持針道清潔，針道可用75%酒精紗塊進(jìn)行纏繞保護(hù)，并定期更換。密切觀(guān)察患肢末梢血循環(huán)、感覺(jué)及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)情況。術(shù)后第2天，開(kāi)始調(diào)整裝置撐開(kāi)虎口。初始速度為1 mm/d，后續(xù)可依據(jù)虎口張力情況調(diào)整速度。期間堅(jiān)持進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，保持肌肉張力，促進(jìn)血循環(huán)。每日測(cè)量及記錄虎口開(kāi)大數(shù)據(jù)，定期復(fù)查X線(xiàn)片，并與健側(cè)肢體對(duì)比。

1.4 療效評(píng)價(jià)方法

本研究采用侯書(shū)健等[4]研究提出的虎口恢復(fù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，將患側(cè)拇指指蹼與健側(cè)拇指指蹼的形態(tài)及對(duì)指功能進(jìn)行比較，虎口健側(cè)＞90%且拇指能與小指對(duì)指者為優(yōu)；虎口＞健側(cè)的75%且拇指能與環(huán)指對(duì)指者為良；虎口＞健側(cè)60%者為中；虎口＜健側(cè)50%者為差。

2 結(jié)果

本組23例隨訪(fǎng)3～12個(gè)月，平均6個(gè)月，虎口攣縮緩解，拇指外展、對(duì)掌功能明顯改善，按侯書(shū)健等提出的虎口恢復(fù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)19例，良3例，中1例。2例虎口撐開(kāi)速度過(guò)快，出現(xiàn)虎口皮膚冰涼及疼痛加重，減緩開(kāi)大速度后恢復(fù)；2例出現(xiàn)針道周?chē)つw紅腫，給予清創(chuàng)換藥后愈合。

典型病例：患者男，21歲，因右手第1掌骨外傷術(shù)后3個(gè)月要求取出內(nèi)固定入院。入院查體：右手第1掌骨背側(cè)、右手掌均見(jiàn)皮膚瘢痕，虎口攣縮，拇指內(nèi)收畸形，拇指不能伸屈，外展及對(duì)掌功能障礙。X線(xiàn)檢查示右手第1掌骨骨折內(nèi)固定術(shù)后，骨折愈合。入院后完善相關(guān)檢查，擇期在右臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下沿原外傷瘢痕處行切開(kāi)肌腱粘連松解、內(nèi)固定取出，并于第1、2掌骨遠(yuǎn)端背側(cè)選取合適位置，分別打入一枚直徑1.5 mm外固定專(zhuān)用半針，裝上迷你Ilizanov外固定架，然后調(diào)整螺栓，使虎口保持適當(dāng)?shù)膹埩ΑＰg(shù)后第2天開(kāi)始調(diào)整螺母進(jìn)行虎口撐開(kāi)。初始按1 mm/d速度進(jìn)行，次日依據(jù)虎口皮膚張力調(diào)整撐開(kāi)速度，虎口開(kāi)大后期因皮膚張力較大，早晚各調(diào)整一次。治療期間堅(jiān)持進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，保持肌肉張力，促進(jìn)血循環(huán)。每日測(cè)量及記錄虎口開(kāi)大數(shù)據(jù)，定期復(fù)查X線(xiàn)片，與健側(cè)肢體對(duì)比。術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)，虎口攣縮緩解，拇指外展、對(duì)掌功能明顯改善，功能評(píng)定為優(yōu)（圖1-10）。

圖1，2 右手虎口瘢痕攣縮，拇指內(nèi)收畸形與健側(cè)對(duì)比

圖3 迷你Ilizanov外固定架術(shù)后

圖4 術(shù)后1周

圖5 術(shù)后10 d

圖6 術(shù)后2周

圖7 術(shù)后1個(gè)月功能恢復(fù)

圖8 術(shù)后1個(gè)月功能恢復(fù)

圖9 術(shù)后6個(gè)月

圖10 術(shù)后6個(gè)月與健側(cè)對(duì)比

3 討論

3.1 虎口攣縮治療方法的選擇

拇指功能占全手功能的40%～50%，其功能的正常發(fā)揮，依賴(lài)良好的虎口結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)?；⒖跀伩s特別是重度虎口攣縮，在臨床治療上一直非常棘手[5-6]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和臨床廣泛應(yīng)用，為虎口修復(fù)提供了許多手術(shù)方式。張紅星等[7]采用示指近節(jié)背側(cè)皮瓣成功修復(fù)了虎口攣縮，具有皮瓣血管可靠、皮膚質(zhì)量好、手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、皮瓣有感覺(jué)等特點(diǎn)，但由于面積有限，難以修復(fù)重度的虎口攣縮，而且供區(qū)不能直接縫合，需游離植皮。劉俊等[8]應(yīng)用股前外側(cè)穿支皮瓣、臂外側(cè)穿支皮瓣和足底內(nèi)側(cè)穿支皮瓣修復(fù)虎口攣縮，取得了滿(mǎn)意的療效。臂外側(cè)穿支皮瓣對(duì)供區(qū)創(chuàng)傷小，手術(shù)操作方便，同時(shí)也可以攜帶部分三頭肌修補(bǔ)肌肉缺損；股前外側(cè)穿支皮瓣可以修復(fù)大面積的缺損，供區(qū)可直接縫合，僅留一線(xiàn)性瘢痕；足底內(nèi)側(cè)穿支皮瓣的質(zhì)地跟虎口最接近，修復(fù)后外形好，如攜帶神經(jīng)，可以恢復(fù)感覺(jué)，但對(duì)供區(qū)損傷較大，通常需要植皮，對(duì)行走造成了一定的影響。但不可否認(rèn)的是，無(wú)論何種穿支皮瓣手術(shù)，術(shù)者均需具有過(guò)硬的小血管吻合顯微外科技術(shù)和解剖學(xué)基礎(chǔ)，在術(shù)中解剖時(shí)需要仔細(xì)分離穿支血管，避免牽拉或損傷血管，手術(shù)相對(duì)費(fèi)時(shí)、繁瑣，有時(shí)也有可能會(huì)遇到血管解剖變異等情況。

20世紀(jì)50年代，前蘇聯(lián)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家Ilizarov偶然發(fā)現(xiàn)了緩慢牽拉會(huì)促進(jìn)骨再生的現(xiàn)象，并在超大樣本動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到了證實(shí)，后來(lái)他提出了“張力-應(yīng)力法則”生物學(xué)理論，即給活體組織持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢的牽拉，使其產(chǎn)生一定張力，可刺激某些組織的再生和活躍生長(zhǎng)，牽拉組織再生需要血液循環(huán)[9]。基于這一理論，Ilizarov發(fā)明和改進(jìn)了一系列肢體延長(zhǎng)的環(huán)形外固定器械，使得牽拉成骨技術(shù)（Distraction osteogenesis，DO）在理論和技術(shù)層面都得到了重大突破[10]。在此后的幾十年間，該技術(shù)得到了廣泛地傳播，隨著研究的深入，其應(yīng)用范圍也越來(lái)越廣。如今，牽拉技術(shù)的應(yīng)用已不僅局限于骨的再生，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)牽拉力學(xué)刺激下的血管、神經(jīng)、肌腱、肌肉、皮膚等軟組織均可發(fā)生再生現(xiàn)象，此技術(shù)被歸納為牽拉成組織技術(shù)（Distraction histogenesis,DH）。因此，牽拉成組織技術(shù)的應(yīng)用范疇較牽拉成骨更為廣泛，在張力應(yīng)力法則下，牽拉技術(shù)帶來(lái)了“骨與軟組織同步再生”[11]。迷你Ilizanov外固定架正是遵循Ilizarov張力-應(yīng)力法則，應(yīng)用牽拉成組織技術(shù)治療虎口攣縮。

3.2 該術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴該術(shù)式無(wú)需切開(kāi)皮膚，操作簡(jiǎn)單，對(duì)組織損傷小，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，術(shù)中出血較少；⑵同時(shí)支架組裝簡(jiǎn)單方便，支架穩(wěn)定性強(qiáng)，固定牢靠，有效；⑶術(shù)后傷口換藥相對(duì)簡(jiǎn)便，感染概率較低；⑷術(shù)后第2天即可開(kāi)始早期主被動(dòng)功能恢復(fù)訓(xùn)練，以防止關(guān)節(jié)僵硬；⑸治療結(jié)束后拆除外固定支架時(shí)無(wú)需二次住院，減輕患者負(fù)擔(dān)，可常規(guī)消毒后用電鉆或持針器直接拔除外固定架專(zhuān)用半針。

需要指出，部分患者存在拆除迷你Ilizanov外固定架后虎口再度發(fā)生輕度攣縮的現(xiàn)象，所以需要在虎口開(kāi)大到理想程度后，維持牽引2～3周，并拆除外固定支架后定期隨訪(fǎng)，督促患者堅(jiān)持進(jìn)行功能訓(xùn)練。

缺點(diǎn)：⑴由于個(gè)體差異，虎口開(kāi)大過(guò)快，會(huì)導(dǎo)致皮膚冰涼及疼痛加重，甚至出現(xiàn)皮膚壞死，為此可減緩開(kāi)大速度，輔以局部物理治療；⑵術(shù)中存在醫(yī)源性骨折、伸肌腱損傷及斷裂的可能；⑶牽拉的過(guò)程中需謹(jǐn)慎，防止發(fā)生掌指關(guān)節(jié)脫位、針道感染，注意局部防護(hù)，防止克氏針?biāo)蓜?dòng)、脫出或斷裂影響治療效果。無(wú)論何種并發(fā)癥，均需術(shù)者全程跟進(jìn)，定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。另因迷你Ilizanov外固定架外置，亦對(duì)外觀(guān)及生活有一定的影響。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴垂直掌骨骨干處打入外固定架專(zhuān)用半針，避免骨折、骨質(zhì)劈裂、固定不穩(wěn)；⑵進(jìn)針時(shí)需避開(kāi)伸肌腱行走區(qū)，避免損傷伸肌腱；⑶注意外固定裝置的穩(wěn)定性，可適當(dāng)安裝連接片，剪短并折彎外固定專(zhuān)用半針，預(yù)防針尖意外損傷；⑷螺紋桿留出術(shù)后調(diào)整空間，以便術(shù)后調(diào)整；⑸保持針道口清潔，定期換藥；⑹初起調(diào)整螺母撐開(kāi)虎口時(shí)不能操之過(guò)急，應(yīng)循序漸進(jìn)；⑺密切觀(guān)察末梢血循環(huán)情況，出現(xiàn)血循環(huán)不佳時(shí)及時(shí)調(diào)整。

3.4 適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：⑴單純的虎口皮膚攣縮；⑵皮膚合并內(nèi)在肌攣縮或瘢痕化；⑶骨骼韌帶合并內(nèi)在肌皮膚攣縮。禁忌證：⑴嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、骨折術(shù)后骨未愈；⑵存在嚴(yán)重高血壓、糖尿病、臟器功能不全等基礎(chǔ)疾??；⑶虎口區(qū)皮膚感染或皮膚疾??；⑷依從性差。

綜上所述，應(yīng)用迷你Ilizanov外固定架治療虎口攣縮是符合生理解剖學(xué)基礎(chǔ)的一項(xiàng)技術(shù)，不失為此類(lèi)外傷的一種有效治療手段。