崔留超，田林，譚玉忠

（重慶長(zhǎng)城醫(yī)院 兒童骨科，重慶 400041）

肘內(nèi)翻畸形是兒童肱骨遠(yuǎn)端骨折（包括肱骨髁上骨折、肱骨內(nèi)髁骨折、肱骨遠(yuǎn)端骨骺骨折等）最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其中兒童肱骨髁上骨折是引發(fā)肘內(nèi)翻最常見的原因[1-4]。肱骨髁上截骨是矯正肘內(nèi)翻唯一有效的治療方法，其中肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)閉合楔形截骨臨床比較常用。截骨后的固定方式多種多樣，主要有克氏針、鋼板或克氏針輔助下的張力鋼絲固定、肱骨遠(yuǎn)端Ilizarov環(huán)形外固定支架。我院2018年5月-2019年5月對(duì)20例兒童肘內(nèi)翻進(jìn)行肱骨髁上楔形截骨聯(lián)合外固定支架骨釘輔助復(fù)位固定，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男12例，女8例；年齡6～12歲，平均9歲；左側(cè)8例，右側(cè)12例，均為肱骨髁上骨折后遺癥；傷后3～5年，平均4年；術(shù)前測(cè)量肘內(nèi)翻角度15°～30°，平均肘內(nèi)翻角度21°。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前攝雙側(cè)肱骨全長(zhǎng)-肘關(guān)節(jié)-腕關(guān)節(jié)的伸肘位前后位片，測(cè)量患側(cè)肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻角及健側(cè)肘關(guān)節(jié)正常提攜角，兩角度數(shù)相加為所需截骨的度數(shù)。將此截骨的角度用X線膠片剪成樣本，術(shù)中貼在鷹嘴窩上方0.5～1.0 cm截骨處，沿樣本截骨，三角形樣本的底與肘關(guān)節(jié)平行。

患兒取仰臥位，上臂近端上充氣止血帶。于肘關(guān)節(jié)外側(cè)約4.0 cm處切口，在肱三頭肌和肱二頭肌的肌間隙暴露肱骨外上髁以近約3.0 cm的骨皮質(zhì)，切開外側(cè)骨膜，向前向后做骨膜下分離，觸及鷹嘴窩，在鷹嘴窩上方0.5～1.0 cm處作為截骨平面，將術(shù)前測(cè)量準(zhǔn)備好的X線膠片樣本，貼在截骨處，三角形樣本的底與肘關(guān)節(jié)平行，尖朝向肱骨內(nèi)側(cè)，用無菌記號(hào)筆畫出截骨線。沿遠(yuǎn)、近截骨線間隔約1.0 cm分別鉆入兩枚直徑3.0 mm的外固定架的骨釘，兩枚骨釘?shù)膴A角為所需截骨的度數(shù)。用小擺鋸沿截骨線從外向內(nèi)截骨，注意勿截?cái)鄬?duì)側(cè)骨皮質(zhì)，保留對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)相連。將截除的楔形骨塊取出，術(shù)者一手將肘關(guān)節(jié)逐漸外翻，折斷內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，同時(shí)一手握住兩枚骨釘加壓輔助復(fù)位，直視下見截骨斷端對(duì)位良好，將兩枚骨釘連接針桿夾，并擰緊固定牢固。C臂機(jī)下透視肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片，檢查復(fù)位力線是否良好，提攜角是否恢復(fù)。再從肱骨外髁向內(nèi)上方鉆入兩枚直徑1.5 mm的克氏針，加固穩(wěn)定。不建議從肱骨內(nèi)髁鉆入克氏針，此方法容易損傷尺神經(jīng)。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)檢查肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，應(yīng)達(dá)到屈肘可搭肩、伸直達(dá)0°，外觀恢復(fù)提攜角。術(shù)后石膏托固定肘關(guān)節(jié)屈曲90°、前臂中立位。術(shù)后4周拆除石膏，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練；術(shù)后6～8周骨折愈合后拆除外固定支架和克氏針。

2 結(jié)果

所有患兒均獲得2～3年隨訪，無肘內(nèi)翻復(fù)發(fā)，無血管神經(jīng)損傷；所有患兒均獲骨性愈合，愈合時(shí)間為術(shù)后6～10周；術(shù)后3個(gè)月屈伸功能恢復(fù)至術(shù)前水平，此時(shí)伸肘位X線片示患側(cè)提攜角恢復(fù)至外翻8°～12°。療效采用 Laupattarakasem標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[5]：優(yōu)13例，良7例。

典型病例：患兒1男，10歲，肱骨髁上骨折后肘內(nèi)翻2年。術(shù)前肘內(nèi)翻約22.8°，予肱骨髁上截骨矯形克氏針內(nèi)固定+外固定支架固定術(shù)，術(shù)后矯正至提攜角約12.2°，療效評(píng)定為優(yōu)（圖1-10）。

圖1 術(shù)前肘內(nèi)翻約22.8°

圖2 術(shù)后矯正至提攜角約12.2°

圖3 手術(shù)臺(tái)上術(shù)前、術(shù)后外觀對(duì)比

圖4 術(shù)前、術(shù)后外觀對(duì)比

圖5-10 術(shù)中克氏針及外固定支架固定

患兒2女，6歲，肱骨髁上骨折后肘內(nèi)翻1年。術(shù)前肘內(nèi)翻約28.5°，予肱骨髁上截骨矯形克氏針內(nèi)固定+支架外固定術(shù)，術(shù)后矯正至提攜角約11.3°，療效滿意（圖11-16）。

圖11 術(shù)前肘內(nèi)翻28.5°與健側(cè)對(duì)比（11.2°）

圖12 術(shù)前、術(shù)后外觀對(duì)比

圖13 術(shù)后矯正至提攜角11.3°

圖14-16 術(shù)中克氏針及外固定支架固定

患兒3男，6歲，肱骨髁上骨折后肘內(nèi)翻1年。術(shù)前肘內(nèi)翻約31.7°，予肱骨髁上截骨矯形克氏針+內(nèi)固定+支架外固定術(shù)，術(shù)后矯正至提攜角約11.3°，療效評(píng)定為優(yōu)（圖17-22）。

圖17 術(shù)前肘內(nèi)翻31.7°與健側(cè)對(duì)比（5.3°）

圖18 術(shù)前、術(shù)后外觀對(duì)比

圖19-22 術(shù)中克氏針及外固定支架固定

3 討論

兒童鄰近關(guān)節(jié)的骨折，成角畸形可以通過塑形恢復(fù)正常，然而肱骨遠(yuǎn)端骨折后的畸形不易得到滿意的塑形，因?yàn)閮和殴堑纳L(zhǎng)發(fā)育約80%發(fā)生在近端骺板，20%發(fā)生在遠(yuǎn)端骺板，所以肱骨遠(yuǎn)端骨折后畸形，基本上無法得到塑形[6]。我們主張盡可能早期進(jìn)行矯形手術(shù)[7-9]，建議在骨折愈合后6個(gè)月，如果存在10°以上肘內(nèi)翻畸形，肘關(guān)節(jié)功能已恢復(fù)至最大，應(yīng)該進(jìn)行矯形術(shù)。因?yàn)橥鈧?個(gè)月，患兒肘內(nèi)翻已經(jīng)穩(wěn)定，肘關(guān)節(jié)功能已恢復(fù)至最大化，如果繼續(xù)隨訪，可出現(xiàn)繼發(fā)性的軟組織及骨性改變，包括對(duì)尺骨產(chǎn)生長(zhǎng)期反復(fù)的外旋力矩，造成肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶松弛，部分病例出現(xiàn)外髁骨折及肘關(guān)節(jié)外側(cè)旋轉(zhuǎn)的不穩(wěn)定。

肱骨髁上截骨是矯正肘內(nèi)翻唯一有效的治療方法，主要是通過肱骨遠(yuǎn)端截骨矯形[10-12]。截骨后的固定方式較多，主要有克氏針、鋼板[13]、克氏針輔助下的張力鋼絲固定[14-16]及肱骨遠(yuǎn)端Ilizarov環(huán)形外固定支架[17]。以上固定方式存在一定不足：⑴克氏針內(nèi)固定。截骨后復(fù)位時(shí)不容易同時(shí)矯正過伸、旋轉(zhuǎn)畸形，單純克氏針固定不牢固，容易造成移位，肘內(nèi)翻復(fù)發(fā)；⑵鋼板螺釘固定，不僅剝離骨膜范圍大，出血多，而且固定時(shí)間長(zhǎng)，固定鋼板的螺釘進(jìn)入鷹嘴窩容易阻擋肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形，還需二次手術(shù)取出鋼板螺釘，不僅加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還進(jìn)一步加重肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形，需要長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)；⑶張力鋼絲固定，存在固定不牢靠，容易發(fā)生再移位的風(fēng)險(xiǎn)，還需二次手術(shù)取出鋼絲，增加一次手術(shù)，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；⑷肱骨遠(yuǎn)端Ilizarov環(huán)形外固定支架，手術(shù)時(shí)裝配外固定比較費(fèi)時(shí)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，截骨處愈合時(shí)間長(zhǎng)，穿針時(shí)易造成神經(jīng)損傷，術(shù)后護(hù)理相對(duì)困難，易發(fā)生針道感染。

我院應(yīng)用肱骨髁上截骨聯(lián)合外固定支架輔助復(fù)位固定治療兒童肘內(nèi)翻具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴在肱骨髁上截骨平面的遠(yuǎn)近端，根據(jù)需要截骨角度，預(yù)先鉆入兩枚外固定支架的骨釘，兩枚骨釘?shù)膴A角為所需截骨的度數(shù)，截骨角度精確；⑵肱骨髁上楔形截骨后，利用截骨平面遠(yuǎn)近端的骨釘作為操作桿進(jìn)行復(fù)位并固定，操作簡(jiǎn)單，復(fù)位方便，可以同時(shí)矯正尺偏、過伸、旋轉(zhuǎn)畸形，復(fù)位滿意后，立即將骨釘與外固定支架連接，固定牢固；⑶再從外側(cè)鉆入兩枚直徑1.5 mm的克氏針加固穩(wěn)定，可以早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，有效預(yù)防肘關(guān)節(jié)僵硬。

綜上所述，肱骨髁上截骨聯(lián)合外固定支架輔助復(fù)位固定治療兒童肘內(nèi)翻，安全可靠，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，畸形矯正完全，復(fù)位簡(jiǎn)單準(zhǔn)確，創(chuàng)傷小，固定效果滿意，可確保術(shù)后患兒早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，恢復(fù)良好的肢體功能。