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        肱骨髁上截骨聯(lián)合外固定支架輔助復(fù)位固定治療兒童肘內(nèi)翻20例

        2022-10-09 10:00:44崔留超田林譚玉忠
        實(shí)用手外科雜志 2022年3期
        關(guān)鍵詞:支架

        崔留超,田林,譚玉忠

        (重慶長(zhǎng)城醫(yī)院 兒童骨科,重慶 400041)

        肘內(nèi)翻畸形是兒童肱骨遠(yuǎn)端骨折(包括肱骨髁上骨折、肱骨內(nèi)髁骨折、肱骨遠(yuǎn)端骨骺骨折等)最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,其中兒童肱骨髁上骨折是引發(fā)肘內(nèi)翻最常見的原因[1-4]。肱骨髁上截骨是矯正肘內(nèi)翻唯一有效的治療方法,其中肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)閉合楔形截骨臨床比較常用。截骨后的固定方式多種多樣,主要有克氏針、鋼板或克氏針輔助下的張力鋼絲固定、肱骨遠(yuǎn)端Ilizarov環(huán)形外固定支架。我院2018年5月-2019年5月對(duì)20例兒童肘內(nèi)翻進(jìn)行肱骨髁上楔形截骨聯(lián)合外固定支架骨釘輔助復(fù)位固定,取得滿意的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組20例,男12例,女8例;年齡6~12歲,平均9歲;左側(cè)8例,右側(cè)12例,均為肱骨髁上骨折后遺癥;傷后3~5年,平均4年;術(shù)前測(cè)量肘內(nèi)翻角度15°~30°,平均肘內(nèi)翻角度21°。

        1.2 手術(shù)方法

        術(shù)前攝雙側(cè)肱骨全長(zhǎng)-肘關(guān)節(jié)-腕關(guān)節(jié)的伸肘位前后位片,測(cè)量患側(cè)肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻角及健側(cè)肘關(guān)節(jié)正常提攜角,兩角度數(shù)相加為所需截骨的度數(shù)。將此截骨的角度用X線膠片剪成樣本,術(shù)中貼在鷹嘴窩上方0.5~1.0 cm截骨處,沿樣本截骨,三角形樣本的底與肘關(guān)節(jié)平行。

        患兒取仰臥位,上臂近端上充氣止血帶。于肘關(guān)節(jié)外側(cè)約4.0 cm處切口,在肱三頭肌和肱二頭肌的肌間隙暴露肱骨外上髁以近約3.0 cm的骨皮質(zhì),切開外側(cè)骨膜,向前向后做骨膜下分離,觸及鷹嘴窩,在鷹嘴窩上方0.5~1.0 cm處作為截骨平面,將術(shù)前測(cè)量準(zhǔn)備好的X線膠片樣本,貼在截骨處,三角形樣本的底與肘關(guān)節(jié)平行,尖朝向肱骨內(nèi)側(cè),用無菌記號(hào)筆畫出截骨線。沿遠(yuǎn)、近截骨線間隔約1.0 cm分別鉆入兩枚直徑3.0 mm的外固定架的骨釘,兩枚骨釘?shù)膴A角為所需截骨的度數(shù)。用小擺鋸沿截骨線從外向內(nèi)截骨,注意勿截?cái)鄬?duì)側(cè)骨皮質(zhì),保留對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)相連。將截除的楔形骨塊取出,術(shù)者一手將肘關(guān)節(jié)逐漸外翻,折斷內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì),同時(shí)一手握住兩枚骨釘加壓輔助復(fù)位,直視下見截骨斷端對(duì)位良好,將兩枚骨釘連接針桿夾,并擰緊固定牢固。C臂機(jī)下透視肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片,檢查復(fù)位力線是否良好,提攜角是否恢復(fù)。再從肱骨外髁向內(nèi)上方鉆入兩枚直徑1.5 mm的克氏針,加固穩(wěn)定。不建議從肱骨內(nèi)髁鉆入克氏針,此方法容易損傷尺神經(jīng)。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)檢查肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,應(yīng)達(dá)到屈肘可搭肩、伸直達(dá)0°,外觀恢復(fù)提攜角。術(shù)后石膏托固定肘關(guān)節(jié)屈曲90°、前臂中立位。術(shù)后4周拆除石膏,進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練;術(shù)后6~8周骨折愈合后拆除外固定支架和克氏針。

        2 結(jié)果

        所有患兒均獲得2~3年隨訪,無肘內(nèi)翻復(fù)發(fā),無血管神經(jīng)損傷;所有患兒均獲骨性愈合,愈合時(shí)間為術(shù)后6~10周;術(shù)后3個(gè)月屈伸功能恢復(fù)至術(shù)前水平,此時(shí)伸肘位X線片示患側(cè)提攜角恢復(fù)至外翻8°~12°。療效采用 Laupattarakasem標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[5]:優(yōu)13例,良7例。

        典型病例:患兒1男,10歲,肱骨髁上骨折后肘內(nèi)翻2年。術(shù)前肘內(nèi)翻約22.8°,予肱骨髁上截骨矯形克氏針內(nèi)固定+外固定支架固定術(shù),術(shù)后矯正至提攜角約12.2°,療效評(píng)定為優(yōu)(圖1-10)。

        圖1 術(shù)前肘內(nèi)翻約22.8°

        圖2 術(shù)后矯正至提攜角約12.2°

        圖3 手術(shù)臺(tái)上術(shù)前、術(shù)后外觀對(duì)比

        圖4 術(shù)前、術(shù)后外觀對(duì)比

        圖5-10 術(shù)中克氏針及外固定支架固定

        患兒2女,6歲,肱骨髁上骨折后肘內(nèi)翻1年。術(shù)前肘內(nèi)翻約28.5°,予肱骨髁上截骨矯形克氏針內(nèi)固定+支架外固定術(shù),術(shù)后矯正至提攜角約11.3°,療效滿意(圖11-16)。

        圖11 術(shù)前肘內(nèi)翻28.5°與健側(cè)對(duì)比(11.2°)

        圖12 術(shù)前、術(shù)后外觀對(duì)比

        圖13 術(shù)后矯正至提攜角11.3°

        圖14-16 術(shù)中克氏針及外固定支架固定

        患兒3男,6歲,肱骨髁上骨折后肘內(nèi)翻1年。術(shù)前肘內(nèi)翻約31.7°,予肱骨髁上截骨矯形克氏針+內(nèi)固定+支架外固定術(shù),術(shù)后矯正至提攜角約11.3°,療效評(píng)定為優(yōu)(圖17-22)。

        圖17 術(shù)前肘內(nèi)翻31.7°與健側(cè)對(duì)比(5.3°)

        圖18 術(shù)前、術(shù)后外觀對(duì)比

        圖19-22 術(shù)中克氏針及外固定支架固定

        3 討論

        兒童鄰近關(guān)節(jié)的骨折,成角畸形可以通過塑形恢復(fù)正常,然而肱骨遠(yuǎn)端骨折后的畸形不易得到滿意的塑形,因?yàn)閮和殴堑纳L(zhǎng)發(fā)育約80%發(fā)生在近端骺板,20%發(fā)生在遠(yuǎn)端骺板,所以肱骨遠(yuǎn)端骨折后畸形,基本上無法得到塑形[6]。我們主張盡可能早期進(jìn)行矯形手術(shù)[7-9],建議在骨折愈合后6個(gè)月,如果存在10°以上肘內(nèi)翻畸形,肘關(guān)節(jié)功能已恢復(fù)至最大,應(yīng)該進(jìn)行矯形術(shù)。因?yàn)橥鈧?個(gè)月,患兒肘內(nèi)翻已經(jīng)穩(wěn)定,肘關(guān)節(jié)功能已恢復(fù)至最大化,如果繼續(xù)隨訪,可出現(xiàn)繼發(fā)性的軟組織及骨性改變,包括對(duì)尺骨產(chǎn)生長(zhǎng)期反復(fù)的外旋力矩,造成肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶松弛,部分病例出現(xiàn)外髁骨折及肘關(guān)節(jié)外側(cè)旋轉(zhuǎn)的不穩(wěn)定。

        肱骨髁上截骨是矯正肘內(nèi)翻唯一有效的治療方法,主要是通過肱骨遠(yuǎn)端截骨矯形[10-12]。截骨后的固定方式較多,主要有克氏針、鋼板[13]、克氏針輔助下的張力鋼絲固定[14-16]及肱骨遠(yuǎn)端Ilizarov環(huán)形外固定支架[17]。以上固定方式存在一定不足:⑴克氏針內(nèi)固定。截骨后復(fù)位時(shí)不容易同時(shí)矯正過伸、旋轉(zhuǎn)畸形,單純克氏針固定不牢固,容易造成移位,肘內(nèi)翻復(fù)發(fā);⑵鋼板螺釘固定,不僅剝離骨膜范圍大,出血多,而且固定時(shí)間長(zhǎng),固定鋼板的螺釘進(jìn)入鷹嘴窩容易阻擋肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng),導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形,還需二次手術(shù)取出鋼板螺釘,不僅加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還進(jìn)一步加重肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形,需要長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù);⑶張力鋼絲固定,存在固定不牢靠,容易發(fā)生再移位的風(fēng)險(xiǎn),還需二次手術(shù)取出鋼絲,增加一次手術(shù),加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);⑷肱骨遠(yuǎn)端Ilizarov環(huán)形外固定支架,手術(shù)時(shí)裝配外固定比較費(fèi)時(shí),手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),截骨處愈合時(shí)間長(zhǎng),穿針時(shí)易造成神經(jīng)損傷,術(shù)后護(hù)理相對(duì)困難,易發(fā)生針道感染。

        我院應(yīng)用肱骨髁上截骨聯(lián)合外固定支架輔助復(fù)位固定治療兒童肘內(nèi)翻具有以下優(yōu)點(diǎn):⑴在肱骨髁上截骨平面的遠(yuǎn)近端,根據(jù)需要截骨角度,預(yù)先鉆入兩枚外固定支架的骨釘,兩枚骨釘?shù)膴A角為所需截骨的度數(shù),截骨角度精確;⑵肱骨髁上楔形截骨后,利用截骨平面遠(yuǎn)近端的骨釘作為操作桿進(jìn)行復(fù)位并固定,操作簡(jiǎn)單,復(fù)位方便,可以同時(shí)矯正尺偏、過伸、旋轉(zhuǎn)畸形,復(fù)位滿意后,立即將骨釘與外固定支架連接,固定牢固;⑶再從外側(cè)鉆入兩枚直徑1.5 mm的克氏針加固穩(wěn)定,可以早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練,有效預(yù)防肘關(guān)節(jié)僵硬。

        綜上所述,肱骨髁上截骨聯(lián)合外固定支架輔助復(fù)位固定治療兒童肘內(nèi)翻,安全可靠,手術(shù)操作簡(jiǎn)單,畸形矯正完全,復(fù)位簡(jiǎn)單準(zhǔn)確,創(chuàng)傷小,固定效果滿意,可確保術(shù)后患兒早期進(jìn)行功能訓(xùn)練,恢復(fù)良好的肢體功能。

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