劉軍，曾德欽，潘嘉琦

（深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院 手足外科，廣東 深圳 518000）

手指Pilon骨折是指骨基底粉碎性骨折，非常不穩(wěn)定[1-2]。手術(shù)治療易出現(xiàn)骨折復(fù)位不良、內(nèi)固定失效、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)水腫、結(jié)締組織增生等并發(fā)癥，常引起患處關(guān)節(jié)梭形腫大且持續(xù)疼痛，側(cè)方成角與鄰指碰撞，不能正常屈伸，預(yù)后不良，臨床上較為棘手。2016年8月-2020年7月，我科通過掌背阻擋克氏針間接固定治療手指Pilon骨折8例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男5例，女3例；年齡22～52歲，平均31歲；中指3例，環(huán)指2例，示指2例，小指1例；機器傷4例，籃球撞擊傷2例，高處墜落傷1例，交通事故傷1例。均為閉合性新鮮骨折。X線及三維CT檢查示中節(jié)指骨基底粉碎性骨折，大部分或整個關(guān)節(jié)面受損、中央塌陷，伴或不伴有骨質(zhì)缺損。術(shù)前需全面評估患者身體狀況，對影響手術(shù)的禁忌證作相應(yīng)的針對性治療，以達到能耐受手術(shù)的條件，同時排除伴有肌腱神經(jīng)血管損傷者。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)入路的選擇對手術(shù)能否順利進行至關(guān)重要。所有病例均采用倒T形切口，先以傷指近指間關(guān)節(jié)為中心沿其橈或尺側(cè)正中作一縱行切口，以中心向背側(cè)作橫切口。顯露側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊、屈肌腱以及指淺屈肌腱止點區(qū)，顯露伸肌腱及中央腱束，屈曲近指間關(guān)節(jié)30°左右，先在直視下復(fù)位背側(cè)骨折塊，復(fù)位后將1.0 mm克氏針從中節(jié)指骨背側(cè)中央由遠側(cè)向近端鉆入近節(jié)指骨頭部臨時固定；然后在掌板與側(cè)副韌帶交界處切開，打開關(guān)節(jié)腔，結(jié)合術(shù)前三維CT顯示骨折塊的形態(tài)、移位方向及程度，予血管鉗的頭部一側(cè)插入關(guān)節(jié)腔，盡量靠向中節(jié)指骨基底部，血管鉗頭部的另一側(cè)以手指背側(cè)克氏針為著力點，鉗夾復(fù)位掌側(cè)骨折端，術(shù)中選用1.0 mm克氏針分別從中節(jié)指骨掌橈側(cè)（或尺側(cè)，必要時橈側(cè)、尺側(cè)均進行）由遠側(cè)向近端貼掌側(cè)骨面鉆入近節(jié)指骨頭部下方，克氏針的方向盡量與近節(jié)指骨縱軸呈小夾角；接著拔出背側(cè)臨時固定針，撬開背側(cè)復(fù)位塌陷的骨塊和關(guān)節(jié)面，塌陷的關(guān)節(jié)面可通過克氏針、微型剝離子或小刀片插入撬撥復(fù)位。若塌陷骨塊和（或）關(guān)節(jié)面復(fù)位后存在骨質(zhì)缺損則可取同側(cè)橈骨莖突區(qū)自體松質(zhì)骨，填塞缺損區(qū)并支撐關(guān)節(jié)面。復(fù)位后回納背側(cè)骨折塊，再予1.0 mm克氏針從中節(jié)指骨背側(cè)中央由遠側(cè)向近端鉆入近節(jié)指骨頭部。在鉆入克氏針前適當(dāng)牽拉手指，使進針點盡量偏向指骨中央軸，骨針方向盡量與近節(jié)指骨縱軸呈小夾角，使去除牽拉后的中節(jié)骨質(zhì)受到手指屈伸肌腱回縮力作用，中節(jié)基底部骨塊進一步得到背、掌側(cè)克氏針的擠壓作用，檢查骨折復(fù)位情況，若骨折端穩(wěn)定性不夠，則再予一枚1.0 mm克氏針斜行固定近指間關(guān)節(jié)，或應(yīng)用微型外固定支架固定中近節(jié)指骨，以增加復(fù)位的穩(wěn)定性；側(cè)副韌帶于止點處的骨性撕裂，應(yīng)回納原位，予5/0縫線將橈側(cè)副韌帶與周圍關(guān)節(jié)囊組織或骨膜進行縫合修補，C臂機透視見骨折對位對線良好、關(guān)節(jié)間隙得到恢復(fù)，針尾留皮外1.0～1.5 cm，尾部折彎成環(huán)狀，皮外予7號絲線將掌、背側(cè)克氏針針尾環(huán)牽拉捆扎，使兩針尾形成夾角縮?。▋舍槾嬖谙蚪?jié)指骨縱軸的應(yīng)力）。沖洗、止血，逐層間斷縫合。無菌敷料包扎，鋁指板托功能位外固定掌指關(guān)節(jié)。

術(shù)后3 d囑患者開始漸行功能康復(fù)訓(xùn)練掌指關(guān)節(jié)，術(shù)后12 d拆除傷口縫線，6周拔除克氏針并開始主動行近指間關(guān)節(jié)的不負(fù)重功能康復(fù)訓(xùn)練，8周逐漸進行應(yīng)力訓(xùn)練。此過程均應(yīng)避免側(cè)方扳弄手指及再受傷，同時需在顯示骨折愈合過程的X線片下由醫(yī)師指導(dǎo)進行。

2 結(jié)果

本組8例均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均11.8個月。術(shù)后均未發(fā)生傷口及針道感染，亦無側(cè)方成角與鄰指碰撞、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥。均為骨性愈合，平均愈合時間為5.2周。根據(jù)手指關(guān)節(jié)總主動活動度TAM（Total active motion）評分標(biāo)準(zhǔn)[3]：優(yōu)：手指關(guān)節(jié)屈伸度恢復(fù)至正常水平；良：手指關(guān)節(jié)屈伸度達到傷前（或?qū)?cè)相應(yīng)手指）功能的75%以上，但未完全恢復(fù)；可：手指關(guān)節(jié)屈伸度達到傷前（或?qū)?cè)相應(yīng)手指）功能的50%～74%；差：治療后的關(guān)節(jié)屈伸度達不到傷前（或?qū)?cè)相應(yīng)手指）功能的50%。本組評定：優(yōu)5例，良2例，優(yōu)良率87.5%。1例于術(shù)后兩周因克氏針退出改換指托繼續(xù)外固定，導(dǎo)致基底部增厚、關(guān)節(jié)間隙變窄。

典型病例:患者 男，29歲，以騎單車摔傷致左手腫痛、活動受限2.5 h入院。查體：生命體征平穩(wěn)，左手輕度腫脹，見散在挫傷痕，滲血，環(huán)指近指間關(guān)節(jié)畸形、腫脹，壓痛，背伸屈曲功能受限，指端血運、感覺可。X線及三維CT重建檢查示左環(huán)指中節(jié)基底部粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面中央塌陷，背腹側(cè)骨塊分離。采用手術(shù)切開暴露骨折線，但不剝離骨折片，通過手法牽引和血管鉗對骨折進行復(fù)位，經(jīng)C臂機透視確認(rèn)復(fù)位完全后，用克氏針經(jīng)皮下、肌腱下、骨膜下在中節(jié)指骨掌側(cè)、背側(cè)對關(guān)節(jié)面、骨折端進行間接有效阻擋固定。術(shù)后傷口一期愈合，術(shù)后12 d拆線。術(shù)后10個月隨訪，TAM評定為優(yōu)（圖1-6）。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后1周X線片

圖3 術(shù)后1周外觀

圖4 術(shù)后6周X線片

圖5 術(shù)后6周外觀

圖6 術(shù)后6周外觀

3 討論

手指Pilon骨折最早由Stern等[4]提出，是指手指中節(jié)指骨基底部的粉碎性骨折，多源于直接暴力，常為多發(fā)性損傷，通常為暴力沿著指骨縱向傳導(dǎo)所致，常累及大部分或整個關(guān)節(jié)面受損，伴有骨質(zhì)缺損[5]。手指Pilon骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因骨折端周圍有眾多肌腱韌帶附著，其骨折特點為移位明顯，穩(wěn)定性差，治療上整復(fù)容易，固定困難。治療不當(dāng)易出現(xiàn)骨折復(fù)位不良、內(nèi)固定失效，術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)水腫、結(jié)締組織增生等并發(fā)癥，常引起患處關(guān)節(jié)梭形腫大、持續(xù)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬，側(cè)方成角與鄰指碰撞，不能恢復(fù)正常的屈伸功能。

治療指骨骨折應(yīng)力求解剖復(fù)位，嚴(yán)禁有旋轉(zhuǎn)、側(cè)方成角和＞10°的掌背向成角移位。前二種移位可變更手指正常屈伸運動軌跡，使其在屈曲時與相鄰手指發(fā)生推擠或疊羅，妨礙其他手指屈曲功能；后一種則會破壞骨與肌腱間平滑的接觸面，增大肌腱滑動摩擦阻力誘發(fā)肌腱斷裂[6]。手術(shù)治療的優(yōu)劣不但取決于骨折脫位是否解剖復(fù)位，固定方式、伴發(fā)的軟組織損傷程度、手術(shù)后制動時間、早期功能訓(xùn)練或理療康復(fù)等因素均與治療效果有著密切關(guān)系。

3.1 關(guān)于骨折的手術(shù)治療

目前對于手指Pilon骨折，閉合復(fù)位指托外固定的非手術(shù)治療方法僅針對受傷輕、骨折移位、關(guān)節(jié)面破壞較小者；相對于因骨折端及關(guān)節(jié)面復(fù)位困難且骨折固定穩(wěn)定性差常發(fā)生再移位較為復(fù)雜者而早已棄用。其中對于Pilon骨折關(guān)節(jié)面損傷輕者先用帶單向運動軸的固定架牽引，然后閉合復(fù)位使骨折塊相互聚攏，再依靠外固定架的牽引作用保持復(fù)位。此法損傷小，既可避免對關(guān)節(jié)囊、韌帶及周圍軟組織的手術(shù)剝離導(dǎo)致的關(guān)節(jié)水腫、結(jié)締組織增生等并發(fā)癥，又避免了手術(shù)二次破壞導(dǎo)致骨折更為散亂，難以有效固定的并發(fā)癥。但復(fù)位后骨折塊僅靠外固定架牽引保持，骨折端未能得到有效堅強的固定，復(fù)位骨折塊會再度移位，同時外固定架牽引力度難以把控，常在牽引過程中導(dǎo)致復(fù)位骨折塊移位?？耸厢槂?nèi)固定的應(yīng)用是目前較為常用的治療方法，通過開放復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合外固定架的牽引作用[7-10]，達到關(guān)節(jié)面、骨折端的準(zhǔn)確復(fù)位及穩(wěn)固固定。田文等[11]應(yīng)用切開復(fù)位方法恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整度，用直徑0.8～1.0 mm細(xì)克氏針進行不超關(guān)節(jié)的局限性固定，應(yīng)用微型外固定架進行超關(guān)節(jié)的加強固定，并將關(guān)節(jié)間隙撐開1.0～2.0 mm，具有關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意、骨折固定方法可靠、療效確切等優(yōu)點。但因關(guān)節(jié)面及骨折粉碎，復(fù)位后靠克氏針直接固定其把持力不夠而內(nèi)固定失效，同時常有骨折塊小、難以找到進針點，且術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。再有微型外固定架價格高昂，一般患者難以承受。

為探索一種既方便術(shù)中對骨折端、關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，又減少對關(guān)節(jié)囊、韌帶及周圍軟組織的手術(shù)剝離，還要避免手術(shù)二次破壞導(dǎo)致骨折更為散亂，更要對復(fù)位進行有效固定、避免固定后再度移位等并發(fā)癥，我科在手指外傷的日常處置中針對手指Pilon骨折逐漸探索出一種通過阻擋克氏針在中節(jié)指骨掌、背側(cè)對關(guān)節(jié)面、骨折端間接固定并持續(xù)彈性加壓的作用來達到以上目的。采用手術(shù)暴露骨折線，但不剝離骨折片，通過手法牽引或血管鉗對骨折進行復(fù)位，經(jīng)C臂機透視確認(rèn)復(fù)位完全后，用克氏針經(jīng)皮下、肌腱下、骨膜下對骨折端進行有效阻擋固定，利用相對比較完整的韌帶、關(guān)節(jié)囊及骨膜作為鉸鏈，通過肌腱的回縮力和克氏針本身的韌性（或彈性）實現(xiàn)對骨折端起到直接復(fù)位并持續(xù)彈性加壓固定的作用，具有創(chuàng)傷小、簡單有效、經(jīng)濟實用等優(yōu)勢。

3.2 本術(shù)式的優(yōu)點

⑴骨折復(fù)位優(yōu)良，塌陷關(guān)節(jié)面在直視下更容易達到解剖復(fù)位；⑵內(nèi)固定時不需或少許切開關(guān)節(jié)囊，周圍軟組織亦無需剝離太多，避免了關(guān)節(jié)水腫、結(jié)締組織增生、再次手術(shù)等并發(fā)癥；⑶對骨折塊間接內(nèi)固定，避免了因關(guān)節(jié)面及骨折粉碎、復(fù)位后靠克氏針直接固定其把持力不夠的不足，或因骨折塊小難以找到進針點而導(dǎo)致內(nèi)固定失效；⑷應(yīng)用克氏針在近指間關(guān)節(jié)背腹側(cè)進行直接阻擋固定，并通過克氏針的彈性作用對骨折端存在持續(xù)的直接加壓固定，避免了術(shù)中彈性外固定牽引裝置的牽引力度和方向、關(guān)節(jié)間隙的把控難度過大的不足；⑸背腹側(cè)克氏針夾角的存在，而術(shù)后骨折端及骨折塊受到伸屈肌腱縱向彈性回縮力的持續(xù)作用，使得骨折塊間隙變得更為緊密，有利于骨折愈合；⑹內(nèi)固定物簡單（2～4枚克氏針），不像外固定牽引架易受到外界的干擾，避免復(fù)位骨折塊再度丟失；⑺骨折愈合后取出內(nèi)固定物簡單易行，無需顯露骨折部位，避免了骨折附近軟組織因多次手術(shù)導(dǎo)致關(guān)節(jié)梭形腫大且持續(xù)疼痛，且門診即可操作；⑻治療期短、費用低。