吳朋朋

0 引言

心絞痛是因冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇且短暫的缺血、缺氧所引起的臨床綜合征，根據(jù)其發(fā)作狀況和機(jī)制可分為變異型、不穩(wěn)定型和穩(wěn)定型3種[1-2]?？诜幬镏委熓悄壳胺€(wěn)定型心絞痛(Stable angina pectoris,SAP)最重要的治療手段，藥物治療復(fù)雜且需長期規(guī)律用藥，因此需要患者遵循醫(yī)生制定的治療方案，與醫(yī)囑保持一致[3]。但慢性病患者服藥依從性普遍較差[4]。健康信念是個(gè)體所擁有的一種關(guān)于維護(hù)健康力求達(dá)到最好生活狀態(tài)的觀念[5]。有報(bào)道，健康信念對患者的服藥依從性行為的形成具有重要影響，且呈正相關(guān)關(guān)系[6]。社會(huì)支持是指各種社會(huì)關(guān)系對個(gè)體的主觀和(或)客觀的影響力，通常社會(huì)支持被認(rèn)為與不良的疾病健康結(jié)局密切相關(guān)[7]?，F(xiàn)階段國內(nèi)關(guān)于健康信念、社會(huì)支持與服藥依從性的研究大多集中在影響因素分析，關(guān)于其內(nèi)在作用機(jī)制的報(bào)道較少[8-11]?；诖?，本研究擬從社會(huì)支持通過調(diào)節(jié)健康信念，從而影響服藥依從性，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型(Structural equation modeling，SEM)，明確健康信念的中介效應(yīng)，從而揭示社會(huì)支持、健康信念對SAP患者服藥依從性影響的作用機(jī)制，以期能為臨床醫(yī)務(wù)人員制定規(guī)范、合理、科學(xué)的干預(yù)措施提供一定的理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年1月至2022年4月在我院治療后出院的247例穩(wěn)定型心絞痛患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》中關(guān)于SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；②年齡≥18歲；③出院后接受藥物治療≥1個(gè)月；④病情穩(wěn)定，思維清晰；⑤臨床資料完整者；⑥知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①智力低下或精神疾病者；②聽力、視力存在障礙者，文盲或閱讀障礙者；③近期心理遭受重大刺激，情緒不穩(wěn)定者；④存在酗酒、吸毒、藥物濫用者；⑤患有嚴(yán)重心腦肺肝腎等功能損害或惡性腫瘤疾病者。計(jì)算樣本量方法：在結(jié)構(gòu)方程模型中確定樣本量是根據(jù)觀察變量的個(gè)數(shù)擴(kuò)大10～15倍，本文內(nèi)容涉及到健康信念6個(gè)維度，社會(huì)支持3個(gè)維度，服藥依從性1個(gè)維度，共計(jì)10個(gè)觀察變量，則需要100～150例樣本量?？紤]到在調(diào)查期間會(huì)存在數(shù)據(jù)缺失和數(shù)據(jù)有效性的問題，故再增加20%的樣本量，則為120～180例，本研究共納入247例研究對象，符合模型的穩(wěn)定性要求。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2018LL022)，患者及其家屬均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自主設(shè)計(jì)內(nèi)容結(jié)構(gòu)，主要包括一般人口學(xué)資料與疾病相關(guān)資料等。

1.2.2 健康信念[5]采用健康信念模型量表(Champion Health Belief Model，CHBMS)中文版評估測試者健康信念，該量表Cronbach′s α系數(shù)為 0.89。量表共有6個(gè)維度36個(gè)條目，即感知疾病嚴(yán)重性(7個(gè)條目)、感知疾病易感性(5個(gè)條目)、感知健康行為的益處(6個(gè)條目)、感知健康行為的障礙(6個(gè)條目)、健康動(dòng)力(7個(gè)條目)和自我效能(5個(gè)條目)，應(yīng)用Likert 5級評分法，分別賦值1分(完全不同意)、2分(不同意)、3分(中立)、4分(同意)、5分(完全同意)，其中“感知健康行為的障礙”為反向計(jì)分，總分36～180分，分值越高代表健康信念水平越高。在本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)是0.885，表明具備良好的信度。

1.2.3 社會(huì)支持[13]采用領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(Perceived Social Support Scale,PSSS)中文版評估測試者領(lǐng)悟到的來自各種社會(huì)支持源，量表共有3個(gè)維度12個(gè)條目，即家庭支持(4個(gè)條目)、朋友支持(4個(gè)條目)和其他支持(4個(gè)條目)，應(yīng)用Likert 7級評分法，分別從“極不符合”至“極其符合”賦值1～7分，總分12～84分，分值越高代表社會(huì)支持程度越高。在本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)是0.902，表明具備良好的信度。

1.2.4 服藥依從性[14]采用服藥依從性評估量表中文版，該量表 Cronbach′s α系數(shù)為0.876，具有較高的信度。量表共有4個(gè)條目，分別為服藥次數(shù)、劑量、時(shí)間及不間斷服藥。應(yīng)用Likert 4級評分法，分別賦值1分(根本做不到)、2分(偶爾做得到)、3分(基本做得到)、4分(完全做得到)，總分4～16分，分?jǐn)?shù)越高代表測試者服藥依從性行為越好。在本研究中出院準(zhǔn)備度量表的Cronbach′s α系數(shù)是0.846，表明其具備良好的信度。

1.3 調(diào)查方法 本研究為橫斷面研究，采用線上線下聯(lián)合調(diào)研的方式進(jìn)行問卷調(diào)查，線上調(diào)研主要應(yīng)用郵件、微信或QQ等平臺收集數(shù)據(jù)，由調(diào)查人員填寫到問卷星中；線下調(diào)研即紙質(zhì)問卷，由調(diào)查人員現(xiàn)場發(fā)放并收回問卷。在發(fā)放問卷調(diào)查表前，調(diào)查人員需統(tǒng)一進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，熟練掌握問卷表內(nèi)各項(xiàng)問題。參照入排標(biāo)準(zhǔn)篩選SAP患者，由調(diào)查員向其解釋研究目的和意義，在獲得同意后，請測試者填寫問卷表格，并著重?cái)⑹鎏顚憜柧肀淼淖⒁馐马?xiàng)，當(dāng)測試者對問卷表內(nèi)容有疑惑時(shí)，研究員要仔細(xì)進(jìn)行解答，但不能干擾其選項(xiàng)意愿。在問卷調(diào)查表填寫完成后，調(diào)查員要馬上查看，若存在漏填可讓測試者予以補(bǔ)充，若情況特殊無法補(bǔ)充完整，漏項(xiàng)超過10%則予以剔除。本研究共發(fā)放問卷表247份，回收236份，問卷表回收率為95.55%，剔除規(guī)律作答和漏項(xiàng)超過10%的問卷，有效問卷為229份，問卷有效率達(dá)到92.71%。

2 結(jié)果

2.1 SAP患者服藥依從性得分比較 本研究共納入229例SAP患者，結(jié)果表明，年齡、病程、婚姻狀況、藥物不良反應(yīng)和心絞痛嚴(yán)重程度是SAP患者服藥依從性的影響因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 SAP服藥依從性得分比較[例(%)]

2.2 SAP患者健康信念、社會(huì)支持與服藥依從性得分情況 229例SAP患者健康信念總分為(121.09±14.37)分，社會(huì)支持總分為(66.77±11.68)分，服藥依從性總分為(10.64±1.28)分，見表2。

表2 229例SAP患者健康信念、社會(huì)支持與服藥依從性得分情況 (分)

2.3 SAP患者健康信念、社會(huì)支持與服藥依從性間相關(guān)性分析 SAP患者健康信念與社會(huì)支持相關(guān)性分析結(jié)果表明，除感知疾病嚴(yán)重性與其他支持、感知健康行為的障礙與朋友支持無相關(guān)性之外，健康信念總分與社會(huì)支持總分及各個(gè)維度間呈正相關(guān)(P<0.05)。健康信念與服藥依從性相關(guān)性分析結(jié)果表明，除自我效能與服藥依從性總分無相關(guān)性之外，健康信念總分及各個(gè)維度間與服藥依從性總分皆呈正相關(guān)(P<0.05)。社會(huì)支持與服藥依從性相關(guān)性分析結(jié)果表明，社會(huì)支持總分及各個(gè)維度與服藥依從性總分皆呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 SAP患者健康信念、社會(huì)支持與服藥依從性間相關(guān)性分析(r值)

2.4 SAP患者健康信念、社會(huì)支持與服藥依從性間中介效應(yīng)模型 應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型繪制健康信念、社會(huì)支持與服藥依從性間的作用路線圖，觀察健康信念在社會(huì)支持與服藥依從性之間的中介效應(yīng)。以服藥依從性為因變量，社會(huì)支持為自變量，健康信念為中介變量，各個(gè)維度為觀察變量，構(gòu)建假設(shè)性結(jié)構(gòu)方程模型。應(yīng)用極大似然法(ML)評估模型參數(shù)，在表4中可見到初始模型的各項(xiàng)擬合指標(biāo)，盡管NFI、GFI值>0.9，已達(dá)到模型擬合的基本標(biāo)準(zhǔn)，但是RMSEA值>0.08，CFI、RFI、IFI、AGFI值<0.9，故需要對初始模型按照修正指數(shù)進(jìn)行修正，修正步驟共分為3步：①增加e1與e4誤差變量之間的共變關(guān)系，修正后模型χ2=73.524，P<0.001，未達(dá)到P>0.05，因此需要再次修正；②增加e9與e10誤差變量之間的共變關(guān)系，修正后模型χ2=65.587，P<0.05，則需要繼續(xù)修正；③增加e6與e7誤差變量之間的共變關(guān)系，修正后模型χ2=49.234，P>0.05，χ2/df值=1.768表示模型好，見圖1。模型內(nèi)的各項(xiàng)擬合指標(biāo)皆比較良好，見表4。修正后模型的各個(gè)路徑系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表5。效應(yīng)關(guān)系分為直接效應(yīng)和間接效應(yīng)2種，直接效應(yīng)：社會(huì)支持能夠正向預(yù)測健康信念；社會(huì)支持能夠正向預(yù)測服藥依從性；健康信念能夠直接正向預(yù)測服藥依從性，直接效應(yīng)值分別為0.68、0.36、0.44。間接效應(yīng)：社會(huì)支持可通過健康信念間接預(yù)測服藥依從性，間接效應(yīng)值是0.68×0.44=0.30；得出中介效應(yīng)占總效應(yīng)的45.45%[0.30/(0.30+0.36)]，表示健康信念在社會(huì)支持與服藥依從性間具有部分中介效果。

圖1 SAP患者健康信念、社會(huì)支持與服藥依從性間中介效應(yīng)模型

表4 SAP患者健康信念、社會(huì)支持與服藥依從性在結(jié)構(gòu)方程模型中的適配度指標(biāo)

表5 SAP患者健康信念、社會(huì)支持與服藥依從性間中介效應(yīng)的路徑系數(shù)

3 討論

3.1 SAP患者健康信念、社會(huì)支持與服藥依從性得分情況 服藥依從性是指患者遵守醫(yī)生制定方案進(jìn)行治療，與醫(yī)囑保持一致的行為。良好的服藥依從性是規(guī)范治療SAP、預(yù)防心腦血管事件再發(fā)的重要保障[15]。本研究結(jié)果顯示，SAP患者服藥依從性評分為(10.25±1.26)分，與量表中間分8分對比，處于中等水平，與何月月等[16]研究帕金森病患者服藥依從性評分相近，分析原因可能是SAP患者大多已處在中老年，需服用的藥物品種繁多，且每次用量不同，用藥時(shí)間難免也會(huì)發(fā)生改變或忘記服藥。此外，長期用藥會(huì)導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，也會(huì)直接影響患者的服藥依從性。房煥云等[17]研究影響SAP用藥依從性的因素，結(jié)果表明，心絞痛嚴(yán)重程度、藥物不良反應(yīng)等因素都會(huì)導(dǎo)致服藥依從性發(fā)生變化。本研究證實(shí)，年齡、病程、婚姻狀況、藥物不良反應(yīng)和心絞痛嚴(yán)重程度是SAP患者服藥依從性的影響因素，故SAP患者的服藥依從性還有待增強(qiáng)。健康信念模型是以社會(huì)心理學(xué)的動(dòng)機(jī)理論為基礎(chǔ)的行為干預(yù)理論。本研究健康信念評分為(121.93±14.25)分，處于中等水平，高于褚國琴等[18]研究中的住院老年人健康信念評分，分析原因可能是本研究所選的對象都是SAP出院后，與住院患者相比，病情相對穩(wěn)定，已度過初期患病時(shí)的恐懼感，產(chǎn)生了一定的積極心理變化，從而形成了較高的健康信念，保持了良好的服藥依從性。本研究社會(huì)支持評分(66.84±11.63)分，與陳鳳敏等[19]研究中的空巢老年慢性疼痛患者社會(huì)支持評分相近，分析原因可能是患者經(jīng)歷重大的創(chuàng)傷性事件或應(yīng)激性生活事件后，他們更傾向于獲取來自家庭、朋友等層面的支持與鼓勵(lì)，并做出準(zhǔn)確的評價(jià)進(jìn)行積極的自我暗示，選用更加樂觀主動(dòng)的行為來促進(jìn)健康。

3.2 SAP患者健康信念、社會(huì)支持與服藥依從性相關(guān)性分析 本研究顯示，SAP患者服藥依從性與社會(huì)支持和健康信念均存在密切正相關(guān)性(r=0.167～0.781，P<0.05)。社會(huì)支持總分及各個(gè)維度與服藥依從性總分均呈正相關(guān)(r=0.524～0.762，P<0.01)，表明社會(huì)支持程度越高，服藥依從性就會(huì)越高，與邵英等[20]研究中的感染HIV孕產(chǎn)婦社會(huì)支持與服藥依從性的相關(guān)性結(jié)果相同。模型回歸結(jié)果顯示，社會(huì)支持對服藥依從性起到直接正向效應(yīng)，其路徑系數(shù)為0.363。在SAP患者面對自身無法解決的問題時(shí)，往往需要一些社會(huì)支持，社會(huì)支持有助于SAP患者積極地接受治療，增強(qiáng)服藥依從性。故醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)著重關(guān)注SAP患者社會(huì)支持的評估與干預(yù)，盡早識別社會(huì)支持程度較低的患者，有利于改善其預(yù)后水平。

另外，本研究顯示，SAP患者健康信念總分及各個(gè)維度間(除自我效能與服藥依從性無相關(guān)性之外)與服藥依從性總分均呈正相關(guān)(r=0.544～0.758，P<0.01)。表明SAP患者擁有健康信念水平越高，服藥依從性就會(huì)越髙，與陳依琳等[21]研究中的結(jié)直腸癌患者服藥依從性與健康信念相關(guān)性結(jié)果相同。模型回歸結(jié)果顯示，SAP患者健康信念對服藥依從性起到直接正向效應(yīng)，其路徑系數(shù)為0.441。健康信念模式認(rèn)為個(gè)體的健康信念會(huì)直接影響到患者采取的健康行為，當(dāng)患者感知疾病嚴(yán)重性越大和感知健康行為的益處越大時(shí)，越有利于患者采取健康行為，而患者感知疾病嚴(yán)重性越小和感知健康行為的障礙越大時(shí)，不利于患者采取健康行為。提示醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)對服藥過程中所遇到的障礙進(jìn)行全面評估，給予相應(yīng)干預(yù)，避免因障礙過多而對服藥依從性產(chǎn)生影響。此外，為了防止患者因長期服藥產(chǎn)生疲乏感和厭倦感，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)患者對治療重視度的干預(yù)，使其從根本上認(rèn)識到規(guī)范治療的重要性，從而防止發(fā)生服藥不依從的行為。

3.3 SAP患者健康信念、社會(huì)支持與服藥依從性間的中介效應(yīng)分析 本文中介效應(yīng)分析表明，健康信念在社會(huì)支持與服藥依從性間具有45.45%中介作用，即社會(huì)支持不但能夠直接對服藥依從性產(chǎn)生影響，還可以通過健康信念間接影響服藥依從性。以上結(jié)果可為SAP患者的治療提供新思路，對社會(huì)支持程度不高或健康信念較差的患者應(yīng)給予重點(diǎn)關(guān)注，謹(jǐn)防發(fā)生服藥不依從的行為。針對服藥依從性較差的患者，可以從個(gè)體及家庭等層面出發(fā)，開展針對性干預(yù)措施，增強(qiáng)服藥依從性。例如：①加強(qiáng)心理護(hù)理，針對性開展心理輔導(dǎo)；②定期舉行病友會(huì)，借助“榜樣的力量”幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；③評估患者服藥依從性、社會(huì)支持程度和健康信念水平，針對服藥依從性較差、社會(huì)支持程度較低或健康信念水平較差的患者，應(yīng)及時(shí)與家庭成員溝通，爭取家人更多的關(guān)注與支持，并給予康復(fù)知識講解，幫助患者提高認(rèn)識；④組建QQ群、微信群等社交平臺，讓患者可以隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員取得溝通。

綜上所述，SAP患者健康信念、社會(huì)支持與服藥依從性評分均處于中等水平，SAP患者服藥依從性與社會(huì)支持和健康信念均存在密切正相關(guān)關(guān)系，健康信念在社會(huì)支持與服藥依從性間具有中介效果。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視交流溝通和社會(huì)支持的重要性，使患者維持較高的健康信念，有助于增加服藥依從性。本文進(jìn)行描述性研究僅采用了調(diào)查問卷的形式，今后將考慮應(yīng)用多種研究措施，比如質(zhì)性研究等。此外，本研究只納入了“健康信念”這一種中介變量探討社會(huì)支持對服藥依從性的影響，今后將考慮納入更多的變量，以期能為臨床治療工作提供科學(xué)參考依據(jù)。