郭世鴻 莊得才 張玉梅 高艷儒 李斌苗 張淑芳

(蘭州市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，甘肅 蘭州 730046)

慢性鼻竇炎是臨床常見的耳鼻喉疾病，在普通人群中發(fā)病率和復(fù)發(fā)率較高。常伴有鼻息肉，主要臨床表現(xiàn)為頭痛、鼻塞、打鼾、嗅覺喪失、流鼻涕〔1〕。慢性鼻竇炎通常是由鼻竇黏膜的慢性化膿性炎癥引起，病情加重時(shí)可引起視力改變和中耳炎〔2〕。臨床上慢性鼻竇炎的治療包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療往往導(dǎo)致治療不當(dāng)和反復(fù)復(fù)發(fā)〔3〕。手術(shù)治療雖有較好的治療效果，但傳統(tǒng)手術(shù)治療容易導(dǎo)致鼻竇、鼻腔損傷和術(shù)中出血，導(dǎo)致鼻黏膜損傷恢復(fù)不良，影響恢復(fù)〔4〕。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，可以有效促進(jìn)鼻竇功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，已成為治療慢性鼻竇炎的重要手術(shù)手段。該手術(shù)可徹底清除病變組織，擴(kuò)大鼻竇開口，促進(jìn)鼻竇生理功能恢復(fù)，從而改善臨床癥狀，達(dá)到治療目的〔5〕。鼻內(nèi)鏡手術(shù)一般在全身麻醉下進(jìn)行，手術(shù)中用0°、30°、70°等不同角度內(nèi)窺鏡，在高清攝像系統(tǒng)輔助下，可以清晰觀察鼻腔黏膜、鼻竇開口及鼻腔新生腫物的情況〔6〕。其中30°是臨床最常用角度〔7〕。鼻黏膜損傷的術(shù)后恢復(fù)涉及腫瘤壞死因子(TNF)-α、血小板衍生因子(PDGF)、透明質(zhì)酸(HA)和其他細(xì)胞因子〔8〕。本研究旨在探究老年慢性鼻竇炎患者在30°鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)前后嗅覺功能及TNF-α、PDGF、HA的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取 2017年5月至2022年5月蘭州市第二人民醫(yī)院收治的老年慢性鼻竇炎患者128例，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則分為觀察組和對(duì)照組各64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合慢性鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)雙側(cè)鼻竇病變伴鼻息肉；(3)患者能夠正常溝通；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)鼻竇炎、鼻息肉手術(shù)史，哮喘、過敏史者；(2)過去1個(gè)月曾口服激素或抗生素；(3)過去2 w內(nèi)局部鼻用藥或先天性嗅覺缺失。對(duì)照組平均年齡(64.62±3.35)歲，男30例，女34例，體重指數(shù)(BMI，23.35±1.63)kg/m2，病程(6.35±2.15)年；觀察組平均年齡(65.11±3.15)歲，男29例，女35例，BMI(23.85±1.46)kg/m2，病程(6.72±2.76)年。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2治療方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療。指導(dǎo)患者采取仰臥位，局部浸潤(rùn)麻醉后，用鼻息肉圈套取出鼻息肉。病灶清除后，用凡士林紗布止血，2 d后取出紗布。觀察組采用30°鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。手術(shù)前1 w服用抗生素。局部浸潤(rùn)和表面麻醉后，使用腎上腺素棉貼片對(duì)鼻黏膜進(jìn)行放氣，以充分暴露鼻道。Messerklinger技術(shù)用于去除鼻息肉。打開上頜竇和篩竇以移除病變。用止血紗布止血，用氯化鈉溶液沖洗傷口。2 d后取出凡士林紗布。兩組術(shù)后均按比例給予抗生素治療3 d。術(shù)后每周清洗一次鼻竇及鼻腔。

1.3療效評(píng)價(jià) (1)治愈：鼻塞、頭痛和化膿性鼻涕等癥狀消失；竇口開放，無狹窄或閉塞；沒有膿性分泌物。(2)有效：癥狀明顯改善，竇黏膜水腫或肉芽腫，少量膿性分泌物。(3)無效：各種癥狀無改善或惡化，竇狹窄或閉鎖，明顯腫脹，息肉形成，大量膿性分泌物。有效率=(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4嗅覺功能測(cè)試 術(shù)前和術(shù)后1、2個(gè)月采用標(biāo)準(zhǔn)化T&T嗅覺測(cè)試。使用無味濾紙按順序(間隔30 s)涂抹不同濃度(8種濃度)的不同氣味劑，并將其放置在患者鼻子附近(1 cm)，使其聞2～3次。圖像的檢測(cè)和識(shí)別閾值測(cè)量患者并計(jì)算平均嗅覺閾值。分值越低說明患者嗅覺越正常，嗅覺正常者的閾值濃度為0分 。

1.5TNF-α、PDGF 、HA 水平測(cè)定 術(shù)前和術(shù)后1、2個(gè)月，將小塊棉花放入患者鼻腔內(nèi)10 min，收集患者鼻腔分泌物(清洗前)。將棉塊放入0.9%氯化鈉溶液中收集懸浮液。在4℃條件下離心10 min(離心半徑15 cm)，收集上清，-80℃冷凍保存。TNF-α、PDGF和HA采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)。

1.6并發(fā)癥 對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥，包括頭痛、溢淚、鼻出血、視力下降。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行方差分析、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 對(duì)照組痊愈36例，有效20例，無效8例，有效率87.5%；觀察組痊愈49例，有效12例，無效3例，有效率95.3%。兩組有效率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=6.261，P=0.044)。

2.2兩組嗅覺功能比較 兩組術(shù)前嗅覺功能無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后1、2個(gè)月，兩組嗅覺功能測(cè)試得分均有所降低，且觀察組低于對(duì)照組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

2.3兩組TNF-α、PDGF、HA 水平比較 與術(shù)前相比，兩組術(shù)后1個(gè)月TNF-α、PDGF、HA水平均呈上升趨勢(shì)；與術(shù)后1個(gè)月相比，術(shù)后2個(gè)月均有所降低，但仍然高于手術(shù)前。術(shù)前兩組TNF-α、PDGF、HA水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后1、2個(gè)月觀察組均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組嗅覺功能比較分,n=64)

表2 兩組患者TNF-α、PDGF、HA 水平比較

2.4兩組并發(fā)癥比較 對(duì)照組頭痛5例、溢淚4例、鼻出血1例、視力下降4例，觀察組頭痛2例、溢淚2例、鼻出血1例、視力下降3例。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.905，P=0.753)。

3 討 論

慢性鼻竇炎的病因復(fù)雜，包括創(chuàng)傷、呼吸纖毛系統(tǒng)紊亂、胃食管反流、呼吸道過敏和感染、鼻竇和鼻腔解剖異常及全身免疫缺陷等〔9，10〕。慢性鼻竇炎患者鼻部組織在炎癥因子的長(zhǎng)期刺激下通常會(huì)出現(xiàn)水腫〔11〕。同時(shí)，嗜酸性粒細(xì)胞發(fā)生局部聚集，釋放多種細(xì)胞因子和毒性蛋白。鼻血管通透性的增加導(dǎo)致血漿滲出、上皮細(xì)胞破裂和持續(xù)增殖〔12〕。2/3慢性鼻竇炎患者也有嗅覺障礙〔13〕。慢性鼻竇炎和鼻息肉引起嗅覺障礙的機(jī)制尚不完全清楚。一般認(rèn)為，鼻黏膜水腫和充血阻塞嗅溝，使得氣味分子難以成功到達(dá)嗅覺黏膜，從而導(dǎo)致嗅覺障礙。鼻腔和竇腔狹窄，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，具有小孔和深孔的特點(diǎn)，這使得慢性鼻竇炎的治療更加困難〔14〕。慢性鼻竇炎嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量。

臨床上，保守治療和手術(shù)治療是治療慢性鼻竇炎的兩種常用方法。手術(shù)通過改善和重建鼻竇通氣和引流，可以更好地治療患者。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總治療有效率顯著高于對(duì)照組。這是因?yàn)閭鹘y(tǒng)的鼻竇手術(shù)容易造成鼻腔和鼻竇損傷及嚴(yán)重出血，影響術(shù)后傷口恢復(fù)。30°鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)可以在鼻竇內(nèi)鏡下直接觀察，盡可能保留鼻竇和鼻腔的結(jié)構(gòu)和功能，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。

慢性鼻竇炎患者在手術(shù)后通常需要較長(zhǎng)康復(fù)期。在此期間，病變會(huì)與鼻黏膜再生共存，導(dǎo)致水腫和延展性炎癥，最終患者恢復(fù)為竇黏膜上皮〔15〕。TNF-α是可能啟動(dòng)和觸發(fā)炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵和最早的炎癥介質(zhì)之一，對(duì)創(chuàng)傷后炎癥的發(fā)生和預(yù)后有重大影響〔16〕。PDGF是創(chuàng)傷愈合過程中的重要介質(zhì)，可刺激細(xì)胞增殖、生長(zhǎng)，促進(jìn)肉芽組織形成〔8〕。HA是一種天然高分子多糖，是組織基質(zhì)的重要組成部分，具有滲透性、假塑性和高黏彈性〔8〕。此外，HA對(duì)傷口愈合也很重要。本研究結(jié)果提示，手術(shù)后，大量的PDGF被激活，其濃度不斷上升，促進(jìn)多種細(xì)胞增殖和生長(zhǎng)，傷口迅速愈合。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，30°鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)性，且鼻竇黏膜愈合速度更快與PDGF密切相關(guān)。在術(shù)后早期黏膜愈合過程中，HA濃度迅速升高，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖和遷移〔17〕。傳統(tǒng)手術(shù)組HA水平低于鼻內(nèi)鏡手術(shù)組。這是因?yàn)?0°鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)可以更徹底地清除鼻竇和鼻腔內(nèi)的病變，同時(shí)對(duì)鼻纖毛的損傷較小〔18〕。嗅覺是人體的感覺功能之一，慢性鼻竇炎患者治療后嗅覺功能的恢復(fù)直接影響治療效果〔19〕。

綜上，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療老年慢性鼻竇炎患者比傳統(tǒng)手術(shù)更有效，體現(xiàn)在患者嗅覺功能恢復(fù)較好，鼻腔中TNF-α、PDGF和HA水平改善情況更好。