許娜 種琦 李明

(滕州市中心人民醫(yī)院，山東 滕州 277599)

腰椎間盤突出(LDH)是由纖維環(huán)受損、椎間盤髓核組織突出，導(dǎo)致神經(jīng)根受損而誘發(fā)。臨床癥狀表現(xiàn)為腰痛、下肢放射痛，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了不同程度影響〔1，2〕。以往在臨床上均是采用開放手術(shù)、椎間盤鏡手術(shù)進(jìn)行治療，雖然也起到一定的治療效果，但在病灶部位和手術(shù)創(chuàng)傷的影響下，術(shù)后患者手術(shù)部位容易發(fā)生感染，術(shù)后恢復(fù)速度比較慢，并發(fā)癥多，對(duì)患者術(shù)后身體恢復(fù)造成了嚴(yán)重影響，同時(shí)也會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)，不利于患者術(shù)后病情的恢復(fù)，再加上老年人臟器和細(xì)胞功能均處于退化中，抵抗力差，一旦發(fā)病，疼痛重，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，康復(fù)慢，選擇新型的治療方式至關(guān)重要。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷提升，微創(chuàng)理念逐漸深入。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)具有肌肉損傷小、椎板及小關(guān)節(jié)突破壞少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還可以有效減少手術(shù)過(guò)程中神經(jīng)根牽拉或硬膜囊牽拉的現(xiàn)象，減少神經(jīng)受損的風(fēng)險(xiǎn)性。在LDH中，部分患者會(huì)因?yàn)楦喵募⒆甸g孔小、病理改變復(fù)雜等多種因素，增加了椎間孔入路手術(shù)的難度系數(shù)〔3，4〕。所以在該手術(shù)中采用合適的手術(shù)入路方式對(duì)改善治療效果，促進(jìn)患者病情恢復(fù)具有至關(guān)重要的作用。目前治療LDH通常采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔椎間盤切除術(shù)(PETD)與經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間椎間盤切除術(shù)(PEID)，前者是通過(guò)切除黃韌帶來(lái)達(dá)到突出靶點(diǎn)的目的；后者是直視神經(jīng)根下將突出髓核全部切除。目前對(duì)于這兩種方法治療LDH的研究比較少〔5～7〕。本研究擬分析PETD與PEID治療老年LDH患者效果及疼痛指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取140例于2018年3月至2021年1月到滕州市中心人民醫(yī)院接受治療的老年LDH患者，采用數(shù)字隨機(jī)分配原則分為PEID組、PETD組，每組70例。PEID組男36例，女34例，年齡60～78歲，平均(62.69±2.65)歲；病程7～24個(gè)月，平均(17.54±5.98)個(gè)月。PETD組男39例，女31例，年齡60～77歲，平均(62.21±1.59)歲；病程7.5～24個(gè)月，平均(16.98±5.85)年。兩組基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有對(duì)比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者腰椎活動(dòng)度存在不同程度限制，將腿伸直抬高試驗(yàn)≤70°，受擠壓神經(jīng)根所支配的區(qū)域存在不同程度的疼痛、感覺(jué)障礙，甚至下肢無(wú)力。(2)患者基線資料完整；(3)本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神異常，配合度較低者；(2)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，手術(shù)治療耐受性差者；(3)存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；(3)合并骨折、感染等。脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)隨訪過(guò)程中患者死亡、失聯(lián)，資料不齊全；(2)患者手術(shù)治療過(guò)程中改為其他方式進(jìn)行治療。

1.2方法 PEID。麻醉：手術(shù)過(guò)程中患者可能會(huì)多次對(duì)硬膜囊造成刺激，進(jìn)而誘發(fā)強(qiáng)烈的疼痛感，因此在入路前需要給患者進(jìn)行持續(xù)硬膜外麻醉。體位：該入路方式主要是在后方存在非常大椎板間隙的階段，指導(dǎo)患者取俯臥位。先用一枚克氏針進(jìn)行水平放置，對(duì)責(zé)任節(jié)段椎間隙進(jìn)行定位，之后在與棘突進(jìn)行連線從而形成一個(gè)交點(diǎn)，在交點(diǎn)2.3 cm處插入一枚定位針，經(jīng)C臂機(jī)透視來(lái)確定最終定位，在棘突附近開2 cm處插入定位針。置管：確認(rèn)手術(shù)切口后，用尖刀呈縱行方向做一個(gè)7 cm的切口，之后將鉛筆頭狀的擴(kuò)張管置入其中，選擇一級(jí)或二級(jí)擴(kuò)張管，建立軟組織通道，工作管置入后，再次采用C臂機(jī)透視來(lái)檢查工作套管的位置是否達(dá)標(biāo)，將工作管放置在內(nèi)窺鏡中。鏡下操作：對(duì)瘢痕組織進(jìn)行分辨，從關(guān)節(jié)突起的內(nèi)側(cè)邊緣進(jìn)行分離，在椎管內(nèi)對(duì)硬膜囊和走行神經(jīng)管的情況進(jìn)行探查，經(jīng)探測(cè)發(fā)現(xiàn)突出髓核后，直接利用相關(guān)器械，包括探針、探鉤等，將病變?nèi)空?，并采用射頻電極熱凝進(jìn)行分離、止血，促使纖維環(huán)成形，在探查可以不斷改變內(nèi)鏡的方向、角度，仔細(xì)觀察神經(jīng)根是否減壓到位，之后在觀察神經(jīng)根血管的充盈情況和搏動(dòng)情況。術(shù)后處理：經(jīng)內(nèi)鏡下觀察手術(shù)區(qū)域，無(wú)出血情況，在神經(jīng)根部周圍注射劑量為2 ml的地塞米松〔上海現(xiàn)代哈森(商丘)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41021924，1 ml∶5 mg〕，工作套管拔除后，逐層縫合切口，將輔料均勻覆蓋在切口上。

PETD。麻醉：通常給患者進(jìn)行利多卡因局部麻醉，也可以進(jìn)行全麻(一般采用局部浸潤(rùn)麻醉)，本研究給患者進(jìn)行全麻。體位：指導(dǎo)患者取俯臥位和健側(cè)側(cè)臥位，俯臥位要求患者的腹部處于懸空狀態(tài)，以此來(lái)增加患者腰椎屈曲度；健側(cè)側(cè)臥位需要患者保持屈髖屈膝位，患側(cè)朝上。本研究患者均采用俯臥位，由同一名醫(yī)生進(jìn)行過(guò)操作。體表定位：經(jīng)C臂X光正位透視，確定棘突中線和椎間盤上下緣的平行線，從下位椎體后上方中點(diǎn)作一個(gè)射線，需要經(jīng)過(guò)患者患側(cè)下位椎體上關(guān)節(jié)所凸顯的位置，經(jīng)側(cè)位透視下在標(biāo)定一定射線，經(jīng)過(guò)下位椎體后上方至上關(guān)節(jié)突起位置的射線，以上兩條射線就是穿刺點(diǎn)。通常情況下，正常體型患者的穿刺點(diǎn)與棘突中線旁開的距離控制在8～14 cm，不同節(jié)段旁開的切口為L(zhǎng)3～4節(jié)段旁開 8～10 cm，L4～5節(jié)段旁開11～14 cm，L5～S1節(jié)段旁開12～16 cm。 穿刺：常規(guī)消毒后，需要用型號(hào)為18G的穿刺針面向患側(cè)椎間孔進(jìn)行穿刺進(jìn)針，進(jìn)針過(guò)程中需要保障穿刺針與水平面呈16°外傾斜角，呈現(xiàn)出一個(gè)“Kambin安全三角”，穿刺到下位椎體上關(guān)節(jié)突的尖部腹位側(cè)緣，在透視下反復(fù)觀察正側(cè)位，確定最終位置。置管：有效固定穿刺套管，針道內(nèi)需要置入合適大小的導(dǎo)絲，同時(shí)將穿刺針拔出，做一個(gè)8 mm左右的切口，置入擴(kuò)張管建立靜脈通道。椎間孔成形：采用鋸齒刀將下位椎體的上關(guān)節(jié)突腹側(cè)緣骨質(zhì)全部摸出，之后再適量擴(kuò)大椎間孔，置入工作套管，并合理放置內(nèi)窺鏡，之后在透視下確認(rèn)工作導(dǎo)管的位置是否在椎間盤突出位置。鏡下操作：在內(nèi)鏡下，仔細(xì)對(duì)神經(jīng)根、硬膜囊、突出髓核、后縱韌帶等結(jié)構(gòu)進(jìn)行仔細(xì)辨別，并根據(jù)結(jié)構(gòu)具體情況采用髓核鉗將已突出的髓核組織全部摘除，摘除后進(jìn)行神經(jīng)根部減壓，之后在直接深入到椎間盤間隙內(nèi)，將所有游離的髓核組織全部摘除，同時(shí)采用內(nèi)鏡仔細(xì)探查神經(jīng)根，并進(jìn)行減壓，需要注意的是神經(jīng)根部周圍的瘢痕組織不需要全部清除，采用射頻消融進(jìn)行輔助治療，止血、恢復(fù)已經(jīng)破裂的纖維環(huán)。手術(shù)過(guò)程中需要密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，觀察癥狀改善情況，如果在手術(shù)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)硬膜囊搏動(dòng)和神經(jīng)根松弛等癥狀得到明顯改善，提示減壓效果顯著。術(shù)后處理：常規(guī)止血，手術(shù)結(jié)束后，經(jīng)工作套管注射劑量為2 ml地塞米松。逐層縫合切口1針，將無(wú)菌輔料貼敷在傷口上，并完成包扎。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行抗炎、止痛治療，患者在術(shù)后24 h后使用抗生素治療，同時(shí)還要密切觀察患者的神經(jīng)改善情況，術(shù)后第1天指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，第2天術(shù)后24 h后按照正確流程給患者佩戴腰圍，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，并對(duì)患者腰椎采用磁共振成像(MRI)檢查，術(shù)后第3天指導(dǎo)患者出院，并給患者交代好出院需要注意的適宜：(1)出院后每3天給切口換一次藥，術(shù)后第2周進(jìn)行切口拆線；(2)3個(gè)月內(nèi)患者在下地活動(dòng)時(shí)一定要佩戴好腰圍，避免長(zhǎng)時(shí)間久坐或久站，切記不可以讓患者負(fù)重或搬抬重物；(3)3個(gè)月后告知患者到醫(yī)院復(fù)查，檢查患者腰背肌、下肢功能恢復(fù)情況。

1.4觀察指標(biāo) (1)臨床療效對(duì)比：治療3個(gè)月后，對(duì)患者整體療效進(jìn)行評(píng)估，①顯效：患者疼痛感消失，腰部功能基本恢復(fù)到正常水平，對(duì)日常生活和工作無(wú)任何影響；②有效：疼痛感有所緩解，腰部功能有改善跡象，但活動(dòng)受限，影響患者正常生活和工作；③無(wú)效：疼痛感和腰部功能均無(wú)任何改善，甚至加重患者病情。(2)對(duì)比兩組手術(shù)透視次數(shù)和手術(shù)時(shí)間。(3)兩組手術(shù)前后疼痛程度對(duì)比：采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)定患者治療前、治療后24 h、治療后3個(gè)月的疼痛程度。用一個(gè)刻度范圍為0～10分的標(biāo)尺，0分表示無(wú)痛，中間刻度隨著數(shù)字的不斷增大，疼痛程度也不斷增加，10分表示劇烈疼痛。VAS標(biāo)準(zhǔn)：1～3分為輕微疼痛、4～6分為中度疼痛、7～9分重度疼痛、10分為劇烈疼痛，數(shù)值越大，說(shuō)明患者的疼痛感越強(qiáng)。(4)兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比：包括神經(jīng)根及硬膜囊損傷、椎間隙感染、術(shù)后殘余癥狀、術(shù)后脊柱失穩(wěn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效對(duì)比 PEID組治療總有效率〔68例(97.14%)，顯效64例(91.43%)、有效4例(5.71%)無(wú)效2例(2.86%)〕高于PETD組〔65例(92.86%)，顯效59例(84.29%)、有效6例(8.57%)、無(wú)效5例(7.14%)〕，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.602,P=0.438)。

2.2兩組手術(shù)透視次數(shù)與時(shí)間對(duì)比 PEID組透視次數(shù)〔(4.69±2.16)次〕顯著少于PETD組〔(19.25±4.69)次；t=23.592，P=0.000〕；手術(shù)時(shí)間〔(56.32±3.24)min〕顯著短于PETD組〔(70.32±3.54)min;t=24.408,P=0.000〕。

2.3兩組手術(shù)前后疼痛對(duì)比 PEID組治療前、治療后24 h、治療后3個(gè)月VAS低于PETD組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后疼痛對(duì)比分,n=70)

2.4兩組并發(fā)癥對(duì)比 PEID組并發(fā)癥發(fā)生率〔2例(2.86%)；椎間隙感染、術(shù)后殘余癥狀各1例(1.43%)〕低于PETD組〔4例(5.71%)，術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)1例(1.43%)、椎間隙感染2例(2.86%)、術(shù)后殘余癥狀1例(1.43%)〕，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.174,P=0.676)。

3 討 論

LDH在臨床上是一種老年人多發(fā)病，臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期腰低部痛、腿痛、神經(jīng)痛、無(wú)力、麻木等，嚴(yán)重影響患者的社會(huì)生活。老年患者身體較差，耐受力較低，多采取非手術(shù)治療方法，如推拿按摩、針灸拔罐、刮痧、牽引、足部按摩等，此類方法雖然安全性高，但治療效果不理想，難以在臨床上推廣，目前最有效還是手術(shù)治療，在治療過(guò)程中可以對(duì)患者椎間盤突出的部位進(jìn)行有效的摘除，可以有效減少局部硬膜囊壓迫程度，改善患者活動(dòng)受限的癥狀〔8，9〕。但對(duì)于傳統(tǒng)的治療方式，在很大程度上破壞了患者脊柱的穩(wěn)定性，加速了相鄰節(jié)段之間的退變，長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行手術(shù)會(huì)對(duì)患者脊柱生理功能造成嚴(yán)重影響。而微創(chuàng)手術(shù)是在傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上不斷更新與發(fā)展的一種新型技術(shù)，通過(guò)利用先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行輔助治療，通過(guò)在直視下對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療，可以在很大程度上提高準(zhǔn)確率，減少對(duì)組織造成的傷害，利于促進(jìn)患者病情恢復(fù)，同時(shí)在手術(shù)過(guò)程中還可以降低操作的難度系數(shù)，直觀看清楚手術(shù)視野，確保手術(shù)可以順利完成，且在光導(dǎo)拉鉤上安裝攝像頭還可以有效解決手術(shù)過(guò)程中的各種問(wèn)題〔10～13〕。

以往臨床上會(huì)采用經(jīng)髂骨鉆孔建立通道的方式治療LDH。這種治療方式容易導(dǎo)致患者骨骼發(fā)生骨折，臀上神經(jīng)和臀上動(dòng)靜脈會(huì)受到很大程度損傷，所以在臨床上很難推廣，且應(yīng)用范圍也非常小。站在解剖學(xué)角度上分析可知，肩上型和腹型椎間盤突出，神經(jīng)根被擠壓到內(nèi)側(cè)，與硬膜非常貼近，臨床上通常會(huì)采用神經(jīng)根肩部空間開展手術(shù)，這種方式相比于其他手術(shù)方式更加安全、可靠。椎板間入路手術(shù)中只要需要切開5～6 mm黃韌帶即可，除此之外，這個(gè)穿刺步驟也相對(duì)比較簡(jiǎn)單，不需要椎間盤造影、穿刺、打磨上關(guān)節(jié)突等一系列高難度的操作，能有效避免破壞脊柱原有的結(jié)構(gòu)〔14，15〕。除此之外，PEID治療過(guò)程中在減少透視次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間上也起到了極大促進(jìn)作用。但唯一存在缺點(diǎn)就是這種技術(shù)無(wú)法達(dá)到椎間孔以外的相關(guān)區(qū)域，無(wú)法對(duì)極外側(cè)型椎間盤突出進(jìn)行有效處理。這可能是因?yàn)樵撟甸g盤突出屬于中央型突出，針對(duì)這種類型的疾病，在手術(shù)過(guò)程中一定認(rèn)真仔細(xì)地將硬脊膜粘連進(jìn)行分離，切記不要在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行粗暴式的操作〔16〕。

治療椎間盤突出通常采用YESS技術(shù)、TESS技術(shù)作為主要的椎間孔入路技術(shù)。前者屬于主要經(jīng)Kambin安全三角直接進(jìn)入椎管，由內(nèi)向外對(duì)髓核進(jìn)行處理。這種方式簡(jiǎn)單，手術(shù)過(guò)程中的透視次數(shù)較少，且損傷神經(jīng)根、硬膜囊的風(fēng)險(xiǎn)性也會(huì)逐漸減少〔17，18〕。但是唯一存在的缺點(diǎn)就是手術(shù)工程中無(wú)法直接對(duì)患者的神經(jīng)根部進(jìn)行減壓，不利于有效控制減壓的程度，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛緩解不顯著；后者可以直接利用椎間孔成形術(shù)來(lái)對(duì)椎間孔后進(jìn)行擴(kuò)大，之后再直接進(jìn)入到椎管，通過(guò)對(duì)硬膜囊、神經(jīng)根的情況進(jìn)行探查可以直接對(duì)髓核進(jìn)行處理〔19，20〕。這種方式的臨床效果比較理想，但存在一定問(wèn)題，需要為此深入探究：手術(shù)過(guò)程中的透視次數(shù)較多，對(duì)患者輻射損傷造成巨大影響；(2)手術(shù)一般以局部麻醉為主，部分患者的疼痛耐受力較低；(4)部分患者會(huì)出現(xiàn)解剖異常，最常見(jiàn)的為高髂棘，所以穿刺起來(lái)相對(duì)比較困難。這種方式治療過(guò)程中，有部分患者會(huì)出現(xiàn)短暫性下肢痛麻的癥狀，可能是因?yàn)榕曰颊叩捏w型比較小，椎間孔較為狹窄，在手術(shù)過(guò)程中會(huì)對(duì)神經(jīng)根的出口根造成擠壓，導(dǎo)致術(shù)后出口根支配區(qū)的麻木癥狀逐漸加重，臨床上采用潑尼松龍、甲鈷胺等藥物治療，癥狀得到有效緩解。如果患者椎間孔比較小，可以選用YESS技術(shù)。

本研究中，兩組臨床效果無(wú)顯著差異。但在減少并發(fā)癥和緩解患者疼痛程度上，PEID的應(yīng)用價(jià)值更為顯著，更具有臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，這也是目前PETD和PEID在治療椎間盤突出癥上逐漸普及，并取代傳統(tǒng)手術(shù)治療方式的主要原因。PETD治療效果雖不如PEID，但是整體的臨床效果也是非常理想。在透視次數(shù)和手術(shù)時(shí)間上，與PETD相比，PETD透視次數(shù)較少，手術(shù)時(shí)間較短，易于更好促進(jìn)患者病情恢復(fù)。PETD雖然采用與微創(chuàng)方式治療，臨床價(jià)值顯著，能夠有效減少醫(yī)源性的損傷，但同時(shí)也會(huì)存在并發(fā)癥的發(fā)生。PETD共有1例術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，可能是因?yàn)樾g(shù)前患者病程非常長(zhǎng)，神經(jīng)根部長(zhǎng)時(shí)間受壓，減壓之后，術(shù)后殘余癥狀并不能在短時(shí)間內(nèi)完全改善。椎間隙感染屬于脊柱外科手術(shù)常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，嚴(yán)重程度較低，在傳統(tǒng)開發(fā)手術(shù)中，該并發(fā)癥的發(fā)生率在2%左右，在微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展下，椎間隙感染率也在隨之降低。手術(shù)操作、手術(shù)時(shí)間、器械消毒情況均于椎間隙感染有密切關(guān)系。雖然內(nèi)鏡技術(shù)損傷小，以無(wú)菌生理鹽水為介質(zhì)，有效減少了被環(huán)境中細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)性，但是手術(shù)器械均為管腔類型，會(huì)出現(xiàn)消毒不徹底、病菌殘留的現(xiàn)象，進(jìn)而也會(huì)誘發(fā)感染，如果患者自身免疫力低，再加上手術(shù)的侵犯，會(huì)使病菌強(qiáng)制性的突破免疫屏障進(jìn)而發(fā)生手術(shù)感染。此次研究中有PEID組1例發(fā)生椎間隙感染，原因在于患者為婦女，合并內(nèi)科疾病。

本研究主要存在的不足：(1)所選取的患者樣本較少，再加上后續(xù)隨訪資料和患者的資料不夠完整，無(wú)法為臨床提供有力的依據(jù)；(2)隨訪時(shí)間比較短，無(wú)法對(duì)PETD和PEID兩種不同入路方式進(jìn)行評(píng)估，很難確定具體入路方式的臨床應(yīng)用價(jià)值；(3)手術(shù)技術(shù)在選擇上非常依賴與手術(shù)操作者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平，因此這一項(xiàng)無(wú)法合理控制的變量因素。因此在后續(xù)研究中，還需要采集大量的研究樣本，對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行深入性的研究和分析，從而為臨床提供更加豐富的參考依據(jù)。

綜上，對(duì)老年LDH患者采用PETD和PEID兩種不同入路方式進(jìn)行治療，均可以取得良好的治療效果，但PEID在減少手術(shù)透視次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間上更有優(yōu)勢(shì)。因此，在治療疾病時(shí)，需要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，根據(jù)患者具體病情情況和手術(shù)操作者的多年經(jīng)驗(yàn)來(lái)選取個(gè)性化的手術(shù)入路方式，以此來(lái)提高患者的臨床效果，促進(jìn)患者病情快速恢復(fù)。