黃家愷 申雄成 楊波 周鑫

(遵義市第一人民醫(yī)院(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院)，貴州 遵義 563000)

腰椎退行性疾病(DDD)患者一般通過(guò)藥物治療、康復(fù)治療等保守方式進(jìn)行治療可取得一定效果，部分患者在保守治療下無(wú)法緩解癥狀或改善癥狀，需要進(jìn)行手術(shù)治療〔1〕。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)能重建DDD患者脊柱穩(wěn)定性，有效緩解患者下肢放射痛、麻木乏力、腰痛、間歇性跛行等癥狀，具有一定的治療效果〔2〕。但傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)對(duì)腰椎局部結(jié)構(gòu)具有破壞性，手術(shù)創(chuàng)傷性相對(duì)較大，無(wú)法滿足部分患者的治療需求〔3〕。微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于DDD手術(shù)治療，可減小手術(shù)帶來(lái)的副創(chuàng)傷。本研究在微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)(MIS-TLIF)基礎(chǔ)上改良，進(jìn)行雙側(cè)關(guān)節(jié)突切除(必要時(shí))、椎管減壓、增加椎間植骨量提高椎間融合率〔4〕。本研究相較于MIS-TLIF的改良點(diǎn)是在微創(chuàng)通道下經(jīng)通道置入雙側(cè)椎弓根螺釘，減少了術(shù)中C-臂透視次數(shù)，縮短射線暴露時(shí)間和整體手術(shù)時(shí)間，利于患者術(shù)后恢復(fù)〔5〕。本研究擬分析MIS-TLIF治療老年單節(jié)段DDD患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集遵義市第一人民醫(yī)院脊柱外科單節(jié)段DDD手術(shù)治療臨床病例60例，按入院次序依次將病例編號(hào)分為實(shí)驗(yàn)組(30例，序列號(hào)為奇數(shù))、對(duì)照組(30例，序列號(hào)為偶數(shù))，患者與家屬均知情且自愿簽署同意書(shū)。實(shí)驗(yàn)組男15例，女15例；年齡61～83歲，平均(71.57±4.32)歲；病程1～7年，平均(4.21±0.41)年；疾病類型：腰椎滑脫癥4例，腰椎管狹窄癥19例，腰椎間盤(pán)突出7例。對(duì)照組男13例，女17例；年齡63～82歲，平均(71.18±4.07)歲；病程1～7年，平均(4.10±0.43)年；疾病類型：腰椎滑脫癥3例，腰椎管狹窄癥18例，腰椎間盤(pán)突出癥9例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》〔6〕中DDD診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括Ⅰ度或Ⅱ度腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、腰椎間盤(pán)突出等；②根據(jù)患者X線、CT、磁共振成像確診為DDD；③單節(jié)段DDD；④年齡>60歲；⑤3個(gè)月以上保守治療無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脊柱腫瘤、脊柱炎癥性疾病等；②合并骨質(zhì)疏松或骨代謝疾?。虎坌姆喂δ苷系K；④脊柱外傷史、手術(shù)史者；⑤其他骨骼肌肉系統(tǒng)性疾病。

1.2方法 實(shí)驗(yàn)組采用MIS-TLIF治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療。(1)MIS-TLIF治療：全麻，取俯臥位，腹部懸空，C臂機(jī)定位病變節(jié)段，于雙側(cè)椎弓根處做標(biāo)記，標(biāo)志處行一切口(約3 cm)，切開(kāi)皮膚、皮下、筋膜。定位導(dǎo)針經(jīng)多裂肌插入，順導(dǎo)針逐級(jí)放置導(dǎo)管，軟組織鈍性剝離，擴(kuò)張器置入并撐開(kāi)，建立工作通道。連接冷光源，上下關(guān)節(jié)突暴露，做好椎弓根釘孔道，切除上下關(guān)節(jié)突，部分椎板、黃韌帶以槍鉗咬除，打開(kāi)側(cè)隱窩，顯露神經(jīng)根、硬脊膜外側(cè)。松解神經(jīng)根，探查神經(jīng)根受壓程度，順神經(jīng)根擴(kuò)大松解，保護(hù)硬脊膜囊、神經(jīng)根，暴露椎間盤(pán)，纖維環(huán)切開(kāi)，摘除髓核，神經(jīng)根及椎管徹底減壓，上下椎板終板軟骨刮除(根據(jù)患者具體病情決定行單側(cè)/雙側(cè)減壓)。沖洗、試模后選擇適合Cage，Cage中植入先前咬除的骨塊，椎間隙填入部分骨碎塊并用刮匙壓緊，植入 Cage，在通道下植入本側(cè)2枚椎弓根螺釘。對(duì)側(cè)相應(yīng)節(jié)段椎弓根體表投影做一切口(約3 cm)，程度化植入2枚椎弓根螺釘，C臂機(jī)透視椎弓根螺釘、融合器位置滿意后，短節(jié)段連接棒折彎成腰椎生理曲度，螺帽擰入，加壓固定，螺帽擰緊；置引流管，縫合。(2)傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療：全身麻醉，俯臥位，C臂定位手術(shù)節(jié)段，腰背部正中做一8.0 cm手術(shù)切口，皮下軟組織逐層切開(kāi)，剝開(kāi)椎旁組織，使關(guān)節(jié)突、椎板充分暴露，程序化植入4枚椎弓根螺釘，切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣及部分椎板，進(jìn)行神經(jīng)根探查及減壓，暴露椎間盤(pán)，纖維環(huán)切開(kāi)，摘除髓核，神經(jīng)根及椎管徹底減壓，上下椎板終板軟骨刮除，沖洗，試模后選擇適合Cage，Cage中植入先前咬除的骨塊，椎間隙填入部分骨碎塊并用刮匙壓緊，植入 Cage，選取長(zhǎng)度合適的連接棒折彎成腰椎生理曲度,螺帽擰入，加壓固定，螺帽擰緊。置引流管，縫合。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)手術(shù)情況：統(tǒng)計(jì)患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)區(qū)引流量，術(shù)后記錄患者住院時(shí)間。(2)椎間融合情況：術(shù)后規(guī)律復(fù)查影像學(xué)檢查，記錄患者融合時(shí)間，術(shù)后12個(gè)月計(jì)算兩組椎間融合率。融合評(píng)估方法：X射線片檢查顯示植骨間隙全部被骨小梁所填充評(píng)估為植骨融合；植骨間隙有透光線評(píng)估為植骨不融合。(3)腰椎術(shù)后功能改善效果：術(shù)后6個(gè)月，使用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)估治療〔7〕分?jǐn)?shù)評(píng)估，JOA包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限度、膀胱功能，總評(píng)分0～29分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。治療后評(píng)分改善率=〔(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/滿分29分-治療前評(píng)分〕×100%；治愈：改善率100%，顯效：改善率60%～99%；有效：改善率25%～59%，無(wú)效：改善率<25%。(4)腰背術(shù)區(qū)疼痛程度：術(shù)后第3、10、30天采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)〔8〕評(píng)定腰背術(shù)區(qū)疼痛程度，0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛，評(píng)分越高表示疼痛程度越高；(5)不良事件：統(tǒng)計(jì)患者術(shù)中、圍術(shù)期神經(jīng)根損傷、感染等情況，術(shù)后隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者螺釘松動(dòng)或斷裂情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)區(qū)引流量小于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2兩組腰背術(shù)區(qū)疼痛程度比較 與術(shù)后第3天比較，術(shù)后第10、30天兩組術(shù)區(qū)VAS均逐漸下降，術(shù)后第3、10、30天，實(shí)驗(yàn)組術(shù)區(qū)VAS低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組腰背術(shù)區(qū)疼痛程度比較分,n=30)

2.3兩組腰椎術(shù)后功能改善效果比較 術(shù)后6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組JOA評(píng)分〔(22.93±3.16)分〕高于對(duì)照組〔(19.53±2.46)分〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且實(shí)驗(yàn)組腰椎術(shù)后功能改善效果〔治愈17例(56.67%)、顯效7例(23.33%)、有效6例(20.00%)、無(wú)效0例〕高于對(duì)照組〔治愈8例(26.67%)、顯效11例(36.67%)、有效11例(36.67%)、無(wú)效0例〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.217，P=0.027)。

2.4兩組椎間植骨量與融合情況 實(shí)驗(yàn)組融合時(shí)間〔(20.87±4.02)w〕短于對(duì)照組〔(26.83±5.91)w〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.572，P<0.001)。實(shí)驗(yàn)組大概融合需20 w，對(duì)照組融合需27 w。術(shù)后12個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組椎間融合率〔100.00%(30/30)〕與對(duì)照組〔96.67%(29/30)〕比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。

2.5不良事件 兩組術(shù)中均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷等情況，兩組圍術(shù)期均未出現(xiàn)感染，術(shù)后隨訪6個(gè)月，兩組均未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)或斷裂情況。

3 討 論

DDD患者需根據(jù)患者實(shí)際臨床癥狀，選擇具體的手術(shù)治療方式〔9，10〕。傳統(tǒng)手術(shù)需要對(duì)椎旁肌肉等軟組織進(jìn)行廣泛剝離，造成的手術(shù)創(chuàng)傷較大，易造成患者術(shù)后腰背疼痛反復(fù)發(fā)作〔11〕。MIS-TLIF使用盡量微創(chuàng)的手術(shù)方式達(dá)到椎管減壓、神經(jīng)根松解、植骨融合等手術(shù)目的〔12〕。MIS-TLIF通過(guò)小切口、肌肉間隙通道擴(kuò)張進(jìn)行手術(shù)，充分保護(hù)了椎旁肌肉組織，避免廣泛軟組織的剝離和長(zhǎng)時(shí)間牽拉，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，MIS-TLIF減小了手術(shù)創(chuàng)傷，利于患者恢復(fù)〔13〕。但由于經(jīng)皮椎弓根螺釘?shù)闹萌?，術(shù)中需要C-臂反復(fù)透視，增加了術(shù)者及患者的射線暴露時(shí)間，同時(shí)延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間〔14〕；單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除的骨量相對(duì)較少，由此椎間植骨量相對(duì)較少，可能降低椎間融合率。本研究在MIS-TLIF手術(shù)操作基礎(chǔ)上，建立微創(chuàng)通道，優(yōu)化了置釘方式，能減少術(shù)中C-臂透視次數(shù)及手術(shù)時(shí)間，根據(jù)患者具體病情決定是否行雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除、增加椎間植骨量提高椎間融合率，帶來(lái)多重積極作用〔15〕。本研究結(jié)果說(shuō)明，MIS-TLIF治療老年單節(jié)段DDD手術(shù)創(chuàng)傷較低，能更快促進(jìn)患者病情恢復(fù)。微創(chuàng)通道下置釘椎間融合治療在MIS-TLIF手術(shù)操作基礎(chǔ)上，優(yōu)化減壓范圍，雙側(cè)減壓增加切除的骨量，能增加植骨量，利于促進(jìn)椎間融合〔16〕。本研究結(jié)果表明，MIS-TLIF治療老年單節(jié)段DDD雖然不能增加遠(yuǎn)期椎間融合率，但能縮短融合時(shí)間，考慮可能與微創(chuàng)手術(shù)節(jié)段周?chē)匾能浗M織損傷較小有關(guān)。MIS-TLIF是在肌間隙逐漸撐開(kāi)，避免軟組織廣泛剝離、過(guò)度牽拉或長(zhǎng)時(shí)間牽拉，減輕術(shù)后腰背痛程度〔17〕。同時(shí)，逐級(jí)撐開(kāi)的方式不明顯改變肌纖維排列順序，軟組織、椎旁肌生理功能沒(méi)有被破壞，減輕術(shù)后疼痛，利于術(shù)后恢復(fù)〔18〕。本研究結(jié)果說(shuō)明，MIS-TLIF治療老年單節(jié)段DDD減輕疼痛、功能障礙，利于恢復(fù)。另外，說(shuō)明MIS-TLIF治療老年單節(jié)段DDD不增加不良事件，安全性較高。

綜上，MIS-TLIF治療老年單節(jié)段DDD與傳統(tǒng)腰椎開(kāi)放手術(shù)相比，具有出血量少、術(shù)區(qū)疼痛程度輕、術(shù)后恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點(diǎn)。