朱雅斌，李云祥，李長松，姜琳

南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 泰州 225300

危機管理一詞來源于商業(yè)活動，當(dāng)發(fā)生危機時，是商業(yè)企業(yè)為應(yīng)對危機而制定的規(guī)劃決策、動態(tài)調(diào)整以及化解處理的培訓(xùn)過程。全球知名危機管理學(xué)家Steven Fink認(rèn)為危機管理可以定義為組織預(yù)測及防范危機發(fā)生時采取的行動[1]，醫(yī)療實踐越來越強調(diào)醫(yī)療保健過程中的患者安全和團隊合作[2]。臨床麻醉是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的高危行業(yè)，圍術(shù)期生命體征的監(jiān)測、調(diào)控以及保護重要臟器功能是現(xiàn)代麻醉學(xué)核心工作。麻醉危機是一種緊急情況，可以導(dǎo)致患者生命體征快速惡化，是否能夠正確處理危機直接關(guān)系患者的轉(zhuǎn)歸[3]。雖然隨著技術(shù)和藥物的進步，麻醉相關(guān)病死率已經(jīng)下降到了兩萬分之一，這是麻醉技術(shù)和麻醉流程優(yōu)化達到的。但是在日常工作中麻醉醫(yī)生常常遇到的是病情復(fù)雜的患者，需要快速應(yīng)對危機、診斷和處理患者，壓力必然極大。麻醉危機具有突發(fā)性、復(fù)雜性和不確定性，年輕醫(yī)師和住院醫(yī)師往往都沒經(jīng)歷過麻醉危機管理[4-5]。麻醉危機管理仍是大多數(shù)醫(yī)院麻醉培訓(xùn)的盲點，南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院麻醉科自2021年2—12月選取36名麻醉專業(yè)住培醫(yī)生，在日常講課的基礎(chǔ)上融入相關(guān)的危機場景和危機處理知識，使得住培醫(yī)師在知識點記憶、知識點應(yīng)用和危機應(yīng)對方面和傳統(tǒng)教學(xué)方法相比都有了一定提高?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院36名麻醉住培醫(yī)生，隨機分為常規(guī)培訓(xùn)組和危機管理培訓(xùn)組，各18名學(xué)員，兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組住培醫(yī)生一般情況比較

1.2 方法

常規(guī)培訓(xùn)組按照教學(xué)大綱以小講課形式，講授胸外科手術(shù)患者的特點、如何進行術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)測方法、常規(guī)手術(shù)方式、支氣管插管方法和單肺隔離技術(shù)等內(nèi)容；講課后學(xué)生自由提問。講課時間均定為45 min，兩組學(xué)生均有15 min提問時間。危機管理培訓(xùn)組按照以下步驟授課：①根據(jù)授課內(nèi)容設(shè)定4個麻醉危機場景：術(shù)前高血壓、術(shù)中發(fā)生心律失常、困難氣道、術(shù)中氣管內(nèi)大出血；②講授與常規(guī)培訓(xùn)組相同的麻醉相關(guān)知識；③老師和住培醫(yī)生根據(jù)學(xué)習(xí)的麻醉相關(guān)知識討論如何處理設(shè)定的4個危機場景；④老師根據(jù)簡潔、規(guī)范、合理的原則設(shè)計危機處理流程圖，講解危機處理的正確方式；⑤為學(xué)員有條理地進行總結(jié)。兩組住培醫(yī)生在講課后1周進行考試，考核住培醫(yī)生對所學(xué)知識的記憶程度。

1.3 觀察指標(biāo)

①理論考核：設(shè)計的試卷包含4個知識點，每個知識點25分，根據(jù)胸外科麻醉相關(guān)知識點設(shè)計，試卷內(nèi)容包括如何進行術(shù)前評估和準(zhǔn)備、術(shù)中常用監(jiān)測方法、支氣管插管和單肺隔離技術(shù)，記錄兩組住培醫(yī)生培訓(xùn)后1周的理論考試分?jǐn)?shù)，滿分100分。②非技術(shù)技能(nontechnical skill,NTS)評定系統(tǒng)評分：具體內(nèi)容根據(jù)4個主要方面進行設(shè)計，各項內(nèi)容滿分5分，根據(jù)優(yōu)秀、良好、一般、較差和很差，分為5～1分[6]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比（%）表示，組間比較分別采用χ2檢驗、秩和檢驗、Fisher精確概率法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住培醫(yī)生講課后1周理論考試成績比較

講課1周后的考試成績危機管理培訓(xùn)組高于常規(guī)培訓(xùn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組住培醫(yī)生講課后1周理論考試成績比較[（±s），分]

表2 兩組住培醫(yī)生講課后1周理論考試成績比較[（±s），分]

考試內(nèi)容常規(guī)培訓(xùn)組（n=18）危機管理培訓(xùn)組（n=18）術(shù)前評估和準(zhǔn)備術(shù)中常用監(jiān)測方法支氣管插管單肺隔離技術(shù)16.32±3.16 15.21±2.31 16.11±1.67 15.65±2.15 19.31±2.36 20.23±2.35 18.23±1.58 20.17±2.51 3.216 6.463 3.912 5.802 t值 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組住培醫(yī)生非技術(shù)技能評定成績比較

危機管理培訓(xùn)組在任務(wù)管理、團隊合作和協(xié)作能力評分高于常規(guī)培訓(xùn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住培醫(yī)生非技術(shù)技能評定成績比較[（±s），分]

表3 兩組住培醫(yī)生非技術(shù)技能評定成績比較[（±s），分]

NTS項目常規(guī)培訓(xùn)組（n=18）危機培訓(xùn)管理組（n=18）任務(wù)管理團隊合作狀況認(rèn)知協(xié)作能力3.81±0.24 3.12±0.42 3.31±0.56 3.42±0.23 4.68±0.32 4.34±0.28 3.48±0.35 4.56±0.26 9.227 10.254 1.092 13.93 t值 P值＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

醫(yī)生本身要具備良好的心理素質(zhì)[7]，時刻與患者生命打交道的麻醉醫(yī)生更是如此。麻醉專業(yè)住培醫(yī)生可以很好地完成日常麻醉工作，但當(dāng)真正危機來臨時，患者命懸一線，能否存活很大程度依賴麻醉醫(yī)生的果斷、準(zhǔn)確和高效地處置，在這種危急時刻，如果沒有經(jīng)歷過類似情景，大部分醫(yī)生都不能將所學(xué)知識很好地應(yīng)用于搶救患者生命中，威脅到了臨床麻醉工作的安全進行[8]。Norman R.Augustine認(rèn)為危機管理由危機避免、危機管理準(zhǔn)備、危機確認(rèn)、危機控制、危機解決和從危機中獲利6個階段組成[9]，在不能避免危機時，危機管理準(zhǔn)備就非常重要了，醫(yī)學(xué)就是一門不能完全避免危機的學(xué)科，因此醫(yī)學(xué)生先天需要危機管理培訓(xùn)。因為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)由不同科室、不同專業(yè)的人員共同為患者服務(wù)，且越來越先進的醫(yī)療技術(shù)彌補了醫(yī)生在診斷、操作等方面的不足，人們逐漸發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療人員相互之間的協(xié)調(diào)配合更加影響危重患者預(yù)后，因此引入醫(yī)療領(lǐng)域的危機管理培訓(xùn)強調(diào)有效團隊工作中的非技術(shù)能力培訓(xùn)[10-11]，常用的非技術(shù)能力評價包括：任務(wù)管理、團隊合作、狀況認(rèn)知和決策能力4個方面，可以全面地評價麻醉醫(yī)生統(tǒng)籌安排、團隊協(xié)作、信息收集和風(fēng)險規(guī)避能力。采用胸外科麻醉危機管理能力培訓(xùn)結(jié)合知識點的教學(xué)方法，貼近真實情況，模擬胸外科麻醉教學(xué)內(nèi)容和培養(yǎng)目標(biāo)中可能發(fā)生危機的場景[12]，引導(dǎo)住培醫(yī)生思考和提問，通過情景刺激提高對重要知識點的記憶力，為危機出現(xiàn)提供記憶儲備，使受訓(xùn)者將理論知識和實踐進行初步結(jié)合，為危機出現(xiàn)后的應(yīng)對打下了良好基礎(chǔ)[13]。本研究中危機管理培訓(xùn)組在講課后1周的知識掌握程度明顯好于常規(guī)培訓(xùn)組，表明結(jié)合危機管理的知識灌輸方法能夠更加吸引住培醫(yī)生的注意力，并且有助于知識記憶。

在麻醉學(xué)領(lǐng)域保證患者的圍術(shù)期安全由多種因素決定，良好的操作技術(shù)只是一方面，在危急狀態(tài)下，為了更好地處理胸外科麻醉危機事件，還要重視專業(yè)技術(shù)技能之外的NTS，包括人際交往能力、認(rèn)知能力和決策能力等。NTS最初起源于工業(yè)領(lǐng)域，后來不斷擴大應(yīng)用范圍，危機好發(fā)的航空公司使用NTS課程較多[14]。在臨床工作中，良好的操作技術(shù)只是基礎(chǔ)，麻醉醫(yī)生首先要對危急狀態(tài)進行預(yù)判，且何時啟動危機應(yīng)對機制考驗著麻醉醫(yī)生的決策能力，處置危機時如何協(xié)調(diào)人員、儀器和搶救程序的展開都是對一名麻醉醫(yī)生非技術(shù)技能的考驗，因此NTS培訓(xùn)有非常大的幫助[15]。本研究中，危機管理培訓(xùn)組NTS各項評分均較高，說明危機管理融入日常教學(xué)中的重要性。

綜上所述，胸外科麻醉危機管理培訓(xùn)能夠有效提升住培醫(yī)生胸外科麻醉相關(guān)知識點的記憶效率，同時提升了團隊合作、狀況認(rèn)知能力，有利于縮短搶救反應(yīng)時間，提高應(yīng)對措施正確使用率。