李海霞 徐夢(mèng)達(dá)

(1南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 南陽 473006;2開封市中心醫(yī)院消化內(nèi)科)

肝硬化是臨床因多種病因長期作用導(dǎo)致的慢性進(jìn)行性肝病，以肝功能損害和門脈高壓為主要病理特征，表現(xiàn)出胃腸道不適、營養(yǎng)不良、出血等癥狀，因食管胃底靜脈曲張破裂導(dǎo)致消化道出血是其常見并發(fā)癥之一〔1〕。老年肝硬化上消化道出血患者病情危重，機(jī)體免疫功能衰退，出血量大而病死率高，盡早止血是改善預(yù)后的關(guān)鍵〔2〕。臨床常規(guī)治療以補(bǔ)充血容量、吸氧、補(bǔ)液等為主，可在一定程度上達(dá)到止血目的，但效果欠佳〔3〕。奧曲肽屬于臨床治療上消化道出血性疾病的常用藥物，但研究發(fā)現(xiàn)其起效慢，且頭暈等不良反應(yīng)較明顯〔4〕?；诖?，諸多學(xué)者推薦使用生長抑素優(yōu)化止血效果，其主要通過降低門靜脈壓力，減少活動(dòng)性出血〔5〕。本研究旨在探究生長抑素輔助治療老年肝硬化上消化道出血患者療效及對(duì)脾靜脈血流的影響。

1 資料與方法

1.1對(duì)象 選取2018年2月至2020年2月南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院就診的老年肝硬化上消化道出血患者156例。本研究已獲得醫(yī)院倫理會(huì)員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》〔6〕中肝硬化上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②首次治療者；③自愿簽署知情同意書者；④既往無肝膽手術(shù)治療史者；⑤年齡≥60歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并食管潰瘍，胃潰瘍等其他引起消化道出血癥狀相關(guān)疾病者；②嚴(yán)重出血需行手術(shù)者；③藥物過敏者；④合并自身免疫性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等自身免疫性肝病者；⑤合并精神類疾病、惡性腫瘤者。隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各78例，其臨床一般資料，見表1。

1.2方法 兩組均給予基礎(chǔ)治療：包括補(bǔ)充血容量、補(bǔ)液、吸氧、預(yù)防肝性腦病等，住院期間保持絕對(duì)臥床休息，囑咐暫時(shí)禁食，密切關(guān)注其生命體征變化，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等生化指標(biāo)水平。對(duì)照組給予奧曲肽治療：靜脈滴注奧曲肽注射液(Novartis Pharma Schweiz AG，H20090948，1 ml∶0.1 mg)0.025 mg/h，使用前采用0.9%的生理鹽水250 ml稀釋，持續(xù)滴注。觀察組加以生長抑素輔助治療：靜脈滴注注射用生長抑素(Laboratoires Serono S.A，H20020125，3 mg，1安瓿/盒)250 μg/h，使用前采用0.9%的生理鹽水250 ml稀釋，持續(xù)滴注。兩組均以持續(xù)治療72 h。

1.3觀察指標(biāo) (1)止血療效：參考《現(xiàn)代肝臟病學(xué)》〔7〕中規(guī)定于治療72 h后評(píng)估其止血療效，顯效：治療后48 h內(nèi)完全止血，嘔血、心悸及黑便等癥狀基本消失，各項(xiàng)生命體征恢復(fù)正常，維持穩(wěn)定；有效：治療后48～72 h內(nèi)止血成功，嘔血等癥狀明顯改善，生命體征指標(biāo)趨于穩(wěn)定，胃管引流液顏色變淡；無效：治療72 h后的臨床癥狀仍未改善，存在不同程度的活動(dòng)性出血，生命體征不穩(wěn)定?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)脾靜脈血流參數(shù)：分別于治療前，治療72 h后采用Vivid i型號(hào)便攜式彩色多普勒超聲診斷儀(北京邁潤醫(yī)療醫(yī)療器械有限公司)評(píng)估兩組脾靜脈內(nèi)徑、血流速度。(3)肝功能：分別于治療前，治療72 h后常規(guī)靜脈采血后提取血清，通過BS-280型號(hào)邁瑞Mindray生化分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)測(cè)定兩組谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)水平；(4)氧化應(yīng)激：分別于治療前，治療72 h后提取血清保存，采用谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定試劑盒(上海士鋒生物科技有限公司)測(cè)定GSH-Px水平，采用人晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒(南京森貝伽生物科技有限公司)測(cè)定AOPP水平，采用超氧化物歧化酶(SOD)活性檢測(cè)試劑盒微量法測(cè)定SOD水平。(5)不良反應(yīng)及再出血情況：觀察并記錄兩組治療過程中再出血及皮疹、頭痛、惡心等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

表1 兩組臨床資料比較

1.4數(shù)據(jù)分析 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組止血療效比較 觀察組總有效率(92.31%，顯效31例、有效41例、無效6例)顯著高于對(duì)照組(80.77%，顯效22例、有效41例、無效15例；χ2=4.457，P=0.035；Z=4.430、P=0.035)。

2.2兩組治療前后脾靜脈血流參數(shù)比較 治療前，兩組脾靜脈內(nèi)徑、血流速度無明顯差異(P均>0.05)；治療72 h后，兩組脾靜脈內(nèi)徑、血流速度較治療前均顯著下降(P均<0.001)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.001)，見表2。

2.3兩組治療前后肝功能比較 治療前，兩組ALT、TBIL水平無明顯差異(P均>0.05)，治療72 h后，兩組ALT較治療前均顯著下降(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.001)，觀察組TBIL與治療前比較無明顯差異(P>0.05)，且明顯低于對(duì)照組(P<0.001)，對(duì)照組治療后TBIL較治療前顯著升高，見表3。

表2 兩組治療前后脾靜脈血流參數(shù)比較

表3 兩組治療前后肝功能指標(biāo)水平比較

2.4兩組治療前后氧化應(yīng)激比較 治療前，兩組GSH-Px、AOPP、SOD水平無明顯差異(P均>0.05)，治療72 h后，兩組GSH-Px、SOD較治療前均顯著升高(P均<0.001)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.001)，見表4。

表4 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較

2.5不良反應(yīng)及再出血情況比較 兩組治療過程中均未出現(xiàn)死亡病例，觀察組治療期間再出血率(2.56%)與對(duì)照組(6.41%)無明顯差異(χ2=0.598，P>0.05)。觀察組1例嘔吐，2例惡心，1例眩暈，總發(fā)生率5.13%；對(duì)照組3例惡心，2例嘔吐，1例疼痛，1例腹脹，總發(fā)生率8.97%，兩組無明顯差異(χ2=0.880，P>0.05)。

3 討 論

肝硬化合并上消化道出血是一類因長時(shí)間門靜脈高壓作用引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥，具有發(fā)生率高，且加速病情惡化，提高死亡率等特點(diǎn)〔8〕。報(bào)道顯示，肝硬化患者靜脈曲張破裂出血發(fā)生率為24%～76%〔9〕。若不及時(shí)治療，隨著止血時(shí)間的延長及活動(dòng)性出血的反復(fù)均可增加肝性腦病、腹水、胸腔積液等其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于預(yù)后〔10〕。而老年肝硬化患者肝、腎等多臟器功能受損，預(yù)后較差，上消化道出血時(shí)期常見死因，針對(duì)該類患者的治療，臨床主要以止血為主要原則，尋找安全有效的治療方案已成為研究熱點(diǎn)〔11〕。

目前為止，藥物治療是公認(rèn)最有效又快速的治療方法，其中奧曲肽作為臨床常用止血藥物之一，臨床療效已獲得認(rèn)可，但部分研究發(fā)現(xiàn)其起效較慢，無法及時(shí)徹底止血〔12，13〕。本研究采用生長抑素輔助治療的方法，希望在提高止血效果的同時(shí)，達(dá)到及時(shí)止血的目的。本次結(jié)果顯示，觀察組治療后的臨床療效更高，分析原因，生長抑素止血主要通過抑制相關(guān)激素及胃蛋白酶等物質(zhì)的分泌，進(jìn)而達(dá)到收縮血管的效果，且還可影響血管平滑肌，降低擴(kuò)血管分子活性，減少血流量的同時(shí)迅速起效。而奧曲肽具有半衰期長的優(yōu)勢(shì)，與其聯(lián)合治療可通過協(xié)同作用，提高止血療效。

肝硬化患者門靜脈高壓可導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張后破裂，以致血流量增加，誘發(fā)機(jī)體凝血功能障礙，從而加重肝功能損傷〔14〕。本研究結(jié)果提示生長抑素輔助治療可有效緩解出血，降低血流量，糾正凝血障礙。奧曲肽治療可選擇性降低門靜脈及側(cè)支循環(huán)血流量，進(jìn)而達(dá)到止血效果，但難以在短時(shí)間內(nèi)徹底止血。生長抑素輔助治療則可盡早抑制胃泌素、胃酸等的分泌，并降低曲張靜脈壓力，減少血流量，及時(shí)止血。再者，生長抑素作用過程中不會(huì)引起體循環(huán)動(dòng)脈壓明顯波動(dòng)，安全性較高。楊熹等〔15〕研究指出，生長抑素聯(lián)合奧曲肽治療肝硬化合并上消化道出血可通過改善凝血功能減少出血的結(jié)論與本研究具有一定相似之處。

GSH-Px、AOPP、SOD均屬于反映機(jī)體氧化應(yīng)激程度的重要指標(biāo)，而老年肝硬化合并上消化道出血患者出血量較大，機(jī)體內(nèi)各臟器均處于缺血缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致大量氧自由基釋放，并進(jìn)一步加重臟器損傷〔16〕。奧曲肽可促進(jìn)血小板聚集，恢復(fù)凝血，且還可增強(qiáng)胃腸道黏液作用，降低二次出血風(fēng)險(xiǎn)，而生長抑素可影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，改善生理環(huán)境的同時(shí)降低門靜脈高壓，起到快速止血的目的，又可抑制內(nèi)毒素生成，抑制炎癥因子釋放，降低氧化應(yīng)激。但本研究不足之處在于研究對(duì)象單一，以上兩種方案在不同年齡段止血效果尚有待探討。

綜上，生長抑素輔助奧曲肽治療肝硬化上消化道出血患者的止血療效理想，可有效降低血流量及氧化應(yīng)激程度，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)。