李儀靜 曾繼蘭 尤小英 向平

慢性腎衰竭由腎臟長(zhǎng)期受到損傷引起，患者機(jī)體多存在水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等問(wèn)題。當(dāng)慢性腎衰竭發(fā)展至終末期時(shí)常規(guī)治療方式已無(wú)法進(jìn)行有效治療，血液透析是處于終末期腎臟病患者替代治療的主要方式，可明顯緩解癥狀和延長(zhǎng)患者生命。但長(zhǎng)時(shí)間的血液透析易導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良心血管事件，對(duì)患者生活質(zhì)量以及預(yù)后產(chǎn)生影響，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命［1］。目前研究尚未完全明確維持性血液透析患者在治療期間發(fā)生不良心血管事件的具體機(jī)制。近年來(lái)不少研究顯示，全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）以及鐵蛋白（ferritin，F(xiàn)ER）均可對(duì)維持性血液透析患者不良心血管事件進(jìn)行預(yù)測(cè)，但有學(xué)者認(rèn)為單一的檢查準(zhǔn)確性和特異性較差［2-4］。因此，本文對(duì)iPTH、AKP 聯(lián)合FER 檢測(cè)在老年維持性血液透析患者不良心血管事件預(yù)測(cè)中的應(yīng)用進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年8月至2020年12月于重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行維持性血液透析治療的134 例患者設(shè)為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①透析時(shí)間＞6 個(gè)月；②臨床資料均完整，無(wú)缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在合并嚴(yán)重內(nèi)分泌紊亂、自身免疫性疾病或惡性腫瘤者；②伴隨嚴(yán)重器臟疾病患者；③存在精神疾病無(wú)法配合本研究或依從性差者；④中途退出研究者。研究組男75 例，女59 例，平均年齡（66.18±8.43）歲。原發(fā)疾病類型：慢性腎小球腎炎48 例、糖尿病腎病50 例、高血壓性腎病36 例。另選取87名同時(shí)間段進(jìn)行健康體檢者作為健康組，其中男46 名，女41 名，平均年齡為（65.51±9.01）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，受試者已簽署知情同意書。

1.2 檢測(cè)方法

收集所有參與研究者早晨空腹靜脈血5 mL，使用離心機(jī)（離心半徑10 cm）3 000 r/min 分離血清，10 min 后取出低溫保存。使用放射免疫法測(cè)定iPTH、AKP 水平，采用散射比濁法檢測(cè)FER 水平，試劑盒均購(gòu)自德國(guó)Siemens 公司，具體操作方法嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3 隨訪

通過(guò)電話、復(fù)查等方式進(jìn)行為期半年的隨訪，隨訪時(shí)間截止至2021年6月，根據(jù)患者有無(wú)不良心血管事件［5］（心絞痛、心肌梗死、心衰、惡性心律失常、心源性猝死等）的發(fā)生分為發(fā)生組和未發(fā)生組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；采用多元Logistic回歸分析不良心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素；使用ROC 曲線分析iPTH、AKP、FER 及三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)不良心血管事件發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值，計(jì)算ROC 曲線下面積（Area Under Curve，AUC），以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組iPTH、AKP、FER 水平比較

研究組iPTH、AKP、FER 水平均高于健康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組iPTH、AKP、FER 水平比較（±s）Table 1 Comparison of the levels of iPTH，AKP and FER between the two groups（±s）

表1 兩組iPTH、AKP、FER 水平比較（±s）Table 1 Comparison of the levels of iPTH，AKP and FER between the two groups（±s）

組別研究組健康組t 值P 值n 134 87 iPTH（pg/mL）206.84±84.95 47.92±9.38 17.367＜0.001 AKP（U/L）176.84±39.15 65.84±20.19 24.408＜0.001 FER（ng/mL）280.41±64.26 49.58±13.84 32.987＜0.001

2.2 發(fā)生以及未發(fā)生不良心血管事件患者的iPTH、AKP、FER 水平比較

通過(guò)隨訪資料得知：發(fā)生不良心血管事件患者43 例（32.09%），未發(fā)生不良心血管事件患者91 例（67.91%）。發(fā)生組iPTH、AKP、FER 水平均高于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 發(fā)生以及未發(fā)生不良心血管事件患者的iPTH、AKP、FER 水平比較（±s）Table 2 Comparison of iPTH，AKP，and FER levels in patients with and without adverse cardiovascular events（±s）

表2 發(fā)生以及未發(fā)生不良心血管事件患者的iPTH、AKP、FER 水平比較（±s）Table 2 Comparison of iPTH，AKP，and FER levels in patients with and without adverse cardiovascular events（±s）

組別未發(fā)生組發(fā)生組t 值P 值n 91 43 iPTH（ng/mL）196.75±71.85 228.19±90.36 2.172 0.032 AKP（IU/L）169.81±34.84 191.72±41.51 3.192 0.002 FER（ng/mL）272.49±59.48 297.17±66.23 2.161 0.033

2.3 影響不良心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素

經(jīng)多因素Logistic 回歸模型分析結(jié)果得出，iPTH、AKP、FER 為影響不良心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響不良心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析Table 3 Analysis of risk factors affecting adverse cardiovascular events

2.4 iPTH、AKP、FER 及三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)不良心血管事件發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC 曲線顯示：iPTH、AKP、FER 單獨(dú)檢測(cè)及三者聯(lián)合檢測(cè)AUC 分別為0.812、0.836、0.809、0.913，其中以三者聯(lián)合檢測(cè)AUC 值最大。見表4、圖1。

表4 iPTH、AKP、FER 及三者聯(lián)合對(duì)不良心血管事件發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 4 Predictive value of iPTH，AKP，F(xiàn)ER and the combination of the three on the occurrence of adverse cardiovascular events

圖1 預(yù)測(cè)價(jià)值Figure 1 The predictive value

3 討論

臨床治療慢性腎衰竭主要以延緩病程發(fā)展、減輕或消除癥狀以及防治并發(fā)癥為主。血液透析是通過(guò)吸附、彌散及對(duì)流等方法將血液中多余的有害物質(zhì)及水分進(jìn)行清除，使機(jī)體內(nèi)酸堿及水、電解質(zhì)維持相對(duì)平衡。血液透析可延長(zhǎng)患者存活時(shí)間，但透析器對(duì)毒素清除具有局限性，易導(dǎo)致機(jī)體代謝產(chǎn)物殘留、患者發(fā)生不良心血管事件，從而誘發(fā)并發(fā)癥，造成患者死亡［6-7］。有學(xué)者認(rèn)為準(zhǔn)確而有效的診斷有助于減少維持性血液透析患者不良心血管事件發(fā)生［8-9］。

有研究發(fā)現(xiàn)礦物質(zhì)及骨代謝紊亂是慢性腎臟病的常見并發(fā)癥，與維持性血液透析患者的心血管事件密切相關(guān)，主要以AKP、iPTH 等作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)［10］。本研究發(fā)現(xiàn)維持性血液透析患者iPTH、AKP、FER 均高于健康人群，這與Hanatani 等［11］的研究結(jié)果相似。進(jìn)一步研究顯示發(fā)生組者iPTH、AKP、FER 水平高于未發(fā)生組，這與既往研究結(jié)果相似［12］。由此可看出維持性血液透析可在一定程度上對(duì)iPTH、AKP、FER 水平產(chǎn)生影響。甲狀旁腺激素是由甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的人體重要的鈣、磷調(diào)節(jié)因子，而iPTH 可準(zhǔn)確地反映患者甲狀旁腺的分泌水平。常規(guī)血液透析難以清除體內(nèi)多余的磷，隨著透析齡的增長(zhǎng)，血磷在體內(nèi)蓄積量逐漸增加，iPTH 水平上升［13］。AKP 是一種膜結(jié)合的同型二聚體酶，能在堿性環(huán)境下水解磷酸單酯鍵，可將無(wú)機(jī)焦磷酸（inorganic pyrophosphate，PPi）水解為無(wú)機(jī)磷酸鹽（Inorganic phosphate，Pi），解除PPi 對(duì)骨鹽形成的抑制作用，造成局部的Pi 與PPi 比例失衡，從而引起AKP 水平出現(xiàn)變化［14］。過(guò)量鐵沉積促進(jìn)心肌細(xì)胞損傷、凋亡及纖維化，同時(shí)鐵過(guò)載可引起鐵的氧化還原電位產(chǎn)生細(xì)胞毒性，使羥基自由基大量生成，從而損害心肌細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)動(dòng)脈硬化；FER 是人體內(nèi)鐵的主要儲(chǔ)存形式，是機(jī)體缺鐵或鐵超載的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，其與患者的心血管事件具有一定的相關(guān)性［15］。有研究認(rèn)為FER 處于高水平時(shí)是維持性血液透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［16］。本研究分析發(fā)現(xiàn)，iPTH、AKP、FER 為影響維持性血液透析患者不良心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說(shuō)明當(dāng)iPTH、AKP、FER 水平出現(xiàn)變化時(shí)可在一定程度上影響不良心血管事件發(fā)生。考慮其中緣由可能是因?yàn)閕PTH、AKP、FER 水平異常升高，引起骨骼畸形、血管及心瓣膜鈣化等，導(dǎo)致不良心血管事件發(fā)生。魯曉涵等［17］認(rèn)為聯(lián)合檢測(cè)ALP 和iPTH 可更好地預(yù)測(cè)維持性血液透析患者預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)iPTH、AKP、FER 三者聯(lián)合檢測(cè)不良心血管事件發(fā)生的AUC 值最大，靈敏度、特異度最高，說(shuō)明聯(lián)合檢測(cè)能夠有效提高診斷的準(zhǔn)確度。

綜上所述，iPTH、AKP、FER 聯(lián)合檢測(cè)有利于臨床預(yù)測(cè)不良心血管事件發(fā)生，其對(duì)維持性血液透析患者預(yù)后的具有重大的意義。