郭茜，尚全良

本文為回顧性研究，經(jīng)過中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，免除受試者知情同意，批準(zhǔn)文號(hào)：LYF2022023。

患者男，55 歲，2016 年發(fā)現(xiàn)右側(cè)腋窩腫塊至湖南省第二人民醫(yī)院行腫塊切除術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)汗腺惡性腫瘤，后未予以進(jìn)一步治療。2019 年7 月因右側(cè)腋窩再發(fā)腫塊入我院治療，予以右側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)右側(cè)腋窩淋巴結(jié)有腺癌轉(zhuǎn)移，以后均在我院治療及復(fù)查。2019 年9 月開始予以TP 方案（紫杉醇及順鉑）化療，術(shù)后定期回院常規(guī)復(fù)查。于2020 年12 月肝右葉新發(fā)兩處環(huán)形強(qiáng)化灶（圖1A、1B)，結(jié)合病史，考慮轉(zhuǎn)移，遂行右肝病變切除術(shù)，病理提示肝臟轉(zhuǎn)移性乳腺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化（圖1I～1K），免疫組化：CAM5.2（+）、EMA（+）、CEA（+）、GCDFP15（個(gè)別細(xì)胞）、ER（95%，染色強(qiáng)度：強(qiáng)）、PR（95%，染色強(qiáng)度：強(qiáng)）、CK7（+）、Ki-67（熱點(diǎn)區(qū)50%）、Syn（+）、PD-L1（CPS；1）、GATA3（+）、CK5/6（-）、CK20（-）、CD56（-）、TTF-（-）、p40（-）、p63（-）。2021 年4 月開始予以EP（VP-16 和順鉑）方案化療。2021 年10 月MRI 發(fā)現(xiàn)肝臟新發(fā)轉(zhuǎn)移灶（圖1C），繼續(xù)常規(guī)化療及肝臟MRI 定期復(fù)查。術(shù)后兩次復(fù)查MRI 均使用國產(chǎn)聯(lián)影uMR790 MRI 設(shè)備行常規(guī)序列+新型定量FACT（fat analysis calculation technique）序列掃描，對(duì)肝臟無腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)行肝脂肪及鐵定量。2022年1月MRI常規(guī)復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移灶較2021 年10 月縮小（圖1C、1D），且2022 年1 月的非腫瘤區(qū)肝實(shí)質(zhì)質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)（proton density fat fraction, PDFF）及反映鐵沉積的R2*值均較前次下降（2021年10月平均PDFF為5.0%，R2*值為66.3 Hz；2022 年1 月PDFF為4.1%，R2*值為61.5 Hz）（圖1E～1H）。

討論James·Paget 在1874 年首次報(bào)道乳頭周圍濕疹樣病變與潛在的乳房惡性腫瘤相關(guān)，將其命名為佩吉特病[1]，后來將乳腺外皮膚類似病變命名為乳房外佩吉特?。╡xtramammary Paget's disease, EMPD）。EMPD 是一種少見的皮膚低度惡性腫瘤，其病理特征為病變組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)表皮腺癌細(xì)胞（Paget 樣細(xì)胞）[2]。EMPD 多分布于皮膚汗腺分泌發(fā)達(dá)的部位，以外生殖器和肛周為常見部位，但腋窩較為少見[3-4]。此例男性患者最初以腋窩腫塊就診，病理診斷為EMPD，術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，遂行肝轉(zhuǎn)移瘤切除，術(shù)后病理支持轉(zhuǎn)移性乳腺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化。

EMPD 生長緩慢，可無癥狀或呈現(xiàn)不同程度的灼熱感和瘙癢，由于其癥狀非特異性和病程進(jìn)展緩慢，常被誤診，此例患者最初被誤診為“皮膚軟組織感染”。EMPD 的病因尚未明確，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性通常局限于表皮，繼發(fā)性與毗鄰惡性腫瘤的延伸或擴(kuò)散有關(guān)[5]。大多數(shù)EMPD 病例早期病理為原位癌，一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，往往表現(xiàn)出很強(qiáng)的侵襲性特征[6]。繼發(fā)性EMPD 最常見起源于消化系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)的潛在腫瘤，臨床罕見，Yamaura 等[7]報(bào)道了一例以神經(jīng)內(nèi)分泌為特征的肛管腺癌伴繼發(fā)性EMPD。Cao 等[8]報(bào)道了一例肛周佩吉特病并肝轉(zhuǎn)移瘤。原發(fā)性EMPD 可發(fā)展為侵襲性腺癌，具有向區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的內(nèi)在潛力[7]。此例患者病理提示病變浸潤真皮深層，伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化，故較易轉(zhuǎn)移。

研究表明，放化療可引起肝脂肪變性及鐵沉積[9-10]，腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也與體內(nèi)鐵等物質(zhì)代謝異常相關(guān)，特別會(huì)引起鐵在肝臟異常沉積[11]。近年來肝臟多參數(shù)MRI 定量技術(shù)的發(fā)展為肝臟脂肪變性及鐵沉積的無創(chuàng)精準(zhǔn)測量提供了可能，目前已推向市場的肝臟MRI 脂肪及鐵定量的多回波水脂分離技術(shù)序列有Q-Dixon、IDEAL-IQ，使用聯(lián)影uMR790 MRI 儀器運(yùn)用FACT 序列的PDFF 及R2*可對(duì)患者的脂肪變性及鐵沉積情況進(jìn)行較準(zhǔn)確的評(píng)估[12-13]。MRI 通過PDFF 測定可直接量化肝臟脂肪，PDFF定義為脂肪的信號(hào)強(qiáng)度與脂肪和水的總信號(hào)的比值，利用MRI 化學(xué)位移編碼（chemical shift encoding, CSE）技術(shù)所得的PDFF是目前公認(rèn)的可較精準(zhǔn)地反映肝臟脂肪變性的定量參數(shù)；R2*在反映肝臟鐵沉積上較為直觀，我們用該技術(shù)對(duì)此例EMPD 伴肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行追蹤復(fù)查。為減少測量誤差，我們?cè)诟螌?shí)質(zhì)近似相同層面避開大血管的相似區(qū)域選取三個(gè)感興趣區(qū)進(jìn)行測量并取其平均值，發(fā)現(xiàn)規(guī)律化療后肝轉(zhuǎn)移灶逐漸縮小，同時(shí)，肝臟非腫瘤區(qū)肝實(shí)質(zhì)的平均PDFF 及R2*呈現(xiàn)降低趨勢，并沒有因持續(xù)放化療而增高，這提示我們用MRI 定量技術(shù)去無創(chuàng)追蹤觀察肝內(nèi)脂肪及鐵的沉積變化有可能間接反映肝臟轉(zhuǎn)移瘤的治療療效，后期將加大樣本量進(jìn)一步探索。

作者利益沖突聲明：全部作者均聲明無利益沖突。