張 潔，巢勝吾，楊積順

（1. 復(fù)旦大學(xué)校醫(yī)院, 上海 200433； 2. 海軍特色醫(yī)學(xué)中心：a. 心內(nèi)科, b. 醫(yī)療保障中心, 上海 200052）

心力衰竭是由心臟結(jié)構(gòu)重塑和功能受損引起的臨床癥狀，全球約有4 千萬人患有心力衰竭[1]。肺循環(huán)淤血是心力衰竭的主要癥狀之一，故易引發(fā)肺部感染。同時，肺部感染又增加了心臟負(fù)擔(dān)。研究指出，感染是影響心力衰竭患者預(yù)后的危險因素[2]。但是在臨床工作中，鑒別老年心力衰竭患者合并肺部感染較為困難，常常延誤治療，導(dǎo)致預(yù)后不佳，因此其早期診斷就顯得尤為重要。目前，我們受益于一系列對心力衰竭患者具有預(yù)后價值的生物標(biāo)志物，其中研究最多的是B 型利鈉肽（BNP），實踐指南不僅推薦其用于心力衰竭的陽性診斷，還被用于預(yù)后和治療監(jiān)測[3]。而中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR） 檢測可反映肺部感染的嚴(yán)重程度，對感染的臨床鑒別診斷具有重要的意義[4]。并且NLR 也被應(yīng)用于心腦血管病等發(fā)病、嚴(yán)重程度及預(yù)后的預(yù)測[5]。因此，本研究將BNP 和NLR 指標(biāo)聯(lián)合，探討其在老年心衰合并肺部感染病人中的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2018 年6 月至2020 年5 月我院就診的老年心力衰竭病人178 例，回顧性分析其資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心力衰竭的診斷根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60 歲；③患者血液學(xué)檢測指標(biāo)以及重要的相關(guān)臨床資料完整，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常者；②存在嚴(yán)重感染者；③存在外科重大手術(shù)者。心力衰竭患者分為合并肺部感染組92 例，無肺部感染組（對照組）86 例。肺部感染的診斷根據(jù)《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018 年版)》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 一般人口學(xué)資料

收集病人的相關(guān)資料，有年齡、性別、患病史、臥床時間、心功能分級情況、吸煙史等信息。參考美國紐約心臟病學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行本研究納入病人的心功能分級，分為 Ⅱ-Ⅳ級。

1.2.2 血液學(xué)檢測指標(biāo)

于病人就診時抽取2 管外周靜脈血，各3 ml，分別用于血常規(guī)（中性粒細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)等）和BNP 檢測。血常規(guī)用全自動血細(xì)胞分析儀（希森美康XT4000i）進(jìn)行檢測，BNP 用免疫發(fā)光法于全自動化學(xué)發(fā)光儀（美國貝克曼庫爾特公司DXI800）進(jìn)行檢測。中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(NLR)= 中性粒細(xì)胞計數(shù)（×109/L）/淋巴細(xì)胞計數(shù)（×109/L）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)的收集和整理均采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用構(gòu)成比表示，采用 χ2檢驗。采用Pearson 相關(guān)分析變量間的相關(guān)性，采用受試者工作特征（ROC）曲線判斷各指標(biāo)預(yù)測心力衰竭合并肺部感染的價值。Logistic 回歸分析用來探討心力衰竭合并肺部感染的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床相關(guān)指標(biāo)比較

對照組與感染組在年齡、高血壓史、吸煙史、心功能分級、臥床時間、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）史、中性粒細(xì)胞計數(shù)、BNP 和NLR 的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組在性別構(gòu)成、BMI、糖尿病史和淋巴細(xì)胞計數(shù)的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具體見表1。

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 BNP 和NLR 的相關(guān)性分析

結(jié)果顯示，心力衰竭合并肺部感染患者中BNP水平與NLR 水平呈正相關(guān)（r=0.400,P＜0.001）。具體見圖1。

2.3 NLR 和BNP 單獨及聯(lián)合檢測對心力衰竭患者合并肺部感染的預(yù)測價值

結(jié)果顯示，NLR、BNP 和二者聯(lián)合對預(yù)測心力衰竭患者伴發(fā)肺部感染的 ROC 的曲線下面積分別為0.810（95% CI 0.743～0.877）、0.756（95% CI 0.680～0.832）、0.838（95% CI 0.777～0.898），P＜0.001；靈敏度分別為0.641、0.772 和0.826，特異度分別為0.965、0.767、0.733，見圖2。其中，NLR、BNP 的最佳診斷界值分別為3.81 和804.5 ng/L，見圖1。

圖1 BNP 水平與NLR 水平的相關(guān)散點圖

圖2 NLR、BNP 和二者聯(lián)合預(yù)測心力衰竭患者伴發(fā)肺部感染的ROC 曲線

2.4 心力衰竭患者伴發(fā)肺部感染的多因素logistic回歸分析

以是否伴發(fā)肺部感染為因變量（0=對照組，1=感染組），以單因素分析中P＜0.1 的變量納入多因素分析中，納入連續(xù)性變量：年齡和分類變量：高血壓史、吸煙史、慢性阻塞性肺疾病史、臥床時間以及NLR（低組≤3.81，高組＞3.81）、BNP（低組≤804.5 ng/L，高組＞804.5 ng/L）、心功能分級為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示， 吸煙史、NLR 和BNP 高組、慢性阻塞性肺疾病史是心力衰竭患者伴發(fā)肺部感染的危險因素，具體見表2。

3 討論

心力衰竭是一種典型的老年心血管綜合征，由年齡相關(guān)的心血管疾病以及心血管結(jié)構(gòu)和功能改變引起。心力衰竭和肺部感染是兩個相互關(guān)聯(lián)、不斷演變共存的過程，二者之間相互促進(jìn)[8]。肺部感染是誘發(fā)患者出現(xiàn)心力衰竭和加重常見因素之一；另一方面，心力衰竭患者容易出現(xiàn)肺部淤血，導(dǎo)致肺實質(zhì)損傷，肺部抵抗力下降，容易滋生細(xì)菌，形成惡性循環(huán)。心力衰竭和心力衰竭合并感染患者均有氣促、胸悶、呼吸困難、下肢水腫等臨床表現(xiàn)，二者無特異性表現(xiàn)，且肺水腫狀態(tài)下明確區(qū)分二者的難度較大，使得心力衰竭合并感染患者無法及時被發(fā)現(xiàn)，影響患者治療效果。因此，采用一種簡單快速的方法發(fā)現(xiàn)心力衰竭合并感染患者意義重大。

表2 心力衰竭患者伴發(fā)肺部感染的多因素logistic 回歸分析

近年來，NLR 作為一個炎癥生物標(biāo)志物不僅在感染性疾病中水平升高，同時在心血管疾病中也被發(fā)現(xiàn)有不同水平的變化。NLR 在臨床中是比較容易得到的簡單的檢查數(shù)據(jù)，并能客觀反映兩者不同免疫活性的綜合指標(biāo)。有研究證實在心血管疾病中，NLR 預(yù)測能力高于白細(xì)胞計數(shù)或者中性粒細(xì)胞計數(shù)的單獨預(yù)測能力[9]。其不僅可作為一種危險分層指數(shù)，在預(yù)測心血管疾病患者死亡率方面，NLR 升高是心力衰竭患者短期和長期死亡率不良預(yù)后的標(biāo)志物[10,11]。另一方面，NLR 在心血管疾病合并肺部感染方面也具有一定的預(yù)測價值[12]。

BNP 是近年用于心力衰竭患者預(yù)后的可靠生物標(biāo)志物，實踐指南不僅推薦其用于心力衰竭的陽性診斷，還被用于預(yù)后和治療監(jiān)測[3]。BNP 是一種具有生物活性的由32 個氨基酸組成的神經(jīng)激素，屬于結(jié)構(gòu)相關(guān)的利鈉肽（NPs）家族，達(dá)到排鈉利尿以及擴血管的效果[13]。正常情況下，BNP 主要源于心房組織，循環(huán)水平較低，而在心室容積改變、心肌缺血缺氧等病理條件下，由心室肌細(xì)胞分泌，其水平會明顯升高[14]。王大強等[15]發(fā)現(xiàn)血漿BNP 是心力衰竭合并肺部感染患者敏感性指標(biāo)。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)NLR 和BNP 在心力衰竭合并肺部感染患者體內(nèi)的水平都顯著高于單純心力衰竭的患者，提示 NLR 和BNP 水平與心力衰竭患者是否合并肺部感染密切相關(guān)。研究顯示，在心力衰竭患者中NLR 和BNP 關(guān)系密切，本研究相關(guān)性分析顯示，二者水平呈現(xiàn)正相關(guān)，與之前的研究結(jié)果一致[16]，提示NLR、BNP 可能共同參與心力衰竭合并肺部感染。本研究采用ROC 曲線計算各指標(biāo)的診斷效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NLR 聯(lián)合BNP 檢測在心力衰竭合并肺部感染ROC 曲線下面積高于NLR和BNP 單獨檢測的結(jié)果，表明NLR 聯(lián)合BNP 可有效檢測心力衰竭患者是否并發(fā)感染，對判斷疾病有很好的臨床應(yīng)用價值。研究最后以ROC 曲線截斷值為端點，將NLR、BNP 分為高NLR 組、低NLR組、高BNP 組、低BNP 組，采用多因素分析發(fā)現(xiàn)，高NLR、高BNP 均為心力衰竭合并肺部感染的危險因素。其原因可能是肺部感染往往由于呼吸道受到病原微生物侵染而發(fā)生感染，NLR 由中性粒細(xì)胞計數(shù)和淋巴細(xì)胞計數(shù)兩個檢查指標(biāo)得到，中性粒細(xì)胞計數(shù)一定程度上可反映非特異性炎癥的激活程度，當(dāng)機體受到致病因子侵犯時，中心粒細(xì)胞增多而增加蛋白水解酶的釋放以幫助機體清除致病因子；而淋巴細(xì)胞則可反映機體免疫狀況，當(dāng)淋巴細(xì)胞計數(shù)下降時，表明機體免疫功能可能受損，產(chǎn)生應(yīng)激[17]。同時也有研究顯示，在重癥肺部感染患者中血液中BNP 濃度顯著升高[18]。可能與感染發(fā)生導(dǎo)致的肺部通氣異常，循環(huán)阻力增加，心臟負(fù)荷進(jìn)一步升高，從而釋放更多 BNP 有關(guān)。因此，聯(lián)合NLR 和BNP 預(yù)測心力衰竭合并肺部感染效果較好。

綜上所述，NLR 和BNP 聯(lián)合檢測對老年病人的心力衰竭合并肺部感染有一定的預(yù)測價值，可用于臨床中患者預(yù)后觀察。