劉更伯，李煥影

（1. 深圳市人民醫(yī)院 口腔修復(fù)科，廣東 深圳 518052；2. 深圳市口腔醫(yī)院 牙體牙髓科，廣東 深圳 518052）

先天性個(gè)別牙發(fā)育異常、牙體缺損及個(gè)別牙缺失治療及修復(fù)方式是采用樹(shù)脂充填修復(fù)，應(yīng)用烤瓷修復(fù)材料、全瓷材料進(jìn)行貼面或冠修復(fù)，通過(guò)瓷材料模擬天然牙列的顏色及排列進(jìn)而較好的擬真天然牙列的咬合及美學(xué)效果，滿足臨床醫(yī)師和患者的需求．但隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們對(duì)審美需求的提高，患者對(duì)口腔修復(fù)專業(yè)的醫(yī)生產(chǎn)生了更加個(gè)性化、高標(biāo)準(zhǔn)的美學(xué)訴求．對(duì)于過(guò)往完成過(guò)美學(xué)區(qū)修復(fù)的患者，原有的烤瓷修復(fù)體常常會(huì)引起牙齦變色、牙齦退縮、顏色形態(tài)不良以及牙周組織疾病等問(wèn)題，其前牙美學(xué)區(qū)再修復(fù)治療是臨床上比較棘手的難題．隨著近年來(lái)數(shù)字化技術(shù)在口腔醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，使得美學(xué)修復(fù)成為熱議話題[1]．通過(guò)全流程數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用，在提高美學(xué)修復(fù)效果的同時(shí)，能否提高前牙美學(xué)區(qū)修復(fù)治療的長(zhǎng)期可預(yù)期性及保障牙周組織的長(zhǎng)期穩(wěn)定性仍有待研究[2]．本文通過(guò)采用全流程數(shù)字化技術(shù)[3,4]，結(jié)合傳統(tǒng)修復(fù)治療步驟對(duì)8例美學(xué)區(qū)32顆前牙不良修復(fù)體伴有牙周疾病的患者進(jìn)行再修復(fù)治療，并在修復(fù)一年后回訪，評(píng)估數(shù)字化技術(shù)對(duì)美學(xué)區(qū)修復(fù)治療后牙周組織穩(wěn)定性效果及美學(xué)評(píng)價(jià)．

1 研究對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017-2021年于本院就診的前牙區(qū)多顆牙齒不良修復(fù)體拆除及重新修復(fù)患者8例，男性2例，女性6例，平均年齡35歲．納入標(biāo)準(zhǔn)如下：

1）患者均進(jìn)行過(guò)前牙區(qū)牙冠修復(fù)，且包含雙側(cè)中切牙、側(cè)切牙；

2）原修復(fù)體邊緣均破環(huán)了生物學(xué)寬度；

3）患牙牙髓活力正?；蛞淹晟聘苤委?，根尖周病變已完善治療且情況穩(wěn)定；

4）患者不存在顳下頜關(guān)節(jié)疾病及咬合病；

5）重新修復(fù)前無(wú)頜骨疾病及未控制的牙周疾??；

6）無(wú)抽煙酗酒史且依從性良好；

7）同意參與病例研究以及配合檢查及治療方案設(shè)計(jì)并簽署知情同意書；

8）患者均預(yù)先接受統(tǒng)一的口腔衛(wèi)生宣教并能夠堅(jiān)持按時(shí)完成．

本研究符合臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范，并獲得了深圳市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)．

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

采集半身正面、側(cè)面相，牙列咬合照、側(cè)面照，上下頜口內(nèi)照、牙尖交錯(cuò)位及息止頜位咬合照、正面微笑照、微笑唇線照；使用X線曲面體層攝影檢查患者牙列情況；使用電子面弓采集患者顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)，確定患者下頜邊緣運(yùn)動(dòng)原始數(shù)據(jù)；使用數(shù)字化口內(nèi)掃描儀記錄患者治療前牙列數(shù)據(jù)；采用SAC分類對(duì)患者美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，見(jiàn)表1．?dāng)M合術(shù)前采集的正面半身相與牙列正面照進(jìn)行微笑設(shè)計(jì)[5]，設(shè)計(jì)修復(fù)治療方案，并應(yīng)用CAD/CAM切削技術(shù)制作臨時(shí)修復(fù)體．

表1 SAC美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分類表

1.2.2 術(shù)中治療過(guò)程

首次治療：拆除原修復(fù)體，佩戴臨時(shí)修復(fù)體；完善牙周基礎(chǔ)治療．

牙周手術(shù)前：牙周基礎(chǔ)治療后4周，重新采集半身正面、側(cè)面相，牙列咬合照、側(cè)面照后對(duì)比前后數(shù)據(jù)差異并采用全流程數(shù)字化技術(shù)設(shè)計(jì)新修復(fù)體及制作美學(xué)蠟型，與患者溝通修復(fù)方案后，制作牙周手術(shù)導(dǎo)板及手術(shù)后臨時(shí)修復(fù)體．

牙周手術(shù)：試戴設(shè)計(jì)的牙周手術(shù)導(dǎo)板，根據(jù)導(dǎo)板設(shè)計(jì)完成牙周手術(shù)．

臨時(shí)修復(fù)：牙周手術(shù)后12周，根據(jù)術(shù)后齦邊緣位置及之前的設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行牙體預(yù)備，并采用數(shù)字化口內(nèi)掃描儀制作數(shù)字化印模，CAD/CAM切削制作并佩戴臨時(shí)修復(fù)體．臨時(shí)修復(fù)體要求：邊緣密合，固位良好，不破壞新形成的生物學(xué)寬度；唇側(cè)凸度、牙型弧度符合數(shù)字化設(shè)計(jì)參數(shù)；鄰接咬合數(shù)據(jù)符合術(shù)前運(yùn)動(dòng)面弓所采集數(shù)據(jù)，不改變患者原始的下頜邊緣運(yùn)動(dòng)范圍．

永久修復(fù)：臨時(shí)修復(fù)體佩戴4周后回訪檢查患者牙周、咬合情況，并重新口掃采集上下頜牙列情況，擬合比對(duì)前次數(shù)據(jù)并制作永久修復(fù)體，試戴、微調(diào)牙型、顏色等完成最終修復(fù)．

永久修復(fù)術(shù)后1年隨訪，對(duì)比術(shù)前數(shù)字化設(shè)計(jì)，測(cè)定分析治療效果．

1.2.3 修復(fù)效果評(píng)價(jià)

分別于首診時(shí)、臨時(shí)修復(fù)后1個(gè)月、永久修復(fù)后1年檢查8名患者上頜雙側(cè)中切牙、側(cè)切牙，共32顆患牙的以下指標(biāo)：（1）平均探診深度PD；（2）平均探診出血指數(shù)BI；（3）平均齦乳頭指數(shù)PI：參考Jemt[6]等學(xué)者的齦乳頭分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判定患者齦乳頭情況．

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用單因素方差分析評(píng)估不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)量值的差異，再使用Bonferroni檢驗(yàn)進(jìn)行多重比較．

2 研究結(jié)果

2.1 臨床檢查結(jié)果

本研究納入的8名患者均完成治療，共計(jì)32顆患牙，每顆患牙均按研究設(shè)計(jì)檢查前述指標(biāo)后取均數(shù)再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所得結(jié)果見(jiàn)表2．對(duì)不同組數(shù)據(jù)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，各組滿足方差齊性．使用單因素方差分析結(jié)果見(jiàn)表3．

表2 32顆患牙不同時(shí)間PD、BI、PI的檢查結(jié)果分析表

使用Bonferroni檢驗(yàn)對(duì)各組結(jié)果進(jìn)行多重比較結(jié)果見(jiàn)表4．

表3 不同時(shí)間檢查結(jié)果的單因素方差分析表

與術(shù)前治療檢查結(jié)果比較，PD、BI明顯降低．臨時(shí)修復(fù)后1個(gè)月、永久修復(fù)后1年，PD、BI明顯低于首診時(shí)（P＜0.01）．PI首診時(shí)與永久修復(fù)后一年比較無(wú)明顯差異，臨時(shí)修復(fù)后1月與其他時(shí)段比較則差異明顯（P＜0.01）．8名患者永久修復(fù)后1年，修復(fù)體牙型、弧度、顏色符合數(shù)字化設(shè)計(jì)目標(biāo)，修復(fù)體無(wú)崩瓷，咬合關(guān)系良好，齦緣位置、弧度與數(shù)字化設(shè)計(jì)預(yù)期基本一致，牙齦顏色、形態(tài)等符合美學(xué)要求．

2.2 典型病例

患者女性36歲，因上前牙散在間隙及牙齦腫脹、出血2年就診．2年前行上前牙固定冠修復(fù)．分析美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)因素，患者體健、無(wú)吸煙史、唇線位置中等、美學(xué)期望較高、牙齦生物型屬于中弧形、中厚型、天然牙冠形態(tài)為方圓型，位點(diǎn)存在慢性牙周感染、鄰面牙槽嵴高度介于5.5～6.5mm之間，鄰牙無(wú)修復(fù)體，軟組織完整，修復(fù)區(qū)域無(wú)骨缺損，術(shù)前微笑照和咬合照如圖1和圖2所示．綜上所述，該患者屬于美學(xué)中風(fēng)險(xiǎn)患者．

圖1 術(shù)前微笑照

圖2 術(shù)前咬合照

1）按前述治療流程拆除原修復(fù)體，佩戴臨時(shí)修復(fù)體，完善牙周基礎(chǔ)治療；牙周手術(shù)前，確立牙弓中線，微笑線，牙合平面等參考線，進(jìn)行微笑設(shè)計(jì)如圖3所示，與患者溝通重新修復(fù)方案后設(shè)計(jì)制作牙周手術(shù)導(dǎo)板．

表4 不同時(shí)間檢查結(jié)果的多重比較表

圖3 微笑設(shè)計(jì)

2）設(shè)計(jì)的牙周手術(shù)導(dǎo)板如圖4所示，根據(jù)導(dǎo)板完成牙周手術(shù)，術(shù)后口內(nèi)照如圖5所示．

圖4 牙周手術(shù)導(dǎo)板

3）牙周手術(shù)后12周根據(jù)術(shù)后齦邊緣設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行牙體預(yù)備和臨時(shí)修復(fù)，臨時(shí)修復(fù)前后咬合照如圖6a，6b所示．

圖6 咬合照

4）臨時(shí)修復(fù)4周后回訪并制作永久修復(fù)體，試戴、微調(diào)牙型、顏色等完成最終修復(fù)，咬合照如圖6c所示；永久修復(fù)術(shù)后1年隨訪，咬合照如圖6d所示，對(duì)比術(shù)前數(shù)字化設(shè)計(jì)，測(cè)定分析治療效果．

5）術(shù)后即刻檢查患牙牙型符合數(shù)字化設(shè)計(jì)預(yù)期，術(shù)后一年隨訪均可見(jiàn)患者牙齦乳頭恢復(fù)正常形態(tài)，牙齦情況健康良好，美學(xué)效果理想．

3 討 論

由于修復(fù)材料、修復(fù)方式以及患者自身牙體的情況不同，傳統(tǒng)的目測(cè)、徒手修復(fù)操作往往無(wú)法達(dá)到精準(zhǔn)的美學(xué)修復(fù)．為了提高修復(fù)精準(zhǔn)性，如何在常規(guī)修復(fù)中應(yīng)用數(shù)字化、人工智能、精密仿生技術(shù)等[7]技術(shù)是目前許多研究的重點(diǎn)[8,9]．文獻(xiàn)[10]研究表明通過(guò)數(shù)字化技術(shù)制作牙周手術(shù)導(dǎo)板后再行手術(shù)治療時(shí)，相較傳統(tǒng)手術(shù)方式可以更好地改善患者治療效果的可預(yù)期性及手術(shù)后牙周情況的穩(wěn)定性．

本研究采用全流程數(shù)字化技術(shù)修復(fù)技術(shù)，結(jié)合傳統(tǒng)修復(fù)治療步驟對(duì)8例前牙美學(xué)區(qū)不良修復(fù)體伴有牙周疾病的患者進(jìn)行再修復(fù)治療，結(jié)果顯示與治療前的檢查結(jié)果比較，牙周手術(shù)后臨時(shí)修復(fù)時(shí)期及永久修復(fù)后隨訪1年的PD、BI明顯降低．術(shù)后一年隨訪均可見(jiàn)患者牙齦乳頭恢復(fù)正常形態(tài)，牙齦情況健康良好．術(shù)后即刻檢查患牙牙型符合數(shù)字化設(shè)計(jì)預(yù)期，表明應(yīng)用全流程的數(shù)字化技術(shù)進(jìn)行美學(xué)區(qū)的再修復(fù)，可以一定程度上提高前牙美學(xué)區(qū)修復(fù)治療的長(zhǎng)期可預(yù)期性及改善牙周的長(zhǎng)期穩(wěn)定性．治療前患者的PI指數(shù)均較高，此時(shí)患者牙齦處于炎癥期，此時(shí)測(cè)定的 PI指數(shù)往往較高，牙周基礎(chǔ)治療后 1個(gè)月時(shí)牙齦不再處于炎癥狀態(tài)，齦乳頭相應(yīng)退縮，故此時(shí)PI指數(shù)明顯低于其他時(shí)段（P＜0.01）．首診時(shí)與永久修復(fù)后一年比較無(wú)明顯差異，表明通過(guò)臨時(shí)冠修復(fù)誘導(dǎo)牙齦乳頭再生，可以一定程度滿足患者的美學(xué)要求．本研究中的8例患者，永久修復(fù)后1年，牙齒形態(tài)，牙齦顏色、形態(tài)等符合美學(xué)要求．結(jié)果表明應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)在提高美學(xué)修復(fù)效果的同時(shí)，可以一定程度上滿足牙周組織健康要求，實(shí)現(xiàn)可預(yù)期的修復(fù)治療效果．