鮑鑫 翟婧捷 劉慧敏 張郡主 李秋實

固定修復是臨床上常見的牙體缺損和牙列缺損的修復方法，貼面、嵌體、高嵌體、全冠、樁核冠、固定橋是其常用的修復形式，其中全冠和固定橋是固定修復體的兩種主要類型。牙菌斑是慢性牙齦炎最主要的致病因素，有多種因素可以促進菌斑的堆積，如不良修復體，食物嵌塞等[1]。由不良修復體引起的牙齦炎即固定修復體致齦緣炎，是固定修復體修復后較為常見的問題，表現(xiàn)為修復體齦邊緣處牙齦組織的充血、水腫、疼痛等。如果固定修復體粘固后出現(xiàn)問題是很難解決的，一般都需要拆除后重新制作，不僅給患者造成不必要的痛苦和損失，而且也會占用醫(yī)生較長的椅旁工作時間。因此，預防其發(fā)生尤為重要。本文對于導致天然牙支持的固定修復體齦緣炎的幾種病因進行了綜述。

1.修復體邊緣位置

固定修復體齦邊緣位置的設計和制作對牙周組織的健康至關重要，當修復體邊緣侵犯生物學寬度時會導致基牙發(fā)生牙齦炎等牙周組織疾病，影響牙周組織健康及美觀[2，3]。因此，許多學者認為，齦上邊緣的修復體更有利于牙周組織的健康[4]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，不適當?shù)难荔w預備和違反生物學寬度會導致牙齦厚度發(fā)生變化，可能會從厚齦生物型轉變?yōu)楸↓l生物型，因為薄齦生物型對牙齦退縮的敏感性更高，因此應盡可能將修復體邊緣的位置放置于齦上[5]。而對于修復體邊緣必須放在齦下的情況有以下幾種，齲壞或楔形缺損位于齦下，鄰接區(qū)到達齦嵴處齦距離低導致固位力不足，前牙有美觀需求等。這些情況下修復體邊緣應盡量遠離結合上皮，邊緣應不超過齦緣下0.5 mm，確保修復體邊緣至牙槽嵴頂?shù)木嚯x不少于3 mm[6]，減少對牙齦的刺激。

也有研究認為除了齦邊緣的位置之外，還存在著未知因素對牙周組織的健康產(chǎn)生影響，對于口腔衛(wèi)生可接受的患者，齦下邊緣并不是關鍵因素[7]。局部牙周組織炎癥的存在與每個受試者的金屬烤瓷冠的數(shù)量和冠的邊緣適合性差呈正相關[1]。

2.修復體邊緣適合性

修復體邊緣適合性是指修復體邊緣與預備體終止線之間間隙的大小，會直接影響修復體的成功率。不理想的邊緣適合性不僅會引起基牙齲壞，同時也會影響基牙的牙周健康，是導致修復體齦緣炎的重要因素[8，9]。Holmes等將邊緣適合性分為水平邊緣間隙、垂直邊緣間隙及絕對邊緣間隙等[10，11]，其中，絕對邊緣間隙包括了水平及垂直兩個方面，被認為是評估邊緣適合性的最佳參數(shù)[12]。美國牙科學會建議采用傳統(tǒng)的水門汀粘接金合金修復體后，間隙應小于40 μm，但目前臨床上很難達到這個標準[13]?，F(xiàn)在，多數(shù)文獻中將絕對邊緣間隙不超過120 μm作為標準[14]，60 μm～120 μm的邊緣間隙在臨床上是可以接受的[15]。有研究表明，當存在垂直邊緣縫隙時會形成懸突或者間隙，不僅促進牙菌斑積聚，促使非破壞性齦下菌群轉變?yōu)槠茐男跃?，增加菌斑中特定的牙周病原體，革蘭氏陰性菌增加，產(chǎn)黑色素桿菌，螺旋體比例增加，同時也會破壞生物學寬度[16]。有多種因素可以影響修復體的邊緣適合性，進而也會相應的導致齦緣炎的發(fā)生。

2.1 邊緣類型 固定修復體齦邊緣處的牙體預備形式是影響修復體邊緣適合性的主要因素。在固定修復體中，較為常見的牙體預備邊緣類型主要分為兩類，垂直邊緣終止線和水平邊緣終止線，其中前者包括刃狀邊緣和羽狀邊緣，后者包括斜面肩臺、無角肩臺和有角肩臺。刃狀邊緣所需要預備的牙體組織少，修復體邊緣強度不足，如果修復體想要獲得足夠的強度，需要增加厚度，這使得修復體的表面突度增加，不利于基牙的牙周健康[17]。有研究表明，對于全瓷冠牙體預備邊緣，臨床多數(shù)采用內線角圓鈍的有角肩臺（即圓角肩臺）或無角肩臺[12，18]。但根據(jù)材料及制作工藝的不同，對這兩種方式的選擇也不同。對于CAD/CAM方法制作的鈷鉻合金內冠來說，圓角肩臺的邊緣及內部適合性優(yōu)于無角肩臺[19]。而對于全瓷冠來說，相比于圓角肩臺，無角肩臺的修復體具有更好的內部及邊緣適合性[12，20]。而近年來，生物導向性預備技術（biologically oriented preparation technique，BOPT）漸漸受到了學者們的關注，它以無肩臺牙體預備和齦溝內上皮預備為基礎，調整臨時修復體來塑形軟組織，然后將此形態(tài)精確復制到永久修復體之上，以達到符合生物學原則的固定修復技術[21]。有些研究證明使用BOPT制備的基牙上的固定修復體相較于其他牙體預備形式，有良好的牙周表現(xiàn)，基牙的牙齦厚度及邊緣穩(wěn)定性有提高[22]。其較適合應用于前牙的美學修復、垂直向破壞較多的基牙及釉牙骨質界受損的修復[23]。

2.2 粘接劑種類 粘接劑作為固定修復體和牙齒預備體之間的介質，是影響邊緣適應性的重要因素[24]?，F(xiàn)臨床較為常用的固定修復體粘接劑種類有：樹脂類、玻璃離子型、樹脂增強型玻璃離子、磷酸鹽類。粘接劑有以下幾個因素可以影響邊緣適合性。①流動性。如對于樹脂類粘接劑，較高的粘滯度會導致粘固后修復體浮升，會影響邊緣適合性。在全瓷冠的粘接中，低粘度高流動性的樹脂類粘接劑被廣泛應用[25]。②粘固前間隙。如果修復體邊緣與牙體之間過于緊貼，粘接時不能釋放粘接劑的液體靜壓力，使修復體不能完全就位，間隙增加，邊緣適合性反而會變差[26]。美國牙科協(xié)會建議磷酸鋅水門汀的膜厚不大于25 μm[14]，而在臨床上是很難達到的。有些研究者認為粘接劑的厚度在31 μm～38 μm之間較為合適[27]。

2.3 修復體材料 修復體內冠的材料會對口腔內環(huán)境產(chǎn)生影響，同時也會對牙周組織產(chǎn)生不同程度的刺激。①烤瓷鑄造合金是傳統(tǒng)的冠修復材料，包括非貴金屬合金及貴金屬合金。非貴金屬合金生物相容性較差，長期處在口腔環(huán)境下易發(fā)生腐蝕而向牙齦釋放離子產(chǎn)生刺激作用，從而導致牙齦炎癥的發(fā)生[28]。另外非貴金屬合金的熔點范圍大，鑄造過程中會發(fā)生氧化，通常會有邊緣收縮不密合、邊緣間隙增加等現(xiàn)象[29]，邊緣適合性不理想。②貴金屬合金耐腐蝕，化學性質穩(wěn)定，生物相容性理想。此外，與鈷鉻合金烤瓷冠相比，其具有更好的邊緣適合性[30]和更少的附著菌斑，牙齦炎癥的發(fā)生率相對較低[31]。③氧化鋯全瓷材料表面粗糙度相對較低，菌斑不易附著且具有良好的生物相容性，對牙周組織的影響較小[31，32]。此外，研究表明CAD/CAM氧化鋯全瓷冠的邊緣適合性好于鈷鉻合金冠和鈷鉻烤瓷冠[33]，且與傳統(tǒng)方法相比，CAD/CAM全瓷冠在減少炎癥反應、維持牙周健康和口腔衛(wèi)生等方面提供了更好的效果[34]。因此，在經(jīng)濟條件允許的情況下，應盡可能選擇全瓷冠或貴金屬烤瓷冠，因其具備更佳的生物相容性，同時也能獲得更好邊緣適合性，有利于牙周組織的健康。

3.醫(yī)源性因素

在修復過程中醫(yī)生操作不當會對牙周組織產(chǎn)生損傷，為固定修復體致齦緣炎造成隱患。此外，由技師制作完成的修復體如果形態(tài)不良，也會導致齦緣炎[35]。

3.1 醫(yī)生操作①牙體預備過程中，切削車針可能損傷齦溝上皮，對于齦下邊緣的預備體尤為常見[36]。②排齦線在齦溝中放置時間太久會對牙齦組織細胞造成損傷，也會增加牙齦炎發(fā)生的可能性[37]，盡量將排齦的整個過程控制在10分鐘左右。③修復體粘接時，粘接劑進入齦溝深處會很難去除，殘留的粘接劑會直接刺激牙齦[38，39]，增加發(fā)生牙齦炎的可能性。④決定臨時修復體成功的主要因素是可接受的垂直邊緣間隙。提高臨時修復體的邊緣適合性，可以有效地避免牙菌斑的積累，從而保持牙齦健康，同時保護牙髓免受化學、細菌和熱損傷[40]。明顯的垂直邊緣缺陷會導致牙齦退縮、組織炎癥和牙本質敏感[41]。

3.2 技師制作①軸面外形欠佳。突度不足時食物會撞擊牙齦引發(fā)牙齦炎，突度過大時食物不能與牙齦接觸，牙齦失去生理性按摩同樣也會造成牙齦炎。②咬合面的形態(tài)恢復不當時，缺少邊緣嵴及溢出溝，牙尖斜度過陡，接觸區(qū)形態(tài)恢復不良時都會導致食物嵌塞[42]，而長期的食物嵌塞，食物壓迫牙周組織會引起牙齦炎癥，甚至牙周組織的破壞[43]。

4.患者自身因素

患者的局部口腔環(huán)境和全身狀況都會對固定修復體致齦緣炎的發(fā)生產(chǎn)生影響。

4.1 局部口腔環(huán)境 健康的牙周環(huán)境是修復治療的前提，對于修復前患有牙齦炎或牙周炎的患者應予以系統(tǒng)牙周治療，獲得健康的局部口腔環(huán)境后才可以進行修復治療。在修復治療后，也應該維持良好的牙周健康，才會保證修復體長久的成功率。因此，良好的口腔衛(wèi)生習慣對于固定修復體的預后尤為重要，有學者認為口腔衛(wèi)生差是固定修復后牙齦出血的最關鍵因素[44]，不良的口腔環(huán)境會促進固定修復體致齦緣炎的發(fā)生。因此，醫(yī)生應對患者進行修復前和修復后的口腔衛(wèi)生指導，加強患者日?？谇唤】稻S護[45]。

此外，術前評估牙齦生物型非常重要，影響修復治療后的效果。違反生物學寬度以及不適當?shù)难荔w預備，都可能會導致軟組織厚度的改變[34]。有研究證實，隨著時間的推移，厚齦生物型可能會因修復體治療而改變?yōu)楸↓l生物型[46]。因此，固定修復體定期復查時應增加對牙齦生物型的關注，盡早預防牙周疾病的出現(xiàn)。

4.2 全身系統(tǒng)性疾病及其他因素 有研究表明，牙周病發(fā)生受年齡、吸煙、糖尿病和社會經(jīng)濟狀況等因素的影響[47，48]，牙周炎和糖尿病之間存在雙向關系[49]。另外也有研究證實吸煙者的牙周病更嚴重，且對牙周治療的反應較差，與非吸煙者相比，吸煙者在非手術牙周治療后的探診深度和附著喪失改善較少，差異具有統(tǒng)計學意義[50]。因此，暴露在糖尿病，吸煙等因素下的患者，牙周病發(fā)生的概率相對增加，進而導致固定修復體致齦緣炎的發(fā)生概率相對增加，醫(yī)生應該更加注重對這兩類患者的口腔衛(wèi)生指導。

綜上所述，有多種原因可以導致固定修復體齦緣炎，進而影響了修復體的成功率，應該引起足夠的重視。我們根據(jù)以上病因總結了表格作為參考（見表1），在臨床工作中，醫(yī)生應該盡量規(guī)避這些病因，根據(jù)患者的情況進行合理的設計及精心操作，協(xié)助患者選擇適合的材料，同時開展好口腔衛(wèi)生宣教，延長固定修復體的使用壽命。

表1 :