楊啟慧，李紅梅，郝 婷，楊 佳

山西醫(yī)科大學(xué)汾陽(yáng)學(xué)院，山西 032100

2018 年數(shù)據(jù)顯示，全球乳腺癌發(fā)病率逐年增高，其病死率位于女性癌癥首位[1]。近年來(lái),我國(guó)老年群體不斷壯大，老年乳腺癌病人不斷增多，2006 年以來(lái)，老年女性乳腺癌發(fā)病率逐年增長(zhǎng)[2]。乳腺癌與雌激素水平關(guān)系密切，個(gè)體分泌的雌激素對(duì)癌細(xì)胞生長(zhǎng)具有促進(jìn)作用，放療及化療能夠清除多數(shù)癌細(xì)胞，但癌癥轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)依然存在，雌激素受體（ER）和（或）孕激素受體（PR）顯示陽(yáng)性的病人接受規(guī)范化的內(nèi)分泌治療有利于提高生存率，規(guī)范化的內(nèi)分泌治療是乳腺癌綜合治療方案中必不可少的部分[3]。內(nèi)分泌治療一般在放化療結(jié)束后用藥，旨在減少癌癥復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)病人生存期。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南[4]建議，將內(nèi)分泌治療延長(zhǎng)為5～10 年，標(biāo)志著乳腺癌相關(guān)治療進(jìn)入慢性病管理階段[5]。老年人由于年齡增長(zhǎng)、記憶力下降等，內(nèi)分泌治療依從性、自我管理效能水平較低，影響生活質(zhì)量[6-7]。ADOPT 模式是一種以解決問(wèn)題為目的的行為干預(yù)模式，包括態(tài)度（attitude，A）、定義(definition，D)、開(kāi) 放 思 維(open mind，O)、計(jì) 劃(p1anning，P)、實(shí)施(try it out，T)5 個(gè)步驟，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與病人建立良好溝通和伙伴關(guān)系及調(diào)動(dòng)病人主觀能動(dòng)性進(jìn)行自我照顧[8-9]。本研究擬探討ADOPT 模式在老年乳腺癌病人內(nèi)分泌治療服藥依從性及自我管理效能干預(yù)中的應(yīng)用效果，旨在提高老年乳腺癌病人內(nèi)分泌治療依從性和自我管理效能水平，為制定符合我國(guó)老年乳腺癌病人特點(diǎn)的干預(yù)方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選取山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院門診收治的采用內(nèi)分泌治療的老年乳腺癌病人為研究對(duì)象。將2021 年1 月—2021 年5 月收治的病人作為對(duì)照組，將2021 年8 月—2021 年12 月收治的病人作為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性乳腺癌，疾病分期為Ⅰ～Ⅲa 期；②依據(jù)2017 年世界衛(wèi)生組織（WHO）新發(fā)布的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，年齡≥60 歲；③雌激素受體和（或）孕激素受體陽(yáng)性，采用內(nèi)分泌治療；④每月至少于門診就診1 次；⑤具有良好的溝通能力和文字書(shū)寫(xiě)能力，能夠使用手機(jī)；⑥自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)；②合并其他癌癥或重大器質(zhì)類疾??；③合并放療、化療或其他輔助治療。按照兩樣本均數(shù)的比較計(jì)算樣本量，α=0.05，1-β=0.90，根據(jù)相關(guān)研究[10]取δ=8.6，σ=13.0，應(yīng)用PASS 22.0 軟件計(jì)算得出n1=n2=48，考慮到15%的樣本流失率,最終確定對(duì)照組與試驗(yàn)組各55 例，共110 例。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施內(nèi)分泌治療常規(guī)護(hù)理，對(duì)病人進(jìn)行常規(guī)健康教育，講解內(nèi)分泌治療相關(guān)知識(shí)及用藥注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥的重要性，告知病人定期復(fù)診。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用ADOPT 模式進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)周期為12 周，考慮到病人在干預(yù)期內(nèi)對(duì)疾病、健康問(wèn)題、生活狀態(tài)等的看法會(huì)出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，故每4 周對(duì)病人進(jìn)行1 次整體ADOPT 模式干預(yù)，干預(yù)地點(diǎn)為醫(yī)院示教室，干預(yù)方式為一對(duì)一，干預(yù)時(shí)長(zhǎng)為40～50 min，若病人因故無(wú)法按時(shí)返院，電話聯(lián)系病人完成干預(yù)。①態(tài)度：采用開(kāi)放式提問(wèn)的方法與病人進(jìn)行溝通，如通過(guò)“您是怎么看待乳腺癌這種疾病的呢？”“您對(duì)內(nèi)分泌治療有什么疑問(wèn)和煩惱嗎？”“您對(duì)目前的生活狀態(tài)滿意嗎？”等問(wèn)題引導(dǎo)病人主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心想法，判斷病人對(duì)內(nèi)分泌治療過(guò)程中自我管理與服藥依從性的態(tài)度，在此過(guò)程中察覺(jué)到病人的負(fù)性情緒時(shí)予以疏導(dǎo)，并給予針對(duì)性較強(qiáng)的健康教育，如治療過(guò)程中的飲食要求、定時(shí)定量服藥的重要性、用藥指導(dǎo)等。鼓勵(lì)家屬為病人提供心理支持，關(guān)心、理解病人，增強(qiáng)病人對(duì)乳腺癌治療的信心。②定義：協(xié)助病人定義目前自身存在的健康問(wèn)題，評(píng)估病人心理狀態(tài)、自我管理能力、家庭支持等情況。采用開(kāi)放式訪談和（或）提問(wèn)方式幫助病人明確內(nèi)分泌治療過(guò)程中面臨的主要問(wèn)題，進(jìn)而提高病人治療主動(dòng)性。訪談發(fā)現(xiàn)多數(shù)病人會(huì)遇到“我的腫瘤已經(jīng)做手術(shù)切掉了，我已經(jīng)康復(fù)了，為什么還要我吃藥啊”“我看說(shuō)明書(shū)上這個(gè)藥物的副作用太大了，我不敢吃了”以及“自從開(kāi)始吃藥后我感覺(jué)自己特別疲憊”等問(wèn)題，研究者應(yīng)發(fā)現(xiàn)病人想法中的不合理之處并及時(shí)糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，幫助病人明確自身健康狀況、健康需求、內(nèi)分泌治療作用機(jī)制與必要性及不規(guī)律服藥的后果，告知病人內(nèi)分泌治療可能帶來(lái)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方式。③開(kāi)放思維：鼓勵(lì)病人及家屬以創(chuàng)造性、開(kāi)放性思維探討目前健康問(wèn)題存在的原因，如記憶力減退、行動(dòng)力不足、對(duì)治療的認(rèn)知存在偏差等，并與研究者共同商討制定后續(xù)行為目標(biāo)。根據(jù)病人用藥類型、不良反應(yīng)、飲食習(xí)慣、心理特點(diǎn)等具體情況，鼓勵(lì)病人主動(dòng)參與，引導(dǎo)病人開(kāi)放思維，主動(dòng)表達(dá)對(duì)當(dāng)前主要問(wèn)題的想法，參與制定切實(shí)可行的行為目標(biāo)。在確立行為目標(biāo)時(shí)注意將病人放在主導(dǎo)地位，由病人結(jié)合自身實(shí)際情況制定行為目標(biāo)，研究者從臨床專業(yè)角度出發(fā)為病人提供協(xié)助。④計(jì)劃：鼓勵(lì)病人根據(jù)行為目標(biāo)制定相應(yīng)的實(shí)施計(jì)劃，研究者從臨床專業(yè)出發(fā)給予指導(dǎo)與建議，如制定合理的飲食計(jì)劃，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，選擇合適的烹飪方法，避免煎、炸，少食多餐，盡量攝入肉類、蛋類等乳類食物，多食富含維生素A 和維生素C 的食物，多食卷心菜、薺菜等抑癌食物。對(duì)經(jīng)常忘記服藥的病人，制定“將7 d 的藥放在小盒子里隨身攜帶提醒自己吃藥”“讓家人幫助設(shè)置鬧鐘”“與采用內(nèi)分泌治療的乳腺癌病人互相協(xié)作，提醒吃藥”等計(jì)劃。⑤實(shí)施：協(xié)助病人完成計(jì)劃，促進(jìn)現(xiàn)存問(wèn)題盡快解決。研究者為病人發(fā)放《乳腺癌病人內(nèi)分泌治療服藥記錄手冊(cè)》，告知病人將每日服藥的時(shí)間和次數(shù)記錄在手冊(cè)上，也可以記錄治療過(guò)程中困擾自身的問(wèn)題或無(wú)法靠自身獨(dú)立解決的問(wèn)題等；鼓勵(lì)病人家屬關(guān)注病人心理及健康變化，在生活中督促病人積極治療，協(xié)助病人做好計(jì)劃實(shí)施工作，為病人提供家庭支持，創(chuàng)造良好的院外治療環(huán)境；病人居家治療期間，研究者7 d 電話聯(lián)系1 次病人，詢問(wèn)其近期治療情況，了解病人計(jì)劃實(shí)施情況，對(duì)按計(jì)劃實(shí)施措施的病人給予贊揚(yáng)和鼓勵(lì)，關(guān)注病人可能出現(xiàn)的不良情緒并及時(shí)疏導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①服藥依從性：采用Morisky 用藥依從性問(wèn)卷（MMAS-8）進(jìn)行評(píng)價(jià)，該問(wèn)卷由Morisky等[11]編制，包括8 個(gè)中文條目，其中，條目1～條目4、條目6 和條目7 選擇“否”計(jì)1.00 分，“是”計(jì)0.00 分；條目5 選 擇“是”計(jì)1.00 分，“否”計(jì)0.00 分；條 目8 選 擇“從不”計(jì)1.00 分，“偶 爾”計(jì)0.75 分，“有 時(shí)”計(jì)0.50 分，“經(jīng)?！庇?jì)0.25分，“所有時(shí)間”計(jì)0.00分?？偡譃?.00～8.00分，＜6.00 分表示依從性差，6.00～7.00 分表示依從性中等，8.00 分表示依從性良好。該問(wèn)卷Cronbach's α 系數(shù)為0.83，信度相對(duì)較好，在國(guó)內(nèi)外乳腺癌用藥依從性研究中得到廣泛應(yīng)用[12]。②自我管理效能：采用乳腺癌內(nèi)分泌治療病人自我管理效能問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，該問(wèn)卷由易紅杰等[13]根據(jù)我國(guó)乳腺癌病人特點(diǎn)編制，分為4個(gè)維度，共33 個(gè)條目，其中，生活/情緒維度9 個(gè)條目，疾病應(yīng)對(duì)維度7 個(gè)條目，社會(huì)/家庭維度9 個(gè)條目，遵醫(yī)行為維度8 個(gè)條目，均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法評(píng)分，總分33～165 分，總分越高表示自我管理效能越好。該問(wèn)卷Cronbach's α 系數(shù)為0.972，內(nèi)容效度為0.966，信效度良好，能良好地評(píng)價(jià)乳腺癌內(nèi)分泌治療病人的自我管理效能[14]。

1.4 資料收集方法 由研究人員于干預(yù)前和干預(yù)12周后收集問(wèn)卷資料，研究人員應(yīng)用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)詳細(xì)說(shuō)明問(wèn)卷填寫(xiě)方法和注意事項(xiàng)，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放當(dāng)場(chǎng)收回。研究人員仔細(xì)檢查所收問(wèn)卷，如有漏填提醒病人補(bǔ)全，如填寫(xiě)不明確及時(shí)與病人核對(duì)確認(rèn)。

1.5 質(zhì)量控制 為避免選擇性偏倚，選擇研究對(duì)象時(shí)嚴(yán)格依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)；為避免沾染與干擾，研究對(duì)象全部為采用內(nèi)分泌治療的老年乳腺癌病人，在研究過(guò)程中按照納入時(shí)間順序?qū)Σ∪藢?shí)施不同的干預(yù)方案，且兩種方案實(shí)施間存在2 個(gè)月的時(shí)間間隔，避免兩組研究對(duì)象相互影響。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，干預(yù)前后得分比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較 研究期間對(duì)照組失訪2 例，試驗(yàn)組失訪3 例，失訪的主要原因?yàn)樯眢w原因不適合繼續(xù)參加研究、對(duì)研究不感興趣、沒(méi)有時(shí)間。最終對(duì)照組53 例完成研究，試驗(yàn)組52 例完成研究。對(duì)照組年齡為（65.36±4.13）歲，試驗(yàn)組年齡為（66.48±4.33）歲，兩組病人年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組病人其余一般資料比較結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人干預(yù)前后服藥依從性比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人干預(yù)前后服藥依從性比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人自我管理效能得分比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人自我管理效能得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人自我管理效能得分比較（±s） 單位：分

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P例數(shù)52 53生活/情緒 疾病應(yīng)對(duì)干預(yù)前23.42±7.30 25.17±9.68-1.042 0.300干預(yù)后28.78±7.76 25.37±8.96 2.080 0.040干預(yù)前22.78±6.75 23.11±6.29-0.255 0.799干預(yù)后26.90±4.22 22.66±6.75 3.852＜0.001社會(huì)/家庭 遵醫(yī)行為 總分干預(yù)前33.80±8.13 30.77±8.71 1.844 0.068干預(yù)后36.92±8.71 34.69±6.82 1.712 0.090干預(yù)前26.73±7.49 29.01±6.59-1.661 0.100干預(yù)后32.50±6.14 26.56±7.27 4.512＜0.001干預(yù)前106.75±18.08 108.08±15.98-0.398 0.691干預(yù)后125.12±13.11 109.30±15.85 5.563＜0.001

3 討論

3.1 實(shí)施ADOPT 模式能提高老年乳腺癌內(nèi)分泌治療病人的服藥依從性 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組服藥依從性優(yōu)于對(duì)照組（P=0.010），說(shuō)明實(shí)施ADOPT 模式能提高老年乳腺癌內(nèi)分泌治療病人的服藥依從性。原因可能為：乳腺癌病人內(nèi)分泌治療依從性會(huì)受到家庭支持與社會(huì)支持的影響，接受家庭與社會(huì)情感支持水平低的病人，其治療依從性也會(huì)呈現(xiàn)持續(xù)降低趨勢(shì)[15-16]。本研究試驗(yàn)組鼓勵(lì)家屬給予病人家庭支持，關(guān)注病人心理及健康變化并協(xié)助病人做好計(jì)劃的實(shí)施工作，在計(jì)劃實(shí)施時(shí)督促病人，在此過(guò)程中病人得到了來(lái)自家人的關(guān)愛(ài)與陪伴，拉近了其與家庭成員的關(guān)系，從中感受到了歸屬感和安全感，提高了病人治療依從性。病人治療依從性、持續(xù)性與醫(yī)護(hù)人員和病人間的互動(dòng)、溝通也密切相關(guān)，與臨床醫(yī)護(hù)人員溝通程度也與治療持續(xù)性和依從性呈正相關(guān)[17]。試驗(yàn)組在采用ADOPT 模式進(jìn)行干預(yù)時(shí)，研究人員以開(kāi)放式提問(wèn)或訪談方式與病人進(jìn)行溝通，對(duì)病人的想法、疑問(wèn)等做出及時(shí)回應(yīng)，這種互動(dòng)溝通使得病人被尊重的需求得到滿足，進(jìn)而提高了其依從性水平。此外，情緒對(duì)治療依從性的影響也不容忽視，從診斷開(kāi)始接受心理幫助及治療的病人其治療中斷的可能性較小[18]。本研究試驗(yàn)組研究者尤其關(guān)注病人態(tài)度、想法、心理及情緒變化，能糾正病人不良認(rèn)知并在其滋生負(fù)性情緒時(shí)及時(shí)交流疏導(dǎo)，病人負(fù)性情緒改善也在一定程度上對(duì)依從性起到了正面影響。

3.2 實(shí)施ADOPT 模式能提高老年乳腺癌內(nèi)分泌治療病人的自我管理效能 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后對(duì)照組自我管理效能總分為（109.30±15.85）分，試驗(yàn)組自我管理效能總分為（125.12±13.11）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；且兩組干預(yù)后生活/情緒維度、疾病應(yīng)對(duì)維度、遵醫(yī)行為維度得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明ADOPT 模式能提高老年乳腺癌內(nèi)分泌治療病人的自我管理效能。原因可能為：傳統(tǒng)健康教育主要以臨床醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)，病人處于被動(dòng)地位，難以調(diào)動(dòng)病人主觀能動(dòng)性進(jìn)行自我管理。Foster 等[19]研究顯示，癌癥病人的自我效能與對(duì)疾病認(rèn)知呈正相關(guān)。ADOPT 模式通過(guò)態(tài)度、定義、開(kāi)放思維、計(jì)劃、實(shí)施5 個(gè)步驟將病人放在干預(yù)的主導(dǎo)地位，促進(jìn)病人對(duì)健康相關(guān)問(wèn)題的思考，提高了病人對(duì)乳腺癌相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平，從而主動(dòng)認(rèn)識(shí)到承擔(dān)自我照顧責(zé)任的重要性，有利于調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性進(jìn)行自我管理。錢會(huì)娟[20]研究表明，病人與醫(yī)護(hù)人員間的有效溝通及交流能夠提高其自我管理效能。ADOPT 模式強(qiáng)調(diào)與病人建立良好的伙伴關(guān)系，利用雙向互動(dòng)的方式進(jìn)行交流，鼓勵(lì)病人參與定義自身健康問(wèn)題，開(kāi)放思維定義個(gè)體化目標(biāo)，根據(jù)目標(biāo)制定并實(shí)施計(jì)劃，在這個(gè)過(guò)程中病人明確了解決健康問(wèn)題的途徑，自我管理效能得到提高。宋藝君等[9]指出，解決問(wèn)題的能力對(duì)促進(jìn)病人自我管理十分重要，ADOPT 模式的主要目的是解決問(wèn)題[8]。本研究試驗(yàn)組病人解決自身問(wèn)題的能力明顯提高，利于病人更加積極地實(shí)施自我照顧，在照顧中取得成功，進(jìn)一步增強(qiáng)了病人信心，提高了其自我管理效能。干預(yù)后，試驗(yàn)組社會(huì)/家庭維度得分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與老年病人參加的社交活動(dòng)、團(tuán)體活動(dòng)較少有關(guān)。

4 小結(jié)

ADOPT 模式為老年乳腺癌病人的治療管理提供了新思路，有利于提高病人治療依從性，改善病人自我效能。同時(shí)，ADOPT 模式也對(duì)干預(yù)者的溝通技巧及心理學(xué)知識(shí)提出了更高的要求。本研究因時(shí)間有限僅干預(yù)了12 周，ADOPT 模式的長(zhǎng)期效果需進(jìn)一步評(píng)估。