王海鷗，李國宏

1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 210009；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院

持續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT)是一種連續(xù)且緩慢的體外血液凈化技術(shù)，通過彌散或?qū)α髯饔贸掷m(xù)清除血液循環(huán)及組織中的各種致病物質(zhì)，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，改善機體功能，目前廣泛用于急性腎衰竭的救治[1-3]。現(xiàn)階段，由于存在血流動力學(xué)不穩(wěn)、導(dǎo)管滑脫、置管部位出血、CRRT 中斷等可感知風(fēng)險因素，CRRT 病人以臥床治療為主[4-5]。隨著醫(yī)療與護理技術(shù)的發(fā)展，提高重癥病人生存率的同時提高危重病人生存質(zhì)量成為重癥醫(yī)學(xué)及重癥護理學(xué)科重要的研究方向之一。早期活動作為一種康復(fù)新理念，指由作業(yè)療法（occupational therapy，OT)和物理療法（physical therapy，PT)發(fā)起的可引起一系列急性生理反應(yīng)(增強通氣、中央和外周循環(huán)、肌肉代謝和警覺性)的進行性身體活動，通常在病人入重癥監(jiān)護室（ICU）24～48 h 開始實施[6-8]。相關(guān)研究顯示，CRRT 病人實施早期活動是安全可行的，能夠降低血栓形成風(fēng)險，延長濾過器使用壽命，改善病人身心狀態(tài)，從而加速病人康復(fù)[9-11]。然而，由于CRRT 病人早期活動受到諸多因素制約，開展率尚不理想，且我國CRRT 病人的早期活動尚未形成體系，相關(guān)文獻報道較少。本研究以江蘇省三級綜合醫(yī)院ICU 的CRRT 病人為研究對象，了解其早期活動實施現(xiàn)狀，并探討相關(guān)影響因素，旨在提高CRRT 病人早期活動實施質(zhì)量，進一步促進病人康復(fù)，改善病人生存質(zhì)量。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法抽取江蘇省58 所三級綜合醫(yī)院符合納入標準的ICU 護士作為研究對象。納入標準：綜合性ICU、內(nèi)科ICU、外科ICU、神經(jīng)科ICU 等?？艻CU 護士。排除標準：急診ICU、兒科ICU護士。

1.2 調(diào)查工具 在文獻檢索的基礎(chǔ)上參考CRRT 病人早期活動系統(tǒng)化方案，編制ICU 的CRRT 病人早期活動實施現(xiàn)況調(diào)查表。調(diào)查表主要包括：①護士一般資料；②CRRT 病人早期活動實施具體情況，包括評估人員、最高活動水平、實施障礙、記錄與評價等。

1.3 調(diào)查方法 于2021 年4 月1 日—2021 年5 月10日進行調(diào)查。采用問卷星編制調(diào)查問卷，通過微信端二維碼和電腦端調(diào)查鏈接將ICU 的CRRT 病人早期活動實施現(xiàn)況調(diào)查表發(fā)放至江蘇省三級綜合醫(yī)院，告知被調(diào)查者本次調(diào)查的目的、問卷填寫要求和注意事項。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷60 份，回收問卷60 份，問卷回收率為100%；剔除無效問卷2 份，最終有效問卷58 份，問卷有效率為96.7%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 軟件處理數(shù)據(jù)。采用頻數(shù)、百分比（%）對護士一般資料及CRRT 病人早期活動實施具體情況進行描述，采用χ2檢驗對CRRT 病人早期活動影響因素進行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護士一般資料 58 名護士來自江蘇省58 所三級綜合醫(yī)院，其中，三級甲等醫(yī)院35 所，三級乙等醫(yī)院23所；根據(jù)江蘇地域劃分，蘇南地區(qū)23 所（三級甲等醫(yī)院19 所，三級乙等醫(yī)院4 所），占39.7%；蘇中地區(qū)17 所（三級甲等醫(yī)院5 所，三級乙等醫(yī)院12 所），占29.3%；蘇北地區(qū)18 所（三級甲等醫(yī)院11 所，三級乙等醫(yī)院7所），占31.0%。護士一般資料詳見表1。

表1 58 名護士一般資料

2.2 CRRT 病人早期活動實施具體情況 58 所三級綜合醫(yī)院中，開展CRRT 病人早期活動的醫(yī)院有29所，占50.00%。具體情況見表2。

表2 CRRT 病人早期活動實施具體情況（n=29）

（續(xù)表）

2.3 CRRT 病人早期活動影響因素（見表3）

表3 CRRT 病人早期活動影響因素 單位：所

3 討論

3.1 ICU 的CRRT 病人早期活動實施現(xiàn)狀不理想在江蘇省58 所醫(yī)院中，實施CRRT 病人早期活動的醫(yī)院占50.00%，相對較好，可能與近年來加速康復(fù)理念不斷發(fā)展，相關(guān)領(lǐng)域研究不斷加強有關(guān)。但進一步分析發(fā)現(xiàn)，ICU 的CRRT 病人早期活動實施質(zhì)量并不理想，首先，CRRT 病人早期活動時間段主要為CRRT治療間歇期，而CRRT 治療一般是連續(xù)性的，其治療間歇期較短。因此，應(yīng)注重病人CRRT 治療期間活動，避免長時間制動導(dǎo)致肌肉不可逆損傷。其次，CRRT 病人早期活動缺乏多學(xué)科團隊共同指導(dǎo)。目前，大部分醫(yī)院以醫(yī)生和護士共同參與為主（41.38%），物理治療師與呼吸治療師參與較少，可能與我國專業(yè)人才缺乏有關(guān)。國外CRRT 病人早期活動以物理治療為主導(dǎo)[9-10]，部分以護士為主導(dǎo)[12]，建立包含物理治療師和呼吸治療師的多學(xué)科早期活動團隊，不僅可以減輕醫(yī)護人員工作負荷，還能夠?qū)崿F(xiàn)CRRT 病人早期活動的專業(yè)化和個體化。此外，開展CRRT 病人早期活動的29 所醫(yī)院中，僅4 所醫(yī)院有活動流程圖，說明目前CRRT 早期活動缺乏標準化方案的指導(dǎo)。最后，CRRT 病人早期活動簽署知情同意書和制定應(yīng)急預(yù)案的醫(yī)院占比較少，知情同意書的簽署和應(yīng)急預(yù)案的制定可以保障病人安全，也能夠促進早期活動的順利實施，不容忽視。

3.2 ICU 的CRRT 病人早期活動影響因素

3.2.1 醫(yī)院等級 開展CRRT 早期活動的醫(yī)院和未開展CRRT 早期活動的醫(yī)院等級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)，醫(yī)院等級較低時，CRRT 早期活動開展情況較差。與三級乙等醫(yī)院相比，三級甲等醫(yī)院在設(shè)備、醫(yī)療水平以及人員配置上水平均較高，在開展CRRT 病人早期活動的過程中擁有更多的優(yōu)勢和保障。

3.2.2 制定營養(yǎng)支持/心理護理計劃情況 開展CRRT 早期活動的醫(yī)院和未開展CRRT 早期活動的醫(yī)院，制定營養(yǎng)支持/心理護理計劃的情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。針對CRRT 病人制定個體化營養(yǎng)支持/心理護理計劃可以為早期活動的開展奠定物質(zhì)和心理基礎(chǔ)。已有研究顯示，進入ICU＞48 h的病人存在較大的營養(yǎng)不良風(fēng)險，應(yīng)給予早期營養(yǎng)支持[13]。CRRT 病人治療具有特殊性且多伴有其他合并癥，處于高分解代謝狀態(tài)，能量供給是保障病人早期活動的基礎(chǔ)，具備個體化的營養(yǎng)方案可以為活動保駕護航；而心理護理計劃貫穿于整個早期活動過程，在病人進行早期活動前或病情允許但不愿配合早期活動時給予有效的心理干預(yù)，可以強化病人主觀感受，加速活動進程，促進康復(fù)。因此，建議將營養(yǎng)支持/心理護理納入CRRT 病人早期活動計劃，包括制定具體的營養(yǎng)原則、營養(yǎng)指標及心理干預(yù)措施等。

3.2.3 早期活動知識培訓(xùn)和健康教育情況 開展CRRT 早期活動的醫(yī)院和未開展CRRT 早期活動的醫(yī)院，早期活動知識培訓(xùn)和健康教育情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。應(yīng)將早期活動知識培訓(xùn)納入CRRT 病人早期活動方案中，包括對活動流程、活動方法、活動應(yīng)急處理等內(nèi)容進行培訓(xùn)，加強培訓(xùn)力度，提高醫(yī)護人員對早期活動相關(guān)知識的了解。同時，應(yīng)做好病人活動期間的健康教育，強化病人活動意識，取得病人理解與配合。

3.3 ICU 的CRRT 病人早期活動實施過程中存在的主要問題 ①早期活動時間短，以治療間歇期活動為主，且以床上活動為主。②多學(xué)科團隊組建較少且標準不一，以醫(yī)生和護士參與為主，物理治療師、呼吸治療師和營養(yǎng)師等參與較少。③CRRT 病人活動時間和頻率、活動流程等缺乏標準化方案指導(dǎo)。其原因可能為：我國ICU 人力資源匱乏，部分護士缺乏早期活動相關(guān)知識，加之CRRT 治療具有復(fù)雜性和特殊性，醫(yī)護人員往往習(xí)慣性選擇臥床活動；尚未組建科學(xué)、具有影響力的ICU 康復(fù)團隊，病人康復(fù)工作多以康復(fù)科會診模式進行，限制了CRRT 病人早期活動的發(fā)展；雖然近年來早期活動有所發(fā)展，但針對CRRT 病人早期活動的系統(tǒng)化研究較少，缺乏專業(yè)化意見指導(dǎo)。未來應(yīng)注重人才培養(yǎng)，加強醫(yī)護人員專業(yè)化培訓(xùn)，建立多學(xué)科團隊，進行CRRT 病人早期活動探究，構(gòu)建系統(tǒng)化的CRRT 病人早期活動方案，促進病人康復(fù)，改善病人預(yù)后生存質(zhì)量。

本調(diào)查結(jié)果顯示，江蘇省ICU 的CRRT 病人早期活動實施水平有待提高。其中，醫(yī)院等級、制定營養(yǎng)支持/心理護理計劃情況、早期活動知識培訓(xùn)和健康教育情況是CRRT 病人開展早期活動的主要影響因素。本研究納入江蘇省58 所醫(yī)院護士進行調(diào)查，可以在一定程度上反映江蘇省CRRT 病人早期活動實施現(xiàn)狀及影響因素，為提高CRRT 病人早期活動的實施質(zhì)量、促進早期活動規(guī)范化的臨床實踐提供參考。