張桂欣，李 靜，黃少蘭，楊劍英，盛 倩，王 瑋，杜萌萌，張慧杰

中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京 100040

隨著社會經(jīng)濟轉(zhuǎn)型、人口增長以及飲食習(xí)慣、生活方式等的改變，全世界糖尿病患病率逐年增高。據(jù)統(tǒng)計，2019 年全球20～79 歲的糖尿病病人約4.63 億例，預(yù)計2045 年將增加至7.00 億例[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致糖尿病病人失明[2]。已有研究顯示，多數(shù)DR 病人生活質(zhì)量下降，且多伴有焦慮、抑郁等不良情緒[3-4]。糖尿病屬中醫(yī)消渴目病范疇。非增殖性DR 病人出現(xiàn)視力下降，稱為“視瞻昏渺”。增殖性DR 玻璃體積血稱為“云霧移睛”“血灌瞳神”；眼底大量出血，視力突然下降稱為“暴盲”。DR 的病情控制是一個長期甚至終身過程。病人住院期間對其進行充分的教育和指導(dǎo)，有利于幫助病人提高護理效果。為進一步明確中醫(yī)整體護理對DR 病人生存質(zhì)量和心理狀態(tài)的影響，本研究以中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院病人為對象展開研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019 年1 月—2020 年12 月就診于中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院的86 例DR 病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：輕度非增殖期DR 病人或中度非增殖期DR 病人；中醫(yī)辨證為氣陰兩虛，瘀阻目絡(luò)證；年齡50～75 歲；病人能夠理解并愿意按試驗方案接受治療、護理和復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有全身其他系統(tǒng)疾病，如血液循環(huán)系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常，存在急慢性感染、惡性腫瘤、急性糖尿病并發(fā)癥等嚴(yán)重疾病病人；合并結(jié)膜炎、角膜炎、青光眼、視網(wǎng)膜動/靜脈阻塞、視網(wǎng)膜前膜、視神經(jīng)疾?。ㄒ暽窠?jīng)炎、視神經(jīng)萎縮）、黃斑裂孔等對試驗結(jié)果有影響的眼病病人。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究中途更換護理方案病人；有嚴(yán)重不良反應(yīng)不宜繼續(xù)接受觀察的病人；主動要求中止試驗的病人。①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用中華中醫(yī)藥學(xué)會2011 年發(fā)布的《糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)防治指南》中的診斷要點診斷[5]，即有糖尿病病史、眼底檢查可見微動脈瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、靜脈串珠狀、黃斑水腫、新生血管、視網(wǎng)膜前出血及玻璃體積血等，眼底熒光血管造影幫助確診。②西醫(yī)分期標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)美國眼科協(xié)會（AAO）臨床指南（2016版）建議的分級標(biāo)準(zhǔn)分級[6]，分別為無明顯視網(wǎng)膜病變（NDR）；輕度非增殖期，即僅有微血管瘤；中度非增殖期，即不僅有微血管瘤，但程度輕于重度非增殖期；重度非增殖期，即有下列各項中的任意1 項，但無增殖性DR 表現(xiàn)，如每個象限均有嚴(yán)重的視網(wǎng)膜內(nèi)出血及微血管瘤、至少2 個象限中有明確的靜脈串珠樣改變、至少1 個象限中有中度視網(wǎng)膜微血管異常；增殖性DR，即新生血管形成和（或）玻璃體/視網(wǎng)膜積血。如病人雙眼病變程度不一樣，以較重一側(cè)進行統(tǒng)計。③中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》標(biāo)準(zhǔn)/T16751-1997 診斷為氣陰兩虛、瘀阻目絡(luò)證[7]。主癥為：視物模糊，目睛干澀。次癥為：神疲乏力，自汗，五心煩熱，腰膝酸軟，便秘；舌象為舌紅少津、舌暗淡或有瘀點；脈象為脈細(xì)數(shù)無力、脈弦細(xì)。按隨機數(shù)字表法將病人分為對照組和試驗組，每組43 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表 1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案 ①給予病人中藥湯劑密蒙花方加減口服[7]，每日2 次。②給予病人生脈注射液40 mL+0.9%氯化鈉注射液250 mL 靜脈輸注，每日1 次；銀杏葉提取物制劑70 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL 靜脈輸注，每日1 次。③注射用腺苷鈷胺1.5 mg+滅菌注射用水2 mL 肌內(nèi)注射，每日1 次。治療周期為21 d。

1.2.2 護理方案

1.2.2.1 對照組 予以常規(guī)護理，即病人入院后，協(xié)助辦理入院手續(xù)，告知疾病相關(guān)知識，協(xié)助完成檢查等；介紹醫(yī)療團隊及技術(shù)水平，亦可介紹康復(fù)病例，幫助病人樹立早日康復(fù)的信心；與病人及家屬保持良好溝通，予以幫助和關(guān)心；遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人合理用藥，囑病人不宜多服、漏服、少服藥物，并對病人不良反應(yīng)予以密切監(jiān)測。

1.2.2.2 試驗組 予以中醫(yī)整體護理。①穴位按摩：向病人介紹穴位按摩對血糖、DR 的改善作用，如足三里、三陰交等具有降糖作用，四白、絲竹空、睛明、攢竹等穴具有改善眼病的作用；給予病人指壓按摩，每日3次，每次10 min。②中藥熏眼護理：醫(yī)院自擬益氣養(yǎng)陰、活血明目方，包括密蒙花、野菊花各20 g，黃芪、決明子、青葙子、夏枯草、蒲公英各30 g，女貞子、桂枝各10 g，由中藥制劑室煎制成每付250 mL 的湯劑，每次取湯劑20～25 mL 置入熏眼機內(nèi)，合理控制霧量及溫度（38～40 ℃），距眼約20 cm 處熏眼，每日2 次，每次10～15 min。③耳穴埋豆：將白芥子或王不留行籽等置于耳穴（耳穴眼、目1、目2、神門、肝、脾、腎、皮質(zhì)下、耳背肝、耳背腎）壓痛處，對耳穴進行反復(fù)刺激，雙耳交替貼壓，每日1 次，7 次為1 個療程，共3 個療程。④情志護理：依據(jù)病人情志特點給予針對性疏導(dǎo)，憂思者行移情易性護理，性情急躁者遵循陰陽情志與五臟相互制約理論護理，易怒者告知寵辱不驚、遇事不驚。⑤飲食調(diào)護：根據(jù)病人證型進行飲食護理教育，如氣陰兩虛者囑清淡飲食，可食用百合、粳米、絲瓜、冬瓜等益氣養(yǎng)陰、滋陰降燥的食物；伴有痰瘀阻滯者可食用蘑菇、山楂、黑木耳、茄子等活血祛瘀的食物，并指導(dǎo)食用云南白藥、三七粉等；伴有糖尿病視網(wǎng)膜水腫、玻璃體混濁兼煩熱者可食用山藥、茯苓、扁豆等健脾除濕的食物或食用絲瓜、冬瓜、芹菜、海帶等清涼瀉火滋陰的食物。

1.3 評價指標(biāo) 對病人入組前及入組后21 d 心理狀態(tài)、入組后21 d 生活質(zhì)量及DR 改善情況進行評估。①生活質(zhì)量：采用簡明健康狀況調(diào)查表（SF-36）進行評價，根據(jù)本研究目的，選取生理職能、精力、社會功能、情感職能4 個維度作為評價指標(biāo)，分?jǐn)?shù)越高說明生活質(zhì)量越好。②心理狀態(tài)：采用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）進行評價。SAS 包括20 個項目，20 個項目得分相加得出粗分，再乘以1.25 取整數(shù)得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分總分為0～100 分，總分＜50 分為正常,50～60 分為輕度焦慮，61～70 分為中度焦慮，＞70 分為重度焦慮。SDS 包括20 個項目，20 個項目得分相加得出粗分，再乘以1.25 取整數(shù)得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分總分為0～100 分，總分＜53 分為正常，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，＞72 分為重度抑郁。③DR 改善情況：根據(jù)病人視力以及眼底造影結(jié)果判斷其DR 改善情況，眼底熒光血管造影檢查結(jié)果明顯改善，糖尿病眼病的臨床癥狀基本消失為顯效；眼底熒光血管造影檢查結(jié)果有所好轉(zhuǎn)，臨床癥狀有所緩解為有效；治療前后無變化甚至加重為無效。總有效率為顯效率和有效率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，定性資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生活質(zhì)量比較（見表2）

表2 兩組生活質(zhì)量比較（±s） 單位：分

表2 兩組生活質(zhì)量比較（±s） 單位：分

組別對照組試驗組t 值P例數(shù)43 43生理職能72.36±4.85 89.43±5.98-14.538＜0.001精力74.02±5.87 83.87±5.16-8.264＜0.001社會功能73.19±4.94 81.06±5.25-7.159＜0.001情感職能79.12±5.93 83.82±5.16-3.921＜0.001

2.2 兩組心理狀態(tài)比較（見表3）

表3 兩組心理狀態(tài)比較（±s） 單位：分

表3 兩組心理狀態(tài)比較（±s） 單位：分

與本組入組前比較，① P＜0.05。

組別對照組試驗組t 值P例數(shù)43 43 SAS 得 分SDS 得 分入組后21 d 38.98±2.01①33.35±2.08①12.764＜0.001入組前51.34±2.75 50.98±2.37 0.650 0.517入組后21 d 39.67±2.19①33.28±2.74①11.946＜0.001入組前50.23±2.34 51.24±2.77-1.826 0.071

2.3 兩組病人DR 改善情況比較（見表4）

表4 兩組病人DR 改善情況比較

3 討論

3.1 中醫(yī)整體護理能有效改善DR 病人生活質(zhì)量DR 是糖尿病引起的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。糖尿病是人體精、氣、血、津液代謝異常的病變。糖尿病多源于脾運不健或命門火衰，使氣化功能減弱。復(fù)因飲食不節(jié)，情志不遂，以致氣化乏力，不化不行，津血郁滯，內(nèi)生燥熱，久病入絡(luò)，出現(xiàn)DR 病變。輕度、中度非增殖期DR臨床表現(xiàn)為視力下降，眼底見微血管瘤等，伴見目睛干澀、神疲乏力、自汗、五心煩熱、腰膝酸軟等癥，中醫(yī)辨證為氣陰兩虛、瘀阻目絡(luò)證，治以益氣養(yǎng)陰，活血明目。臨床予以口服中藥湯劑密蒙花方加減[8]。在此基礎(chǔ)上，辨證施護，以補虛祛瘀為原則，予以中醫(yī)整體護理，包括穴位按摩、中藥熏眼護理、耳穴埋豆、情志護理和飲食調(diào)護。穴位按摩、耳穴埋豆選用具有降糖作用及改善眼部功能的穴位。中藥熏眼護理選用醫(yī)院自擬的益氣養(yǎng)陰、活血明目方。糖尿病病人飲食調(diào)護尤為重要，根據(jù)病人氣虛為本、瘀滯為標(biāo)的證候特點，再結(jié)合病人偏虛偏瘀兼雜等個體情況進行針對性的飲食指導(dǎo)。研究結(jié)果表明，實施中醫(yī)整體護理后，病人生理職能、精力、社會功能、情感職能評分高于對照組，說明在DR 病人中實施中醫(yī)整體護理能有效改善病人生活質(zhì)量。

3.2 中醫(yī)整體護理能在一定程度上改善DR 病人心理狀態(tài) 糖尿病會對病人生活質(zhì)量和心理狀態(tài)造成負(fù)面影響。病人視力受損后，生活質(zhì)量會進一步下降，心理負(fù)面沖擊加大[9]。與此同時，由視力問題引發(fā)的焦慮、抑郁等情緒亦將進一步影響病人生活質(zhì)量。因此，對DR 病人進行情志護理尤為重要。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“怒傷肝，喜傷心，悲傷肺，憂思傷脾，驚恐傷腎?！鼻橹静凰鞎M一步影響人體氣化功能，影響人體吸納水谷精氣，化生氣血津液奉養(yǎng)全身，從而加重DR 病情。根據(jù)病人情志特點，憂思者行移情易性護理，性情急躁者遵循陰陽情志與五臟相互制約理論護理，易怒者告知寵辱不驚、遇事不驚，結(jié)果表明，病人由輕度焦慮轉(zhuǎn)變?yōu)檎＃睦頎顟B(tài)得到一定程度改善。

3.3 中醫(yī)整體護理對防控DR 有積極意義 DR 的防治不僅需要早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療，還需要終身護理指導(dǎo)和服務(wù)。始終堅持以病人為中心的護理宗旨，為病人提供更全、更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，對提高DR 病人生存質(zhì)量、改善心理狀態(tài)、控制病情發(fā)展十分重要。常規(guī)護理方案難以兼顧病人生活方式調(diào)整以及心理問題調(diào)適。而基于癥候?qū)W特點的中醫(yī)整體護理方案能夠針對病人證型提供調(diào)護措施，并能促進病人長期自我管理，有利于控制DR 病情發(fā)展。中醫(yī)整體護理方案作為臨床治療的輔助和補充，與臨床治療有機組合，能為病人帶來更多收益。