蔣文婷，陳麗君

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 530021

據(jù)國際癌癥研究中心(IARC)2020 年報道，乳腺癌發(fā)病率（11.7%）取代肺癌（11.4%），首次成為全球第一大癌癥，其中，有68.5 萬人（15.5%）死于乳腺癌，是造成女性癌癥病人死亡的主要原因；同年，我國女性癌癥新發(fā)病例數(shù)中乳腺癌位列第一[1]。乳腺癌主要通過手術(shù)方式進(jìn)行治療，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（axillary lymph node dissection，ALND）作為重要的治療術(shù)式之一，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，尤以乳腺癌相關(guān)淋巴水腫(breast cancer-related lymphedema，BCRL)最 常 見[2]。BCRL主要是乳腺癌行ALND 或放療等相關(guān)治療過程中，淋巴管受損阻礙淋巴液回流，大量高蛋白液體積聚在軟組織而形成[3]。BCRL 發(fā)生率可高達(dá)65%，為進(jìn)行性、發(fā)展性的疾病，目前尚無有效的治療方法，一旦發(fā)生將難以治愈，對病人產(chǎn)生長期甚至終生影響[3-4]。臨床醫(yī)護(hù)工作者需早期識別BCRL 高風(fēng)險病人，在BCRL 發(fā)生前對BCRL 高危病人采取針對性的術(shù)后管理，充分做好預(yù)防措施。另外，BCRL 不僅會引起患肢功能異常，使病人產(chǎn)生患肢疼痛、麻木等異常感覺，還會使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性心理反應(yīng)，嚴(yán)重影響B(tài)CRL 病人生命質(zhì)量[5-6]。因此，需對BCRL 病人臨床特征等進(jìn)行有側(cè)重的關(guān)注，使病人在BCRL 發(fā)生時接受及時且有效的BCRL 管理。本研究通過分析BCRL 發(fā)生風(fēng)險、發(fā)病情況及兩者的關(guān)聯(lián)效應(yīng)，旨在為BCRL 病人的臨床防治、及時接受科學(xué)且有效的干預(yù)提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性隊列研究的方法，選取2019 年1 月—2020 年12 月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院因乳腺癌住院治療的1 441 例病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國抗癌協(xié)會制定的乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且為首診；②治療方式為單純手術(shù)或手術(shù)+放療或手術(shù)+化療或手術(shù)+放療+化療；③無其他惡性腫瘤或嚴(yán)重疾病；④年齡≥18 歲；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器（心、肝、腎、脾）異常；②臨床病例數(shù)據(jù)缺失；③失訪或已死亡。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 結(jié)合國內(nèi)外乳腺癌研究現(xiàn)狀，自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，主要包括兩部分：①人口學(xué)特征，如年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、性別、文化程度、民族、居住地、職業(yè)類別、婚姻狀況、醫(yī)療付費方式等；②臨床特征，如臨床分期、腫瘤部位、化療、放療、放療區(qū)域、腋窩淋巴結(jié)清掃級別、手術(shù)方式、手術(shù)切口類型、治療方式、腋窩淋巴結(jié)清掃類型、術(shù)后時長、術(shù)后發(fā)生感染等。

1.2.2 Additive 風(fēng)險評分系統(tǒng)[8-9]該系統(tǒng)共納入5 個指標(biāo)。①腫瘤部位：“外下象限”“內(nèi)下象限”“內(nèi)上象限”各 計1 分，“乳 暈 區(qū)”計3 分，“外 上 象 限”計4 分；②手術(shù)切口類型：“橫切口”計1 分，“斜切口”計2 分，“縱切口”計4 分；③腋窩淋巴結(jié)清掃級別：“0 級”計0 分，“Ⅰ級”計1 分，“Ⅱ級”計2 分，“Ⅲ級”計4 分；④放療：“沒有”計1 分，“乳房或胸壁”計3 分，“淋巴結(jié)區(qū)”計5分；⑤預(yù)防行為：重視患肢或胸部水腫，“是”計1 分，“否”計3 分；避免患肢劇烈運動，“是”計1 分，“否”計3分；避免患肢損傷，“是”計1 分，“否”計3 分。該評分系統(tǒng)總分為6～26 分，得分≥13 分即為BCRL 高風(fēng)險病人，＜13 分即為BCRL 低風(fēng)險病人。Additive 風(fēng)險評分系統(tǒng)的受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.834，提示其預(yù)測準(zhǔn)確度較好，可用于篩查乳腺癌術(shù)后BCRL 高危病人。

1.2.3 Norman 電 話 問 卷 由Norman 等[10]于2001 年設(shè)計，用以判斷BCRL 發(fā)生與否和嚴(yán)重程度，主要通過詢問乳腺癌病人（包括親屬）近3 個月內(nèi)是否發(fā)現(xiàn)雙側(cè)手掌、前臂、上臂有腫脹或大小不一，回答“否”計0 分，回答“是”計1 分，并繼續(xù)詢問病人發(fā)現(xiàn)手掌、前臂、上臂腫脹或大小不一的程度，“非常輕微，病人是唯一會注意到該癥狀的人”計1 分，“中等嚴(yán)重，該癥狀對熟悉病人的人很明顯，但對陌生人不明顯”計2 分；“非常嚴(yán)重，陌生人在日常生活中也能注意到病人有該癥狀”計3 分。最終，根據(jù)病人對每個問題的答案分別計分后計算總分和分級，1～3 分為輕度BCRL，4～6 分為中度BCRL，7～9 分為重度BCRL。該問卷被證實信效度良好，可用于BCRL 篩查[11]。

1.3 資料收集方法

1.3.1 電子病歷查詢 基于用友病案檢索系統(tǒng)，搜集廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2019 年1 月—2020 年12月因乳腺癌住院治療病人的電子病歷數(shù)據(jù)，通過病案ID 號查詢、瀏覽并記錄病人臨床病歷信息。

1.3.2 電話隨訪 由研究者向病人解釋本研究的目的及意義，獲取病人知情同意后開始調(diào)查，通過電話隨訪的方式，依據(jù)問卷條目和研究相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行詢問，再由病人選擇答案，研究者及時記錄，電話隨訪結(jié)束后，由研究者進(jìn)行整理并檢查問卷或研究相關(guān)內(nèi)容是否存在填錯或遺漏等問題，若發(fā)現(xiàn)類似問題及時通過電話隨訪病人進(jìn)行修改或補充。由于聯(lián)系方式和信息錯誤或其他原因?qū)е聼o法與病人取得聯(lián)系而造成失訪的病人及電話隨訪時家屬拒絕告知病人有關(guān)情況或已死亡病人的信息予以剔除。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2019 軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對定性資料采用頻數(shù)和百分比（%）進(jìn)行統(tǒng)計描述，組間比較采用χ2檢驗、Fisher 精確概率檢驗或秩和檢驗，均設(shè)定檢驗水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BCRL 高風(fēng)險病人和BCRL 低風(fēng)險病人的一般資料比較 1 441 例乳腺癌術(shù)后病人中，BCRL 高風(fēng)險病 人751 例（52.12%），BCRL 低 風(fēng) 險 病 人690 例（47.88%）。BCRL 高風(fēng)險病人和BCRL 低風(fēng)險病人的一般資料比較結(jié)果見表1。

表1 BCRL 高風(fēng)險病人和BCRL 低風(fēng)險病人的一般資料比較 單位：例（%）

（續(xù)表）

2.2 BCRL 高風(fēng)險病人和BCRL 低風(fēng)險病人的BCRL 發(fā)生情況比較 751 例BCRL 高風(fēng)險病人中，283 例（37.68%）患BCRL，468 例（62.32%）未 患BCRL ；690 例BCRL 低風(fēng)險病人中，85 例（12.32%）患BCRL ，605 例（87.68%）未患BCRL。BCRL 高風(fēng)險病人和BCRL 低風(fēng)險病人的BCRL 發(fā)生情況比較結(jié)果見表2。

表2 BCRL 高風(fēng)險病人和BCRL 低風(fēng)險病人的BCRL 發(fā)生情況比較 單位：例（%）

2.3 患BCRL 的高風(fēng)險病人和低風(fēng)險病人一般資料 比較（見表3）

表3 患BCRL 的高風(fēng)險病人和低風(fēng)險病人一般資料比較 單位：例（%）

2.4 BCRL 風(fēng)險暴露和BCRL 發(fā)病情況的關(guān)聯(lián)效應(yīng) 研究結(jié)果顯示，BCRL 高風(fēng)險暴露因素與BCRL發(fā)病情況為強關(guān)聯(lián)，BCRL 低風(fēng)險暴露因素與BCRL發(fā)病情況為弱關(guān)聯(lián)，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 BCRL 風(fēng)險暴露和BCRL發(fā)病情況的關(guān)聯(lián)效應(yīng) 單位：例

3 討論

3.1 BCRL 高風(fēng)險病人和BCRL 低風(fēng)險病人的人口學(xué)特征和臨床特征分布情況分析 本研究結(jié)果顯示，BCRL 高風(fēng)險病人751 例（52.12%），BCRL 低風(fēng)險病人690 例（47.88%）。BCRL 高風(fēng)險病人年齡≥60 歲、BMI≥25 kg/m2、居住地為城市、行化療或放療、術(shù)后發(fā)生感染的比例均高于BCRL 低風(fēng)險病人，且BCRL高風(fēng)險病人和BCRL 低風(fēng)險病人婚姻狀況、醫(yī)療付費方式、臨床分期、腫瘤部位、放療區(qū)域、腋窩淋巴結(jié)清掃級別、手術(shù)方式、手術(shù)切口類型、治療方式、腋窩淋巴結(jié)清掃類型、術(shù)后時長比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。≥60 歲的乳腺癌病人身體狀況較差，抵抗力等各方面能力相對低下；超重或肥胖導(dǎo)致身體狀況差甚至可能引發(fā)其他疾??；城市生活節(jié)奏較快、工作壓力較大和社會競爭容易導(dǎo)致精神緊張；不同的婚姻狀態(tài)會影響生活狀態(tài)，不良的婚姻狀態(tài)可能給病人造成一定的壓力，導(dǎo)致BCRL 發(fā)生的風(fēng)險增加。另外，乳腺癌的分期較晚使組織侵犯范圍更廣，行放療、化療、ALND及術(shù)后發(fā)生感染等因素易使局部組織淋巴管受損致淋巴液回流受阻，也會導(dǎo)致BCRL 發(fā)生風(fēng)險增大。乳腺癌病人中，BCRL 高風(fēng)險病人較多且可表現(xiàn)出較明顯的BCRL 臨床疾病特征，醫(yī)務(wù)工作者需警惕該類病人，在BCRL 發(fā)生前對BCRL 高危病人采取針對性措施，盡早指導(dǎo)病人進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，從而改善乳腺癌幸存者預(yù)后和生存質(zhì)量。

3.2 BCRL 高風(fēng)險病人和BCRL 低風(fēng)險病人的BCRL 發(fā)生情況分析 已有研究顯示，乳腺癌病人的BCRL 發(fā)病率約為20%[12]。本研究結(jié)果顯示，BCRL高風(fēng)險病人的BCRL 發(fā)生率為37.68%，BCRL 低風(fēng)險病人的BCRL 發(fā)生率為12.32%，BCRL 高風(fēng)險病人的BCRL 發(fā)生率高于已有研究結(jié)果，一定程度上反映了BCRL 高風(fēng)險病人確實具有較高的BCRL 發(fā)生率。臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)制定有效且合理的篩查方案，通過早期篩查發(fā)現(xiàn)BCRL 高危病人，并進(jìn)行重點關(guān)注，進(jìn)而在不影響病人治療效果的前提下盡可能避免一些可控的危險因素，早期采取措施進(jìn)行干預(yù)，使病人BCRL 發(fā)生風(fēng)險由高風(fēng)險狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈惋L(fēng)險狀態(tài)。

3.3 患BCRL 的高風(fēng)險病人和低風(fēng)險病人的基本情況分析 本研究顯示，751 例BCRL 高風(fēng)險病人中，283 例（37.68%）患BCRL，690 例BCRL 低風(fēng)險病人中，85 例（12.32%）患BCRL，高風(fēng)險病人BCRL 患病率高于低風(fēng)險病人。患BCRL 的高風(fēng)險病人和低風(fēng)險病人疾病嚴(yán)重程度均以輕度為主，與Norman 等[10]對乳腺癌病人的研究結(jié)果相似。原因可能是，大多數(shù)乳腺癌病人保健意識較好，加之醫(yī)保制度完善，病人對BCRL 癥狀的自我感知程度較高，發(fā)生BCRL 相關(guān)癥狀后能夠及時就診和治療，以獲得BCRL 早期控制和管理的最佳干預(yù)時間，從而有效阻止BCRL 的進(jìn)一步發(fā)展。患BCRL 的高風(fēng)險病人重度水腫比例高于低風(fēng)險病人，即BCRL 高風(fēng)險病人患重度水腫居多，原因可能是BCRL 高風(fēng)險病人病情較重，治療方式較復(fù)雜，更有可能發(fā)展為重度水腫病人。已有研究證實，BCRL在術(shù)后1 個月即可發(fā)生，2 年內(nèi)發(fā)病率逐漸升高，尤其是第1 年增長速度較快，75%發(fā)生在術(shù)后1 年內(nèi)，80%發(fā)生在術(shù)后2 年內(nèi)，90%發(fā)生在術(shù)后3 年內(nèi)[10,13-14]。本研究結(jié)果顯示，患BCRL 的高風(fēng)險病人和低風(fēng)險病人術(shù)后1 個月均有BCRL 發(fā)生；且患BCRL 的高風(fēng)險病人術(shù)后1 年內(nèi)BCRL 發(fā)生率高于較低風(fēng)險病人，其可能與BCRL 高風(fēng)險病人行腋窩淋巴結(jié)清掃范圍大、級別高或放療區(qū)域廣等因素有關(guān)，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡早采取干預(yù)措施進(jìn)行預(yù)防和控制。另外，國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，約82%的乳腺癌幸存者在確診為BCRL 后接受≥5 次的BCRL 相關(guān)治療[15]。本研究結(jié)果表明，患BCRL的高風(fēng)險病人接受治療次數(shù)≥10 次者較多，低風(fēng)險病人接受治療次數(shù)≤5 次者較多，原因可能是高風(fēng)險病人具有的危險因素較多、BCRL 臨床癥狀較明顯。本研究還發(fā)現(xiàn)，患BCRL 的高風(fēng)險病人和低風(fēng)險病人實施的自我照護(hù)措施中均以佩戴袖套最多，其次為皮膚護(hù)理、功能鍛煉，自我手法淋巴液引流最少，與Lifford等[16]的 研 究 結(jié) 果 有 相 似 之 處，Lifford 等[16]對128 例BCRL 病人進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，有72.5%的病人皮膚護(hù)理依從性≥75%，42.0%的病人自我手法淋巴液引流依從性＜25%。其原因可能是相對于其他自我照護(hù)措施，佩戴袖套和皮膚護(hù)理所需時間、流程及工具更簡便且不易受客觀條件影響，而功能鍛煉和自我手法淋巴液引流的實施要求較高、費時費力，且大多數(shù)病人因患肢腫脹，活動范圍受限，導(dǎo)致功能鍛煉和自我手法淋巴液引流依從性也較差。此外，患BCRL 的高風(fēng)險病人和低風(fēng)險病人在自我照護(hù)方面均以不需要借助別人幫助為主，與Ridner 等[15]對51 例BCRL 病人的調(diào)查結(jié)果相似，其發(fā)現(xiàn)65% 的病人可以單獨進(jìn)行自我照護(hù)，35%的病人需要借助別人幫助。一項對74 例BCRL病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅45%的BCRL 病人按照淋巴水腫治療師處方堅持長期居家自我照護(hù)，50%的BCRL 病人不堅持規(guī)定的自我照護(hù)措施[17-18]。本研究結(jié)果顯示，患BCRL 的高風(fēng)險病人（62.19%）和低風(fēng)險BCRL病人（74.12%）均以不堅持自我照護(hù)為主。已有研究顯示，BCRL 病人每天花費在自我照護(hù)相關(guān)活動方面的時間較少，約33%花費≤15 min，31%花費＞15～30 min，26% 花 費＞30～60 min，僅 有10% 花 費＞60 min[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，患BCRL 的高風(fēng)險病人和低風(fēng)險病人花費在自我照護(hù)方面的時間分別集中在15～30 min（35.69%）和＜15 min（56.47%），整體水平不高，且患BCRL 的高風(fēng)險病人花費在自我照護(hù)方面的時間略多于低風(fēng)險病人，原因可能是BCRL 的發(fā)生可引起病人肢體腫脹和不適，影響患側(cè)感覺功能以及運動功能，使病人活動范圍受限；淋巴液持續(xù)大量積累，產(chǎn)生壓迫癥狀會對神經(jīng)產(chǎn)生影響，引起患肢疼痛、緊繃感和恐懼等不適癥狀，影響病人正常軀體健康和心理健康，危害病人生存質(zhì)量[19-20]。患BCRL 的高風(fēng)險病人病情相對嚴(yán)重，為改善自身身心狀況，病人會花費相對多的時間在自我照護(hù)方面。臨床醫(yī)護(hù)工作者需進(jìn)一步加強對BCRL 病人各臨床分布特征等的關(guān)注，使病人在BCRL 發(fā)生時能夠得到及時、科學(xué)且有效的BCRL 管理和干預(yù)，以期預(yù)防BCRL 進(jìn)展，維持BCRL 治療效果。

3.4 BCRL 風(fēng)險暴露和BCRL 發(fā)病情況的關(guān)聯(lián)效應(yīng) 本研究結(jié)果顯示，BCRL 高風(fēng)險暴露因素與BCRL 發(fā)病情況為強關(guān)聯(lián)，BCRL 低風(fēng)險暴露因素與BCRL 發(fā)病情況為弱關(guān)聯(lián)。原因可能為：與BCRL 低風(fēng)險病人相比，BCRL 高風(fēng)險病人具有更多可導(dǎo)致BCRL 發(fā)生的危險因素，因而更易引起B(yǎng)CRL 發(fā)生。但也應(yīng)注意，并非BCRL 高風(fēng)險病人一定會發(fā)生BCRL，BCRL 低風(fēng)險病人也有發(fā)生BCRL 的可能。醫(yī)務(wù)人員在臨床實際工作中應(yīng)區(qū)分BCRL 高風(fēng)險病人和BCRL 低風(fēng)險病人，警惕BCRL 高風(fēng)險病人，并對BCRL 低風(fēng)險病人也給予一定關(guān)注，及早對病人進(jìn)行管理和干預(yù)，繼而降低BCRL 發(fā)生風(fēng)險。

4 小結(jié)

乳腺癌病人中，BCRL 高風(fēng)險病人較多且與BCRL 發(fā)生的關(guān)聯(lián)強度較大，醫(yī)務(wù)人員對于BCRL 高風(fēng)險病人應(yīng)加強早期篩查和臨床防治，需關(guān)注高風(fēng)險BCRL 病人的臨床疾病特征和發(fā)病情況，使病人得到及時且有效的BCRL 控制和管理，進(jìn)而改善病人疾病預(yù)后，延長生存時間，提高病人生命質(zhì)量。